鄭欣 陳麗云 鄭承鐸 陳琦輝 陳嬌鳳 張民 張清 吳敏杰 陳妍杰

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS）是指患者在睡眠過程中因上氣道完全或不完全阻塞所引起的呼吸暫停和低通氣的慢性睡眠呼吸疾病[1]，臨床表現(xiàn)為睡時(shí)打鼾、呼吸暫停、伴或不伴自覺憋醒、口干、日間犯困或嗜睡、乏力、記憶力減退等一系列癥候群，嚴(yán)重者會(huì)在睡眠過程中猝死，是一種常見且需引起高度重視的疾病。OSAHS嚴(yán)重影響患者睡眠質(zhì)量，其造成的呼吸暫停和低通氣導(dǎo)致患者體內(nèi)二氧化碳潴留，可引起交感神經(jīng)興奮、炎癥反應(yīng)增加等，進(jìn)而引起高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等一種或多種疾病[1]。當(dāng)前在該疾病治療上，西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)均有優(yōu)勢(shì)，西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以物理、手術(shù)治療為主，如口腔矯形器、無創(chuàng)正壓通氣（CPAP）等[2]，而祖國醫(yī)學(xué)則有中藥配合中醫(yī)外治法治療[3，4]，我科對(duì)2016年3月～2018年7月收治的60例OSAHS患者進(jìn)行中藥結(jié)合針刺治療，并與單純中藥治療和單純針刺治療進(jìn)行比較，觀察治療前后睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea-hypopnea index，AHI）、鼾聲指數(shù)、最低血氧飽和度、睡眠分期數(shù)據(jù)及Epworth嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）等指標(biāo)的變化，以期為臨床開展OSAHS的中醫(yī)治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為來自我院呼吸科及針灸科門診和住院患者60例，均符合納入標(biāo)準(zhǔn)并自愿參與研究。男46例，女14例，男女比例為3.29∶1。年齡 19～87 歲，平均（56.54±14.98）歲；體重 48～102kg；平均體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）為（25.61±3.98）kg/m2；按照就診先后順序隨機(jī)將患者分為三組，各20例。在干預(yù)過程中單純中藥組脫落1例，單純針刺組脫落1例，針?biāo)幗Y(jié)合組脫落2例。三組患者在年齡、性別、體重、BMI、有無吸煙史方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），組間均衡可比。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①參照2013年美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)制定的有關(guān)OSA治療臨床指南篩查OSAHS患者；②首次進(jìn)行OSA相關(guān)性臨床治療者；③生活、活動(dòng)自理者；④中醫(yī)辨證主證符合脾虛痰濕證者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有上氣道解剖異常包括鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉及鼻部腫瘤、Ⅱ度以上扁桃體肥大、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔黏膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮及小頜畸形者；②有長期大量飲酒、服用安眠藥、肌肉松弛類藥物者；③有甲減、心衰、腦卒中后遺癥、神經(jīng)肌肉疾病者；④孕婦及哺乳期女性；⑤有急性感染性疾病者；⑥有呼吸道手術(shù)史者。

1.4 治療方法

1.4.1 單純中藥組 應(yīng)用顆粒劑型參苓白術(shù)散加減（黨參 15g、茯苓 15g、白術(shù) 15g、山藥 15g、白扁豆12g、砂仁 6g、薏苡仁 9g、桔梗 6g、甘草 6g、大棗 10g、石菖蒲6g）治療4周；見有化熱兼證，加澤瀉10g、車前草15g；見有血瘀兼證，加川芎9g、郁金10g。中藥每日1劑，分兩次以溫水150ml沖服。

1.4.2 單純針刺組 主穴：廉泉、旁廉泉（廉泉穴左右旁開1寸處，左右各一）、四神聰、豐隆、陰陵泉；見有化熱兼證者，加曲池、內(nèi)庭；見有血瘀兼證者，加血海、膈俞等。患者取仰臥位，用75%酒精棉球常規(guī)消毒皮膚，廉泉和旁廉泉向舌后根方向刺入25～40mm，刺激強(qiáng)度以舌根部產(chǎn)生麻脹感為度，四神聰針尖指向百會(huì)平刺13～20mm，余穴常規(guī)針刺，局部酸脹為度，施捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，留針30min，每10min行針1次，每周治療5次，10次為1療程，治療2個(gè)療程。

1.4.3 針?biāo)幗Y(jié)合組 取穴及中藥方劑同單純針刺組和單純中藥組方案，未進(jìn)行針刺期間以中藥治療為主。

1.5 觀察指標(biāo) 采用澳大利亞Somet PSG多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀記錄治療前后AHI、鼾聲指數(shù)、最低血氧飽和度、睡眠分期數(shù)據(jù)及ESS等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后AHI比較 三組患者在治療前，AHI結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；治療后三組AHI呈降低趨勢(shì)，單純中藥組與針?biāo)幗Y(jié)合組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），單純針刺組與針?biāo)幗Y(jié)合組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組患者治療前后AHI比較

2.2 治療前后鼾聲指數(shù)比較 三組患者在治療前，鼾聲指數(shù)結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；治療后，三組患者鼾聲指數(shù)呈降低趨勢(shì)，單純中藥組與針?biāo)幗Y(jié)合組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），單純針刺組與針?biāo)幗Y(jié)合組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組患者治療前后鼾聲指數(shù)比較

2.3 治療前后最低血氧飽和度比較 三組患者在治療前，最低血氧飽和度結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；治療后，三組最低血氧飽和度呈升高趨勢(shì)，單純中藥組與針?biāo)幗Y(jié)合組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），單純針刺組與針?biāo)幗Y(jié)合組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組患者治療前后最低血氧飽和度比較（%）

2.4 治療前后睡眠分期比較 三組患者在治療前，睡眠分期stage1%+stage2%（淺睡眠）、stage3%+stage4%（深睡眠）和REM%（快速動(dòng)眼期）比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，三組stage1%+stage2%呈下降趨勢(shì)，單純中藥組與針?biāo)幗Y(jié)合組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），單純針刺組與針?biāo)幗Y(jié)合組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組stage3%+stage4%呈上升趨勢(shì)，單純中藥組與針?biāo)幗Y(jié)合組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），單純針刺組與針?biāo)幗Y(jié)合組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組REM%呈上升趨勢(shì)，單純中藥組與針?biāo)幗Y(jié)合組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），單純針刺組與針?biāo)幗Y(jié)合組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 三組患者治療前后睡眠分期比較

2.5 治療前后ESS評(píng)分比較 三組患者在治療前，ESS評(píng)分結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；治療后，三組ESS評(píng)分均呈降低趨勢(shì)，單純中藥組與針?biāo)幗Y(jié)合組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），單純針刺組與針?biāo)幗Y(jié)合組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 三組患者治療前后ESS評(píng)分比較

3 討論

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征在我國古代醫(yī)學(xué)中稱之為“鼾眠候”，俗稱“鼾癥”，首次由《諸病源候論》明確其為一獨(dú)立的病證，闡述鼾癥因“氣血失調(diào)”、“氣有不和”導(dǎo)致的肥胖所致[5]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為OSAHS作為一種常見的疾病，其發(fā)病原因較多，包括肥胖、上氣道解剖異常、合并慢性基礎(chǔ)病、家族史、性別和吸煙飲酒史等，除了不可避免的因素外，大多與現(xiàn)代人缺乏鍛煉、不良的生活飲食習(xí)慣等相關(guān)，嚴(yán)重影響患者的健康及生活[6～8]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究提出，OSAHS的發(fā)病機(jī)理主要包括上氣道解剖異常和咽部肌群功能失調(diào)兩方面，OSAHS患者大多肥胖，脂肪沉積在咽部周圍，肥厚的軟組織導(dǎo)致上氣道變小變窄；另一方面OSAHS患者維持肌肉興奮的能力減弱，其咽部擴(kuò)張肌群的活動(dòng)力下降，難以產(chǎn)生足夠的力量來支撐和抵抗呼吸道負(fù)壓，上氣道松弛塌陷，最終氣道狹窄，嚴(yán)重者閉塞，引發(fā)呼吸暫停[9]。

鑒于我院位于我國南方沿海城市，在臨床中所接觸的患者多為脾虛濕阻型，認(rèn)為該地鼾癥患者多因過食肥甘厚味，損傷脾胃，脾胃虛弱，運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)生，氣機(jī)不暢，痰濕之氣出入不利，痰氣相搏發(fā)為鼾音。作者根據(jù)這一病機(jī)特點(diǎn)，加之目前的研究和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，采用中藥結(jié)合針刺的療法，辨病與辨證相結(jié)合，謹(jǐn)守病機(jī)，兼顧兼證，中藥以參苓白術(shù)散加減為主方，方中黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾滲濕；配伍山藥助黨參以健脾益氣；白扁豆、薏苡仁助白術(shù)、茯苓以健脾滲濕；砂仁醒脾和胃，行氣化滯；桔梗宣肺利氣，以通調(diào)水道，又載藥上行，以益肺氣；石菖蒲化濕行氣，甘草健脾和中，調(diào)和諸藥，大棗入脾胃二經(jīng)，補(bǔ)中益氣；以上諸藥合用，補(bǔ)其中氣，滲其濕濁，行其氣滯，恢復(fù)脾胃受納與健運(yùn)之職，則諸癥自除。若見有化熱兼證，加澤瀉、車前草利水滲濕泄熱；若見有血瘀兼證，加川芎、郁金活血行氣化瘀。

針刺以局部廉泉、旁廉泉為主穴，廉泉為任脈與陰維脈交會(huì)之處，加之旁廉泉二穴，稱之為“喉三針”，三針齊刺，通利咽喉、疏通舌本；脾經(jīng)合穴陰陵泉、胃經(jīng)絡(luò)穴豐隆化痰除濕，奇穴四神聰醒腦開竅、安神定志；若夾熱，加曲池、內(nèi)庭瀉陽明火熱，若夾瘀，加膈腧、血?；钛?。研究表明[10，11]，針刺局部穴，可調(diào)整咽部周圍的擴(kuò)張肌，恢復(fù)舌后氣道功能，加之根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”，所選經(jīng)筋循行于咽喉，針刺亦可調(diào)和局部氣血。

本研究結(jié)果顯示，三組OSAHS患者經(jīng)兩個(gè)療程治療后，明顯降低了AHI和鼾聲指數(shù)，提高了最低血氧飽和度，改善低通氣和低氧狀況，增加深睡眠比例，ESS評(píng)分均有不同程度降低，但針?biāo)幗Y(jié)合組更優(yōu)于單純中藥組和單純針刺組，該治療方法療效更加鞏固和肯定，更利于緩解臨床嗜睡、困乏等癥狀，值得進(jìn)一步推廣。