葉惠萍 王應(yīng)瓊 高峻青 張家盛 付記樂

拇指與食指之間的指蹼最寬大處稱為 “虎口”。手外傷后由于虎口處局部瘢痕形成、皮膚缺損、肌肉攣縮或缺損等較易導(dǎo)致虎口攣縮，將嚴(yán)重影響拇指功能，而拇指功能占整個(gè)手功能的40.7%～50.8%[1-2]。因此，針對(duì)虎口攣縮進(jìn)行有效的防治十分重要。本研究選取42例急診手部虎口損傷患者進(jìn)行臨床對(duì)照研究，以客觀評(píng)價(jià)微型支架聯(lián)合手部多功能支具防治虎口攣縮的療效。

1 資料與方法

1.1 患者資料及分組

自2013年2月至2014年10月，共納入急診手部虎口損傷患者42例。將患者按照治療方法的不同分為：①支架+支具治療組（12例），男10例，女 2例；平均年齡（41.1±5.67）歲；單純肌肉損傷 4例，合并其他損傷8例。②支架治療組（10例），男7例，女3例；平均年齡（40.34±5.02）歲；單純肌肉損傷3例，合并其他損傷7例。③支具治療組（10例），男7例，女3例；平均年齡（37.99±4.13）歲；單純肌肉損傷4例，合并其他損傷6例。④常規(guī)治療組（10例），男8例，女 2 例；平均年齡（40.80±4.02）歲；單純肌肉損傷2例，合并其他損傷8例。各組患者基本資料比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 支架治療組

臂叢麻醉下徹底清創(chuàng)，修剪皮緣及挫傷失活、污染嚴(yán)重組織，確定虎口區(qū)損傷程度，特別是皮膚挫傷的深度、皮膚撕脫程度、肌肉毀損程度、傷口污染程度、神經(jīng)血管損傷情況和出血量等。若合并骨折，行克氏針或結(jié)合支架內(nèi)外固定，合并肌腱損傷以肌腱線“8”縫合修復(fù)，合并神經(jīng)血管斷裂以8-0無創(chuàng)傷線縫合，創(chuàng)口盡量一期縫合，安裝掌骨微型外固定支架。在第1、2掌骨頸下用1.5 mm半螺紋針，穿透雙側(cè)骨皮質(zhì)固定；鉆孔前彎鉗剝離開皮下組織，注意保護(hù)伸肌腱及神經(jīng)血管。將掌骨微型外固定支架分別套入半螺紋針內(nèi)，外固定支架距皮膚0.5～1 cm，將虎口拉伸至最大程度，觀察虎口皮膚血運(yùn)良好后，旋緊外固定螺絲，維持虎口開大狀態(tài)。創(chuàng)口內(nèi)放置負(fù)壓引流管。術(shù)后均維持石膏托外固定，給予“三抗”治療大約7～10 d。隔天換藥1次，2周后拆除皮膚縫線。術(shù)后4周，拆除微型外固定支架。早期功能鍛煉以規(guī)律性主被動(dòng)虎口開合、拇指屈伸及對(duì)掌功能鍛煉為主，配合中藥熏洗、熱療和局部按摩，積極進(jìn)行以虎口開大為主要目的的功能鍛煉，預(yù)防或減輕組織攣縮及瘢痕增生，避免虎口縮小[3-5]。

1.2.2 支具治療組

除不安裝微型外固定支架外，手術(shù)方法基本同上述一致。術(shù)后兩周，傷口拆線后，根據(jù)患者年齡、手形大小、創(chuàng)面大小、局部皮膚血運(yùn)、拇指及各掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度、虎口角等情況進(jìn)行綜合評(píng)定，給予組裝手部動(dòng)力支具，調(diào)整拉力大小。每兩周復(fù)診一次，根據(jù)患手虎口恢復(fù)程度及關(guān)節(jié)活動(dòng)度調(diào)整彈力牽引強(qiáng)度。指導(dǎo)患者在適當(dāng)牽引拉力下進(jìn)行拇指主動(dòng)外展等鍛煉，如果皮膚成活良好，夜晚可不配戴，白天結(jié)合運(yùn)動(dòng)、中藥熏洗療法間斷配戴，每天至少佩戴8 h。

1.2.3 支架+支具治療組

具體操作方法同支架治療組、支具治療組。

1.2.4 常規(guī)治療組

臂叢麻醉下徹底清創(chuàng)，修剪皮緣及挫傷失活、污染嚴(yán)重組織，判斷虎口區(qū)損傷的程度。合并骨折，行克氏針或結(jié)合支架內(nèi)外固定，肌腱、神經(jīng)、血管斷裂損傷者給予縫合，創(chuàng)口直接縫合[9-10]。術(shù)后處理同上。2周后拆線。術(shù)后早期功能鍛煉以虎口開大為主要目的[11]。

傷口愈合后，各組均行熏洗治療，每天早晚用洗一方（佛山中醫(yī)院制劑）熏蒸浸洗患肢，結(jié)合拇指外展訓(xùn)練，每天兩次，每次不得少于30 min。

1.3 門診隨訪

分別觀察記錄術(shù)后2周、4周、6周、8周、12周、16周時(shí)患側(cè)虎口寬度及術(shù)后2周、16周患側(cè)虎口角，按Jensen及顧玉東等的虎口測定方法進(jìn)行測量，結(jié)合美國手外科學(xué)會(huì)TAM系統(tǒng)評(píng)分法比較各組療效的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 各組患者治療后虎口寬度變化情況

各組患者隨著術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長，其虎口寬度均有顯著增加（術(shù)后2周vs.術(shù)后16周，P＜0.05）。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)各組之間的療效差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

2.2 各組治療后虎口角變化情況

①支架+支具治療組：術(shù)后2周虎口寬度為（42.5±3.7） mm、術(shù)后 16 周（66.6±4.1） mm（P＜0.05）；②支架治療組：術(shù)后2周虎口寬度（42.7±4.5）mm，術(shù)后 16 周（52.4±2.3） mm（P＜0.05）；③支具治療組：術(shù)后 2周虎口寬度 （43.5±4.3）mm， 術(shù)后 16周（59.9±3.6） mm（P＜0.05）；④常規(guī)治療組：術(shù)后 2 周虎口寬度（43.4±4.6） mm，術(shù)后 16 周（47.4±3.5） mm。術(shù)后16周時(shí)各組兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 各組不同時(shí)間點(diǎn)虎口寬度的比較Table 1 Comparison of the width of thumb web in each group at different time point

2.3 各組不良反應(yīng)情況

安裝外固定支架22例（支架+支具治療組與支架治療組），僅1例發(fā)生支架針孔感染（換藥后治愈），余均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。安裝手部支具共22例（支架+支具治療組與支具治療組），無不良現(xiàn)象發(fā)生。

3 典型病例

患者，男，37歲，重物壓傷左手，腫痛流血3 h就診。診斷為：左手嚴(yán)重壓榨傷、左手第一掌骨基底骨折、左虎口嚴(yán)重毀損傷。急診予以左手清創(chuàng)縫合、骨折復(fù)位外固定、左虎口修復(fù)支架開大。術(shù)后2周傷口愈合拆線。術(shù)后4周，拆除虎口外固定支架，配裝手部多功能支具指導(dǎo)功能鍛煉。術(shù)后16周虎口未發(fā)生攣縮，左手能拿握大件物品，對(duì)指正常，完全恢復(fù)日常生活和工作（圖1）。

圖1 典型病例（支架+支具治療組）Fig.1 Typical case(stent&orthosis treatment group)

4 討論

拇指和示指之間指蹼最寬大處稱為“虎口”。臨床上常見因虎口區(qū)外傷及軟組織缺損處理不當(dāng)，導(dǎo)致瘢痕攣縮，影響手部功能。重度虎口攣縮所造成的手部嚴(yán)重功能障礙，相當(dāng)于整個(gè)拇指的缺失[12]?；⒖趨^(qū)受傷后，皮膚、肌腱、肌肉其中任一組織發(fā)生攣縮，都會(huì)繼發(fā)其他組織攣縮，且攣縮程度會(huì)逐漸加重[13]。微型支架聯(lián)合手部多功能支具應(yīng)用于虎口攣縮的防治，能有效改善虎口的外展開大程度，降低關(guān)節(jié)僵硬幾率，避免二次手術(shù)，恢復(fù)患側(cè)虎口的正常功能活動(dòng)。術(shù)后護(hù)理要注意支架針口的無菌操作，注意觀察虎口皮膚的張力情況。本組中有1例發(fā)生支架針孔感染，經(jīng)抗感染、加強(qiáng)清潔換藥后治愈。在佩戴支具進(jìn)行功能鍛煉過程中，無一發(fā)生皮膚壞死、壓瘡、第一腕掌關(guān)節(jié)脫位等不良現(xiàn)象。說明微型支架聯(lián)合手部多功能支具應(yīng)用于防治虎口攣縮安全有效[14-16]。

目前，對(duì)于虎口攣縮疾病的報(bào)道多側(cè)重于虎口攣縮發(fā)生后的治療方法的探討，而對(duì)于手部虎口區(qū)損傷后如何有效預(yù)防虎口攣縮卻鮮有報(bào)道，且缺少規(guī)范治療方案及數(shù)據(jù)理論支持。微型支架聯(lián)合手部多功能支具，其治療重點(diǎn)在于早期干預(yù)，為虎口攣縮的防治提供新的思路。外固定支架多應(yīng)用于骨折脫位的固定，應(yīng)用于虎口開大固定是近年來的創(chuàng)新嘗試，而本研究提出的微型支架聯(lián)合手部多功能支具配合中藥熏洗防治虎口攣縮更是一種新的設(shè)想。微型支架聯(lián)合手部多功能支具方案具有多功能，個(gè)體化組裝、調(diào)整簡單方便，力量恒定等優(yōu)點(diǎn)，能以非手術(shù)方式有效防治虎口攣縮，減少患手的再損傷[17-18]。