方舒東 周馳 支延康 孫宇 姜虹

脂肪抽吸術(shù)是整形外科的常見手術(shù)，常用的麻醉方法是局部腫脹麻醉復(fù)合靜脈麻醉藥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。目前，國(guó)內(nèi)多采用“異丙酚/咪達(dá)唑侖+芬太尼/瑞芬太尼”實(shí)施清醒鎮(zhèn)靜[1-3]。右美托咪定是近年來應(yīng)用于臨床的新型鎮(zhèn)靜藥，屬于腎上腺受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、減慢心率、拮抗應(yīng)激反應(yīng)等藥理作用，故可用于臨床手術(shù)患者的鎮(zhèn)靜[4-5]。本研究擬觀察右美托咪定復(fù)合舒芬太尼清醒鎮(zhèn)靜在脂肪抽吸術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月至2018年6月，共40例脂肪抽吸術(shù)女性患者（部位包括腹部、腰部、大腿、臀部等），ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)。 患者平均體質(zhì)量（63.5±10.7） Kg，平均年齡（35.4±5.6）歲。術(shù)前禁食禁水。有胃食管反流、心肺疾病、精神疾病或長(zhǎng)期服用精神類藥物者排除。

1.2 麻醉方法

所有患者無術(shù)前用藥。入室5 min后，測(cè)量基礎(chǔ)血壓、心率、脈搏血氧飽和度和呼吸頻率。建立靜脈通路后，采用微量注射泵靜脈輸注右美托咪定1 μg/Kg作為負(fù)荷量，時(shí)間10 min，然后持續(xù)輸注右美托咪定每小時(shí)0.4 μg/Kg。局部麻醉前5 min，單次靜注舒芬太尼0.2 μg/Kg，手術(shù)刺激患者有體動(dòng)時(shí)，單次追加舒芬太尼5～10 μg。手術(shù)區(qū)域腫脹液利多卡因的濃度為 0.05%～0.1%（含 1∶400 000 腎上腺素），用量35 mg/Kg，注射腫脹液總量 2 000～4 000 mL。術(shù)中予以持續(xù)面罩吸氧5 L/min。

術(shù)中鎮(zhèn)靜評(píng)分采用Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)。1級(jí)：焦慮；2級(jí)：合作，清醒安靜；3級(jí)：僅對(duì)指令有反應(yīng)；4級(jí)：入睡，輕叩其眉間反應(yīng)敏捷；5級(jí)：入睡，輕叩其眉間反應(yīng)遲鈍；6級(jí)：深睡。術(shù)中維持鎮(zhèn)靜分級(jí)2～4級(jí)。術(shù)畢前5～10 min停止藥物輸注，術(shù)畢送麻醉恢復(fù)室，待循環(huán)、呼吸穩(wěn)定，定向力恢復(fù)后送回病房。

1.3 觀察項(xiàng)目

分別記錄入室后5 min、右美托咪定泵推后15、30、60 min和術(shù)畢時(shí)的收縮壓、舒張壓、心率、呼吸、脈搏氧飽和度（SpO2），Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)。記錄術(shù)中有無低氧血癥（SpO2＜90%，持續(xù) 10 sec 以上）、呼吸暫停（無呼吸時(shí)間＞15 sec）、心動(dòng)過緩等并發(fā)癥及各種不良反應(yīng)。記錄麻醉時(shí)間和各藥物用量。術(shù)后24 h內(nèi)隨訪并記錄各種不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 生命體征的變化

鎮(zhèn)靜后（靜注右美托咪定后）各時(shí)間點(diǎn)的患者心率均低于鎮(zhèn)靜前（P＜0.05）。與鎮(zhèn)靜前相比，鎮(zhèn)靜后15 min收縮壓、舒張壓下降明顯（P＜0.05），而鎮(zhèn)靜后其他時(shí)間點(diǎn)的收縮壓、舒張壓與鎮(zhèn)靜前相比無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。鎮(zhèn)靜后的呼吸、SpO2無明顯下降（P＞0.05）（表 1）。

表1 圍術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)收縮壓、舒張壓、心率、呼吸、脈搏氧飽和度的變化Table 1 The changes of SBP,DBP,HR,RR and SPO2 at different time point during perioperative period

2.2 鎮(zhèn)靜效果

所有患者均獲得滿意的鎮(zhèn)靜效果，Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí) 2～4 級(jí)。 麻醉時(shí)間為（168±58） min，右美托咪定、舒芬太尼的用量分別為（126±36） μg、（15±5） μg。

2.3 不良反應(yīng)

患者術(shù)中未出現(xiàn)焦慮、躁動(dòng)、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)。有2例出現(xiàn)不同程度呼吸抑制，通過指令其深呼吸、減少右美托咪定用量后，SpO2均恢復(fù)至95%以上。2例患者術(shù)中心率降至每分鐘50次以下，予以阿托品治療后心率恢復(fù)正常。術(shù)畢停用右美托咪定后喚醒，患者即刻恢復(fù)定向力。術(shù)后24 h隨訪無惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

3 討論

脂肪抽吸術(shù)是一種在局部體表脂肪層操作的手術(shù)，對(duì)機(jī)體刺激較輕。術(shù)中操作大體分為脂肪腫脹麻醉和吸脂兩個(gè)階段。吸脂術(shù)的麻醉有多種選擇，如清醒狀態(tài)下的腫脹麻醉、硬膜外阻滯、靜脈麻醉及全身麻醉等。

腫脹麻醉技術(shù)由Klein[6]率先應(yīng)用于臨床，目前已廣泛應(yīng)用于脂肪抽吸術(shù)，即將含有腎上腺素和利多卡因的大量生理鹽水溶液注射至皮下組織，使之腫脹，以達(dá)到局部麻醉、止血及分離組織的作用。腫脹液中利多卡因濃度多為0.05%～0.1%[7]。僅使用局部腫脹麻醉，不加鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，在手術(shù)分離組織時(shí)，大多數(shù)患者仍感疼痛不適，可引起血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，如心動(dòng)過速、心律失常，尤其是高血壓患者或已有心臟疾患的患者。采用清醒鎮(zhèn)靜技術(shù)可消除患者緊張情緒，以免引起心血管功能的變化；消除局部腫脹麻醉的不適和疼痛；維持和控制術(shù)中生命體征的平穩(wěn)。

清醒鎮(zhèn)靜是介于清醒與麻醉間的狀態(tài)，患者在藥物的干預(yù)下，意識(shí)水平降低，但可維持生命的保護(hù)性反射。此外，患者能夠適當(dāng)?shù)仨憫?yīng)身體和口頭指令的刺激。臨床上多采用“咪達(dá)唑侖/異丙酚+芬太尼/瑞芬太尼”的藥物配伍實(shí)施清醒鎮(zhèn)靜，但丙泊酚、芬太尼及瑞芬太尼均有呼吸抑制作用，對(duì)呼吸循環(huán)抑制明顯。咪達(dá)唑侖雖起效快，恢復(fù)迅速，但半衰期長(zhǎng)，易出現(xiàn)嗜睡等不良反應(yīng)。相比傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜劑，右美托咪定作用位點(diǎn)不在大腦皮層，而在藍(lán)斑核，不會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制，并且用藥時(shí)患者極易被喚醒以接受檢查；同時(shí)，該鎮(zhèn)靜劑可抑制交感神經(jīng)，而促使迷走神經(jīng)興奮，降低心率、血壓以及心肌耗氧量。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中輔以小劑量舒芬太尼即可明顯減輕局麻及抽脂時(shí)的疼痛和不適。

本研究結(jié)果顯示，右美托咪定聯(lián)合小劑量舒芬太尼對(duì)呼吸的影響小。脂肪抽吸術(shù)應(yīng)用右美托咪定+舒芬太尼實(shí)施清醒鎮(zhèn)靜，有助于促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，提高手術(shù)安全性，增強(qiáng)腫脹麻醉的效果。但需注意的是，右美托咪定負(fù)荷劑量快速給予時(shí)，可直接激活血管平滑肌內(nèi)的α受體，產(chǎn)生血管收縮，引起一過性高血壓，并反射性降低心率，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)竇性停搏，對(duì)于既往有竇性心動(dòng)過緩患者應(yīng)慎用，右美托咪定負(fù)荷量的輸注時(shí)間不宜短于10 min。此外，對(duì)于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥敏感者、肥胖和鼾癥患者，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。本組中有2例患者出現(xiàn)低氧血癥，與患者本身肥胖、鼾癥及鎮(zhèn)靜較深有關(guān)。

同時(shí)要強(qiáng)調(diào)的是，清醒鎮(zhèn)靜是以局部麻醉為基礎(chǔ)，不能因?yàn)橛徐o脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛而忽視局部麻醉，否則非但達(dá)不到滿意的鎮(zhèn)靜效果，反而會(huì)因?yàn)殒?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量較大而增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和充分的通氣支持是抽脂手術(shù)應(yīng)用清醒鎮(zhèn)靜技術(shù)的必備條件。