劉莉 劉宏超

頜面部創(chuàng)傷是指因各種外傷導致的一系列頜面部骨折及軟組織損傷。頜面部神經(jīng)、血管、皮膚等的損傷，不僅嚴重危害患者咀嚼、吞咽、語言等多項功能，也會影響患者容貌、增加感染幾率，甚至引起深部組織壞死、頜骨固定不良等嚴重后果[1-2]。因而，選取合適的皮瓣對缺損的頜面部進行修復重建是恢復頜面部解剖形態(tài)及功能的重要手段。但皮瓣游離和轉移在頜面部創(chuàng)傷修復手術中尚無統(tǒng)一標準，且皮瓣游離區(qū)域選擇不當，將造成新的功能缺失及外觀形態(tài)問題[3]。頸闊肌作為頜面部的鄰近表情肌之一，薄而寬闊、再生能力強，在頜面部皮瓣修復的選擇中占有巨大優(yōu)勢[4]。本研究對125例頜面部損傷患者進行回顧性分析，探討頸闊肌肌皮瓣在頜面部創(chuàng)傷修復中的應用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年6月至2017年12月的125例頜面部創(chuàng)傷修復患者的臨床資料，將采用頸闊肌肌皮瓣修復的63例設為實驗組，62例采用股前外側肌皮瓣修復的患者設為對照組。對照組中男34 例，女 28 例；年齡 19～69 歲，平均（45.8±6.3）歲；創(chuàng)傷部位：頰部13例、顴顳部9例、腮腺區(qū)12例、口底7例、舌16例、其他5例。實驗組中男36例，女27 例；年齡 18～67 歲，平均（44.9±6.1）歲；創(chuàng)傷部位：頰部14例、顴顳部8例、腮腺區(qū)11例、口底10例、舌17例、其他3例。兩組患者一般資料比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：年齡18～70歲；符合“中國創(chuàng)面診療指南”[5]中頜面部創(chuàng)傷修復診斷標準，且不適宜用鄰近皮瓣進行修復；供區(qū)皮膚外觀正常、無瘢痕、質(zhì)地柔軟、有正常動靜脈分布；受區(qū)附近有供吻合的正常動靜脈。

排除標準：哺乳期或妊娠期女性；患有嚴重心腦血管、肝腎、凝血系統(tǒng)等疾病患者；急性感染期或循環(huán)衰竭者；意識障礙或患有精神疾??；術區(qū)已進行過修復手術者。

1.2 方法

兩組患者術前均行心電圖、CT、血常規(guī)、營養(yǎng)狀態(tài)等評估檢查；禁用阿司匹林等影響凝血功能的藥物，指導注意事項及對癥護理；術后密切監(jiān)測患者全身情況，觀察皮瓣血運變化，積極預防感染、血栓或血管痙攣等；所有患者隨訪6個月以上，觀察頜面部功能及并發(fā)癥情況。

實驗組：患者仰臥位，頭偏向?qū)?，肩下墊軟枕，全麻。在頸闊肌供區(qū)繪出受區(qū)所需皮瓣大小、形狀及蒂長度，并畫出切口線。先清除或離斷受區(qū)壞死的軟組織，咬除變性骨質(zhì)至出血；對損傷的腮腺、血管、腺管等進行結扎處理，并酌情進行縫合。沿切口線切開頸闊肌肌皮瓣前緣，再依次切開其后緣、遠心端，掀起皮瓣作逆行剝離至頜下；過程中注意保護和標記甲狀腺上動脈、面動脈，受區(qū)動靜脈血運較差時，可考慮將面動脈遠心端與近心端進行吻合，以促進局部血液循環(huán)；確定肌皮瓣血運良好后將其旋轉至受區(qū)，覆蓋創(chuàng)面。頸闊肌肌皮瓣轉移后常規(guī)拉攏縫合，放置引流管。

對照組：體位擺放及麻醉方式同試驗組。以髂髕連線作為參考線，在其內(nèi)側2 cm繪一平行的切口線，并根據(jù)所需皮瓣寬度調(diào)整切口線與參考線的距離。依次切開皮膚、皮下組織、闊筋膜等，按照受區(qū)的皮瓣要求，結合術前檢查在股前外側選擇合適穿支；逆行剝離穿支血管及長度適中的血管蒂，游離與之伴行的神經(jīng)，予以保留。根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面實際情況在穿支或血管蒂周圍附帶部分肌肉組織，以填充死腔，必要時可制備相應的脂肪、筋膜、肌肉等多島復合瓣。供區(qū)創(chuàng)面直接拉攏縫合，受區(qū)使用移植的皮瓣進行修復，吻合血管時首選甲狀腺上動脈、頸內(nèi)靜脈，若血管蒂長度不足，可利用淺靜脈進行橋接吻合延長。確定受區(qū)轉移皮瓣血運良好后關閉創(chuàng)面，放置引流管。

1.3 評價指標

比較兩組的手術時間、術中出血量、住院時間、供區(qū)創(chuàng)面愈合時間、受區(qū)創(chuàng)面愈合時間；自制調(diào)查問卷，對患者術后的頜面部功能進行評分[6]，包括咀嚼、吞咽、嗅覺、味覺、語言、美觀度、開口度、表情等8項，每項10分，總分越高頜面部功能越好；比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

用EpiData3.1軟件校正所有數(shù)據(jù)，以SPSS22.0軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以“率”表示，使用卡方檢驗；等級資料使用秩和檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，使用 t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術及創(chuàng)面情況

實驗組的手術時間、術中出血量、供區(qū)創(chuàng)面愈合時間顯著低于對照組（P＜0.01）；兩組住院時間、受區(qū)創(chuàng)面愈合時間均無明顯差異（P＞0.05）（表 1）。

表1 兩組手術及創(chuàng)面情況比較Table 1 Comparison of operation and wound condition between the two groups

2.2 頜面部功能評分

實驗組頜面部功能總分（58.47±9.91），顯著高于對照組的（52.31±9.35），差異明顯（P<0.01）（表 2）。

表2 兩組頜面部功能評分比較Table 2 Comparison of maxillofacial function score between the two groups

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

實驗組中出現(xiàn)皮膚感覺異常3例，感染1例，血栓或血管痙攣1例，創(chuàng)面愈合不良1例，皮瓣壞死2例；對照組中出現(xiàn)皮膚感覺異常1例，感染2例，血栓或血管痙攣1例，血腫1例，創(chuàng)面愈合不良2例，供區(qū)嚴重瘢痕1例，皮瓣壞死7例。實驗組皮瓣壞死率3.17%，顯著低于對照組的皮瓣壞死率11.29%；實驗組并發(fā)癥發(fā)生率12.70%，顯著低于對照組并發(fā)癥發(fā)生率24.19%，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

頜面部血運豐富且包含多個帶有細菌的腔竇，易使細菌進入深部組織，引起創(chuàng)口感染甚至并發(fā)顱腦損傷[7]。因此，及早進行頜面部創(chuàng)傷修復，不僅能夠減少軟組織及頜骨感染幾率，也可最大程度恢復外形。頸闊肌肌皮瓣具有較強的肌肉束延伸性、膚色與面部相近、生理解剖結構明顯，適宜用于腮腺、面頰、顴部、口腔底等部位的皮瓣制備[10-11]。本研究結果顯示，實驗組手術時間、術中出血量、供區(qū)創(chuàng)面愈合時間顯著低于對照組，相對于股前外側肌皮瓣修復術，頸闊肌肌皮瓣手術更為簡單快捷，對供區(qū)影響也更小。但兩組患者住院時間、受區(qū)創(chuàng)面愈合時間上無明顯差異，可見皮瓣移植后的初期恢復主要受局部血運影響。因此，在頜面部修復術中，還需加強皮瓣血管的精確吻合，并注意提高患者術前術后的營養(yǎng)狀態(tài)，以保持修復區(qū)的良好血供。

頸闊肌是呼吸道和消化道的起端，起于胸大肌和三角肌的深筋膜，斜向內(nèi)上方，經(jīng)鎖骨、頸部直達面部，為面部神經(jīng)和頜骨的功能發(fā)揮提供了重要保障[12]。因此，實驗組的咀嚼、吞咽、語言等評分顯著高于對照組，且嗅覺、味覺功能未受到明顯影響。不過，正因為頜面部創(chuàng)傷修復對移植的皮瓣和受區(qū)血運要求較高，術后組織水腫反而較快，易影響呼吸道通暢或形成血腫，術后還需嚴密觀察患者生命體征及皮瓣的色澤、溫度、引流液性質(zhì)等[13-14]。實驗組的皮瓣成活率為96.83%，顯著高于對照組皮瓣成活率88.71%，且對照組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于實驗組。提示以頸闊肌肌皮瓣修復頜面部創(chuàng)傷能有效控制術后風險事件的發(fā)生。但相關資料顯示，重建口咽、頰、耳等部位缺損時，皮瓣薄厚程度可對相應組織的功能、形態(tài)產(chǎn)生重大影響，頸闊肌肌皮瓣是否能廣泛應用于頜面各類型的創(chuàng)傷修復還有待進一步研究[15]。頜面部組織結構復雜，修復存在著較大的變異性，對于手術方式及皮瓣的選擇，必須綜合考慮患者各方面的情況。

綜上所述，頸闊肌肌皮瓣在頜面部創(chuàng)傷修復中具有較高的臨床價值，可顯著縮短手術耗時、改善患者頜面部功能與外觀，并降低并發(fā)癥，但仍然存在一定的局限性，需針對患者頜面部的修復要求進行具體運用。