豆正莉，陳 熙，任曉非，馬維娟，李自生

慢性肝病多指肝臟長(zhǎng)期受到侵襲破壞和再生的過程，常進(jìn)展為肝炎、肝纖維化、肝癌等。越來越多的文獻(xiàn)[1]報(bào)道慢性肝病患者發(fā)生骨質(zhì)疏松和骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加，可能與維生素D(vitamin D，VitD)缺乏有關(guān)。近年的相關(guān)研究[2]顯示，肝臟疾病患者中VitD水平普遍偏低，VitD缺乏在肝臟疾病的發(fā)生、發(fā)展中起一定的作用，并且與肝病患者的預(yù)后有一定的關(guān)聯(lián)。VitD代謝過程中產(chǎn)生的25(OH)D半衰期長(zhǎng)，在血清中穩(wěn)定，可反映機(jī)體VitD的儲(chǔ)備水平[3]。該研究擬探討慢性肝病患者血清25(OH)D水平及其與肝功能分級(jí)的相關(guān)性，旨在為該類患者的臨床治療提供新的思路。

1 材料與方法

1.1病例資料選取2017年6 月～2017 年11月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院消化科、感染科住院的失代償期肝硬化患者100例和慢性乙型病毒性肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者 100例作為試驗(yàn)組，同期健康體檢人群100例作為對(duì)照組。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：失代償期肝硬化的診斷依據(jù)第八版《內(nèi)科學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社)，通過血常規(guī)、肝生化、出凝血時(shí)間、肝臟CT或MRI影像學(xué)檢查及胃鏡檢查等，明確有肝功能減退及門靜脈高壓存在；CHB的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的CHB防治指南[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤、高血壓、冠心病、肺結(jié)核、糖尿病、慢性腎病等相關(guān)疾病患者；近3個(gè)月有服用VitD制劑；可引起VitD吸收障礙的消化道手術(shù)、炎癥性腸病、甲狀腺及甲狀旁腺疾病的患者；妊娠或哺乳期婦女。本研究獲安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理編號(hào)：201711-LJSX-02，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2研究方法空腹8 h以上抽取靜脈血2～3 ml、離心后保存血清于-80 ℃冰箱中待測(cè)；電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)25(OH)D水平，采用上海羅氏公司生產(chǎn)的25(OH)D檢測(cè)試劑盒。血常規(guī)、肝功能、腎功能、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time ，PT)等項(xiàng)目均來自于病歷資料。25(OH)D水平分類標(biāo)準(zhǔn)：缺乏(<20 ng/ml)；不足(20 ～30 ng/ml)； 理想水平(30～100 ng/ml)[3]。終末期肝病模型(model for end-stage liver disease ，MELD)評(píng)分計(jì)算公式：MELD=3.78×ln(總膽紅素)+11.2×ln(INR)+9.57×ln(血肌酐)+6.43×(膽汁性或酒精性0，其他1)，任何小于1的數(shù)值默認(rèn)為1，以防評(píng)分為負(fù)數(shù)；適用于≥12歲的患者。結(jié)果范圍：MELD評(píng)分≥18分，高危；MELD評(píng)分14～18分，中危；MELD評(píng)分≤14分，低危[5]。分析25(OH)D水平在肝硬化組、CHB組、健康對(duì)照組之間的差異；統(tǒng)計(jì)肝硬化組患者血清25(OH)D水平與肝臟儲(chǔ)備功能量化評(píng)估分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(child-pugh score，CP)和MELD評(píng)分之間的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1不同組別年齡、性別及25(OH)D水平的比較健康對(duì)照組、CHB組、肝硬化組的總血清25(OH)D水平之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。肝硬化組25(OH)D水平顯著低于對(duì)照組及CHB組(P均<0.001)。肝硬化組中25(OH)D水平缺乏比例明顯高于CHB組(P<0.001)及健康對(duì)照組(P<0.001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；肝硬化組中25(OH)D水平正常比例明顯少于CHB組(P<0.001)及健康對(duì)照組(P=0.003)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.225(OH)D水平與肝硬化Child-Pugh分級(jí)的關(guān)聯(lián)Child-Pugh A級(jí)患者25(OH)D 水平大于Child-Pugh B級(jí)(P<0.001)；Child-Pugh B級(jí)患者25(OH)D 水平大于Child-Pugh C級(jí)(P<0.001)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。25(OH)D水平與Child-Pugh評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(Spearman 相關(guān)系數(shù)rs2=-0.559,P<0.001)。見表2。

2.325(OH)D水平與肝硬化MELD評(píng)分的關(guān)聯(lián)MELD評(píng)分≤14組的患者25(OH)D 水平大于MELD評(píng)分≥18組的患者(P=0.002)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；MELD≤14與MELD(14～18)、MELD(14～18)與MELD≥18兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。25(OH)D水平與MELD評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(Pearson相關(guān)系數(shù)r2=-0.551，P<0.001)。見表3、圖1。

圖1 25(OH)D水平與MELD評(píng)分的相關(guān)性

項(xiàng)目分組對(duì)照(n=100)肝炎(n=100)肝硬化(n=100)F/χ2值P值年齡(歲)58.53±13.5644.41±11.7458.97±12.8742.238<0.001性別(男:女)67:3372:2873:270.9970.60725(OH)D總水平29.80±8.95**37.96±9.93**24.42±12.0642.621<0.00125(OH)D充足 (>30)47(47%)**80(80%)**27(27%)57.347<0.00125(OH)D不足 (20～30)38(38%)19(19%)35(35%)9.8140.00725(OH)D缺乏 (<20)15(15%)**1(1%)**38(38%)47.290<0.001

與肝硬化組比較：**P<0.01

表2 肝硬化組肝功能Child-Pugh分級(jí)與25(OH)D(ng/ml)水平的比較

與Child -Pugh A比較：**P<0.01；與Child -Pugh B比較：##P<0.01

表3 肝硬化組肝功能MELD評(píng)分與25(OH)D(ng/ml)水平的比較

與MELD≤14比較：**P<0.01

表4 25(OH)D水平和慢性肝病的多因素分析

2.425(OH)D水平和慢性肝病的多因素分析將25(OH)D分為充足、不足、缺乏；未校正年齡、性別混雜因素顯示，25(OH)D水平<20 ng/ml的患者肝臟病變程度更重(P=0.001)；多元logistic回歸校正年齡、性別混雜因素后顯示，25(OH)D水平<20 ng/ml的患者肝臟病變程度仍然更重(P=0.001)。見表4。

3 討論

VitD屬于類固醇衍生物，主要來源包括陽(yáng)光照射皮膚合成及飲食攝入，需分別在肝臟、腎臟經(jīng)過兩次羥化反應(yīng)后才具有生物學(xué)活性?；罨蟮腣itD經(jīng)VitD結(jié)合蛋白(vitamin D binding protein，DBP)轉(zhuǎn)運(yùn)至靶器官，與VitD受體(vitamin D receptor，VDR) 結(jié)合發(fā)揮其生物學(xué)效應(yīng)，VDR 存在于幾乎所有的有核細(xì)胞中，作用廣泛[3]。VitD的經(jīng)典作用為調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷平衡，促進(jìn)骨骼健康。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道：VitD還具有調(diào)節(jié)免疫、調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖與分化、抗炎、抗氧化、抗纖維化等多重作用[6]，在降低許多慢性疾病(包括常見癌癥、自身免疫性疾病、傳染病和心血管疾病)的風(fēng)險(xiǎn)方面發(fā)揮著巨大的作用[7]。

Hoan et al[8]研究發(fā)現(xiàn)CHB相關(guān)性肝硬化及肝癌患者的25(OH)D水平均顯著低于CHB患者。另有報(bào)道[9]稱慢性丙型病毒性肝炎(chronic hepatitis C，CHC)相關(guān)的肝硬化患者中25(OH)D水平也顯著低于CHC患者。本研究中，肝硬化組中由慢性病毒性肝炎引起的占2/3以上，肝硬化患者中25(OH)D水平普遍較低，比率明顯高于CHB組及健康對(duì)照組。與以上兩個(gè)研究結(jié)果相似。這與VitD的抗纖維化作用有關(guān)，大量文獻(xiàn)[10]指出VitD具有抗肝纖維化作用，當(dāng)各種病因?qū)е赂闻K持續(xù)性損傷，肝星形細(xì)胞(hepatic stellate cells ，HSC)被激活，細(xì)胞因子生長(zhǎng)增加，細(xì)胞外基質(zhì)(extracellular matrix，ECM)合成增加、降解減少，最終導(dǎo)致肝纖維化發(fā)生。此種機(jī)制與HSC VDR參與表達(dá)調(diào)控相關(guān)。活化的VitD能夠上調(diào)VDR在HSC中的表達(dá)，抑制HSC增殖，降低體內(nèi)平滑肌肌動(dòng)蛋白、膠原蛋白的水平，延緩肝硬化進(jìn)展?；罨?,25(OH)2D可抑制 HSC 的激活和增殖，調(diào)控細(xì)胞外基質(zhì)和基質(zhì)金屬蛋白，減少 ECM 合成，促進(jìn) ECM 降解，協(xié)同延緩并阻止肝纖維化的形成[11]。本研究也證實(shí)VitD在肝硬化組患者中水平最低，提示VitD可能是肝纖維化的一項(xiàng)保護(hù)性因素。

本研究進(jìn)一步顯示血清25(OH)D水平與Child-Pugh 分級(jí)及MELD評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)，與既往的文獻(xiàn)[12]報(bào)道一致。此種現(xiàn)象與DBP功能有關(guān)， DBP有強(qiáng)大的VitD結(jié)合能力，DBP下降50%并不會(huì)導(dǎo)致VitD水平降低，而在肝功能嚴(yán)重?fù)p害的患者中DBP合成大幅度下降進(jìn)而降低VitD水平[13]，這就可解釋為什么更低的血清25(OH)D水平在Child B、Child C及MELD評(píng)分>18分的肝功能較差的肝硬化患者中更為多見。慢性肝病中VitD水平普遍缺乏的原因有：①肝功能受損后25-羥化酶的活性降低，白蛋白及DBP合成減少，VitD在肝臟的羥化受損[14]；② 膽汁促進(jìn)VitD的吸收，肝硬化患者，肝細(xì)胞生成和分泌膽汁量減少，導(dǎo)致VitD吸收障礙；同時(shí)因門靜脈高壓胃腸道淤血水腫，進(jìn)食減少，飲食攝入VitD量隨之減少[15]；③ 肝硬化患者因?yàn)榧膊敉饣顒?dòng)較少，暴露在陽(yáng)光中的時(shí)間縮短，同時(shí)合并黃疸降低陽(yáng)光照射皮膚產(chǎn)生的VitD。

肝炎發(fā)展為肝硬化往往需要數(shù)十年的時(shí)間，因此在本研究中肝炎組患者的年齡明顯小于肝硬化組患者的年齡。將25(OH)D水平分為充足、不足、缺乏；未校正年齡、性別混雜因素與多元Logistic回歸校正年齡、性別混雜因素后均顯示，25(OH)D濃度<20 ng/ml的患者肝臟的病變程度更重，提示年齡、性別差異對(duì)本研究結(jié)果無影響。