吳迅 辛興 李鳳衛(wèi) 劉思杰 邊建偉 陳應(yīng)泰

肺葉切除術(shù)是胸外科治療肺部疾病最常用的術(shù)式，電視胸腔鏡手術(shù)于上世紀(jì)90年代開始廣泛用于臨床[1]，微創(chuàng)效果顯著。胸腔鏡肺葉切除術(shù)于2006年開始在國內(nèi)推廣應(yīng)用，傳統(tǒng)的胸腔鏡肺葉切除術(shù)通常需要2～3個(gè)操作孔和1個(gè)觀察孔[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)與設(shè)備、器械的不斷發(fā)展，單操作孔肺葉切除術(shù)開始在臨床上得到應(yīng)用，我科近年來也已常規(guī)開展單操作孔肺葉切除手術(shù)。為對比分析單操作孔法與傳統(tǒng)三孔法在肺葉切除術(shù)中的效果，本研究選取2016年1月～2018年1月于我院接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)的患者90例，根據(jù)操作方式的不同分為兩組，分別接受單操作孔法和傳統(tǒng)三孔法肺葉切除手術(shù)，采集兩組患者的臨床數(shù)據(jù)并進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2018年1月于我院接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)的患者90例，根據(jù)操作方式的不同分為兩組，其中單孔組45例，男25例，女 20 例，年齡 31～76 歲，平均（50.8±2.1）歲，接受單操作孔肺葉切除手術(shù)；多孔組45例，男24例，女21例，年齡 30～78歲，平均（51.1±2.0）歲，接受傳統(tǒng)三孔法手術(shù)?；颊呒膊☆愋桶ǚ切〖?xì)胞肺癌、支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核、肺曲霉病、肺隔離癥，所有患者均需行肺葉切除。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 所有患者的手術(shù)均由同一組手術(shù)人員完成，采取雙腔氣管插管靜脈全麻，健側(cè)單肺通氣?；颊呷〗?cè)臥位，單孔法時(shí)，于患者腋中線第7肋間做觀察孔，操作孔上葉切除為腋前線第4肋間，中葉切除為腋前線第3肋間，下葉切除為腋前線第5肋間，操作孔長度為3～4cm。術(shù)中術(shù)者所用器械從操作孔進(jìn)入胸腔，采用王氏手法[3]完成手術(shù)操作，助手所用器械從同一操作孔進(jìn)入患者胸腔，予以協(xié)助。所有患者均為解剖性肺葉切除，對患者上、中肺葉的切除采取單向切除方式，按照靜脈、動脈、支氣管以及肺裂的順序?qū)颊叩姆稳~進(jìn)行離斷，對患者下肺葉的切除按照肺裂、動脈、靜脈以及支氣管的順序進(jìn)行離斷?；颊叩姆稳~動脈、肺葉靜脈、支氣管以及肺裂等均使用內(nèi)鏡切割縫合器進(jìn)行切斷，小型血管結(jié)扎后使用超聲刀切斷，肺葉切除完成之后，裝入取物袋中從操作孔取出。肺葉切除過程中及肺葉切除后，對于非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行肺門及縱膈淋巴結(jié)系統(tǒng)性清掃。傳統(tǒng)三孔法手術(shù)時(shí)，除了前方操作孔外，于患者肩胛下角線第7肋間做1.5cm的副操作孔，術(shù)中助手所用器械均通過副操作孔進(jìn)入胸腔以協(xié)助術(shù)者完成手術(shù)，手術(shù)操作方式與單孔組操作方式基本一致。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者在手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃組數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。單孔組患者術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)以及術(shù)后疼痛程度則顯著優(yōu)于多孔組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2、3。

表2 兩組患者手術(shù)效果對比

表3 兩組患者術(shù)后疼痛程度對比（NRS評分）

3 討論

電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)是胸外科臨床最為常見的術(shù)式，亦是肺癌根治術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，療效毋庸置疑，胸腔鏡肺葉切除的安全性、可行性也得到一致認(rèn)可，胸腔鏡手術(shù)已經(jīng)全面應(yīng)用于胸外科的各個(gè)方面[3]。與傳統(tǒng)的肺葉切除手術(shù)相比，由于胸腔鏡的放大作用，胸腔鏡手術(shù)更加精確，誤傷概率低；不斷發(fā)展的胸腔鏡手術(shù)器械，如內(nèi)鏡用切割縫合器、超聲刀，使胸腔鏡手術(shù)更加安全快捷[4]；胸腔鏡手術(shù)還具有出血少、疼痛輕、創(chuàng)傷小、對肺功能影響更小、術(shù)后恢復(fù)快、傷口美觀等優(yōu)點(diǎn)；胸腔鏡手術(shù)能保持胸壁的完整性，對心肺功能影響小，不能耐受常規(guī)開胸手術(shù)患者也可以選擇這一手術(shù)方式，具有顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢[5]。隨著臨床上對于微創(chuàng)和美觀的進(jìn)一步追求，以及醫(yī)療技術(shù)、微創(chuàng)器械和設(shè)備的不斷發(fā)展及經(jīng)驗(yàn)積累，以往需要2～4個(gè)手術(shù)操作孔的傳統(tǒng)多孔胸腔鏡手術(shù)逐漸發(fā)展為單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)，但操作難度更高[6]，我院也逐步由傳統(tǒng)三孔胸腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)閱尾僮骺仔厍荤R手術(shù)。

我院在進(jìn)行傳統(tǒng)三孔胸腔鏡手術(shù)時(shí)采用三個(gè)切口，包括觀察孔、主操作孔、副操作孔。副操作孔切口位于肩胛下線之間第7肋間，長約1.5cm，由此切口進(jìn)入胸腔需要經(jīng)過背闊肌、前鋸肌等結(jié)構(gòu)，這些結(jié)構(gòu)血供豐富，損傷后出血較多，增加術(shù)中出血量，使用電凝鉤止血效果欠佳，有時(shí)甚至需要縫扎止血，而且止血時(shí)間較長，經(jīng)常增加不必要手術(shù)時(shí)間。另外后胸壁肋間隙較窄，使助手通過副操作孔進(jìn)行肺葉牽拉時(shí)存在很大限制，為達(dá)到良好的牽引肺葉效果很有可能損傷肋間血管及神經(jīng)。這些都會給患者術(shù)后康復(fù)帶來一定的不良影響，并且后胸壁的手術(shù)切口會給患者帶來較強(qiáng)的疼痛感，影響患者術(shù)后咳嗽排痰，不利于患者術(shù)后的快速康復(fù)[7]。

我院在進(jìn)行單操作孔胸腔鏡手術(shù)時(shí)采用兩個(gè)切口，包括觀察孔、操作孔，操作孔切口位于腋前線，長3～4cm，此處肌肉結(jié)構(gòu)少，主要為肋間肌，去除了患者后胸壁的手術(shù)操作切口，基本不影響背闊肌及前鋸肌等結(jié)構(gòu)，能夠有效減少術(shù)中出血量[8]，同時(shí)術(shù)后疼痛程度也顯著減輕，促使患者早期下地活動、咳嗽排痰，住院時(shí)間明顯縮短，患者在術(shù)后很快能夠恢復(fù)出院，節(jié)省住院費(fèi)用[9]。但前胸壁操作孔切口小且固定，造成進(jìn)入胸腔的手術(shù)器械活動空間及角度受限[10]，同時(shí)不僅術(shù)者手術(shù)器械通過此切口進(jìn)入胸腔，助手牽引器械也由此口進(jìn)入胸腔，器械之間很容易碰撞，操作困難，不利于頻繁翻動肺葉，因此我們選擇單向式方法進(jìn)行手術(shù)，減少翻動肺葉次數(shù)，采用王氏手法，按照先易后難、由表及里、尋找界限、逐層分離的原則進(jìn)行手術(shù)。由于空間及角度的限制，血管、支氣管處理更加仔細(xì)，游離血管、支氣管比傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)更加充分。在游離完成后使用“蛇頭鉗”試通行，對于角度不佳的血管采用置喙釘匣進(jìn)行切斷，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)安全性。此外，單操作孔胸腔鏡肺葉切除雖然主要由術(shù)者操作，但扶鏡手、助手牽拉暴露手術(shù)野也很重要，組建一個(gè)默契的團(tuán)隊(duì)，是完成單操作孔手術(shù)的必備條件。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者在手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃組數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而單孔組患者在術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)以及術(shù)后疼痛程度等方面均顯著優(yōu)于多孔組，說明單操作孔法胸腔鏡肺葉切除術(shù)雖然對于術(shù)者手術(shù)技術(shù)要求較傳統(tǒng)三孔法更高，術(shù)者需要具備十分豐富的開胸手術(shù)及胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)[11]，但是單操作孔法仍然是一種安全、可靠的手術(shù)方式[12]；且單操作孔法較傳統(tǒng)多孔法肺葉切除術(shù)具有更為顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢，能夠減輕患者術(shù)后疼痛程度，減少患者術(shù)中出血量和術(shù)后住院天數(shù)，促進(jìn)患者的快速康復(fù)[13，14]，亦符合國家醫(yī)保政策的要求和趨勢，是一種較為理想的電視胸腔鏡肺葉切除方式，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。