劉渝，鄭秀惠，王婉，羅世福，汪利亞

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科、野戰(zhàn)外科研究所，重慶 400042)

宮頸癌是全球婦女最常見(jiàn)惡性腫瘤之一，現(xiàn)已明確高危型人乳頭瘤病毒(HR-HPV)持續(xù)感染是引起宮頸癌及宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)主要病因[1]。手術(shù)為治療宮頸病變及清除HR-HPV的有效手段，大多數(shù)患者術(shù)后2年內(nèi)HR-HPV轉(zhuǎn)陰[2]。研究發(fā)現(xiàn)，早期宮頸癌術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)率13.4%[3]，絕大多數(shù)于2年內(nèi)復(fù)發(fā)[4]。目前HR-HPV檢測(cè)是宮頸病變篩查及隨訪重要方法，但關(guān)于宮頸病變復(fù)發(fā)與術(shù)前HR-HPV病毒載量、術(shù)后HR-HPV持續(xù)陽(yáng)性是否相關(guān)聯(lián)，目前研究尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。本研究回顧性分析中國(guó)人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院191例宮頸癌及521例CIN患者的臨床資料，探討宮頸病變復(fù)發(fā)與術(shù)前HR-HPV病毒載量、術(shù)后HR-HPV持續(xù)陽(yáng)性的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2013年1月至2015年6月于陸軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦科手術(shù)治療，術(shù)前HR-HPV陽(yáng)性，術(shù)后定期隨訪HR-HPV結(jié)果的宮頸癌及CIN的患者資料，宮頸癌患者采用國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)2009臨床分期。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理確診為CIN，或ⅡB期之前的宮頸癌；(2)術(shù)前HR-HPV陽(yáng)性者；(3)術(shù)后按規(guī)定時(shí)間定期隨訪HR-HPV 值；(4)無(wú)HPV疫苗接種史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有其他癌癥；(2)合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。?3)合并有自身免疫性疾?。?4)有口服免疫抑制劑藥物史；(5)處于妊娠期；(6)失訪患者及未按規(guī)定定期隨訪者。符合以上納入排除標(biāo)準(zhǔn)的有宮頸癌患者191例，其中鱗癌163例、腺癌25例、腺鱗癌2例、小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，CIN患者521例，其中CIN Ⅰ級(jí)104例、CINⅡ級(jí)156例、CIN Ⅲ級(jí)261例。患者年齡(48.37±8.92)歲，年齡范圍為18～77歲。本研究經(jīng)陸軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其近親屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2治療方案與隨訪本研究對(duì)象為經(jīng)手術(shù)治療的宮頸病變患者，CINⅠ級(jí)行物理治療及隨訪患者不納入研究對(duì)象，手術(shù)方式參照指南[5]，CINⅠ級(jí)、CINⅡ級(jí)行宮頸環(huán)切術(shù)，CINⅢ級(jí)行宮頸錐切術(shù)，圍絕經(jīng)期、無(wú)生育要求，絕經(jīng)后女性行全子宮切除術(shù)，宮頸癌患者中ⅠA1期行筋膜外全子宮切除術(shù)，ⅠA2期行次廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，ⅠB1期行廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，ⅠB2期、ⅡA期行廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。有高危因素患者輔助放療和(或)化療。所有患者術(shù)后均長(zhǎng)期隨訪，第1～2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪一次，第3～5年內(nèi)每半年隨訪一次，如患者術(shù)后HR-HPV轉(zhuǎn)陰或診斷為復(fù)發(fā)，則停止檢測(cè)HR-HPV。取術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月HR-HPV檢測(cè)值。手術(shù)后復(fù)發(fā)指宮頸癌及CIN手術(shù)病灶徹底切除，且手術(shù)標(biāo)本切緣無(wú)腫瘤，術(shù)后6個(gè)月后再次出現(xiàn)腫瘤，最終確診依據(jù)為病理組織學(xué)及輔助檢查[6]。隨訪截止時(shí)間為2017年6月，本研究取前2年隨訪結(jié)果。

1.3HR-HPV檢測(cè)及分析指標(biāo)取樣時(shí)先擦凈宮頸表面分泌物，采用專用特制毛刷伸入宮頸管中，旋轉(zhuǎn)3～5圈，將其置于專用細(xì)胞保存液中，擰緊瓶蓋送檢。術(shù)后無(wú)宮頸者則用毛刷在陰道殘端盡量多次全方位刷。選用的檢測(cè)試劑盒為美國(guó)Digene公司生產(chǎn)的第二代雜交捕獲實(shí)驗(yàn)，主要檢測(cè)目前已知的13種HR-HPV病毒載量(即16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68)，檢測(cè)陽(yáng)性的判定標(biāo)準(zhǔn)為：標(biāo)本的相對(duì)光單位值(RLU)/陽(yáng)性定標(biāo)閾值(CO)≥1.0。術(shù)前陽(yáng)性者中，根據(jù)術(shù)前病毒載量分組，分為1～<100 RLU/CO組、100～<1 000 RLU/CO組、≥1 000 RLU/CO組。計(jì)算術(shù)后HR-HPV轉(zhuǎn)陰率(術(shù)后陰性例數(shù)/總例數(shù))、持續(xù)陽(yáng)性率(術(shù)后陽(yáng)性例數(shù)/總例數(shù))、復(fù)發(fā)率(復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù))。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行對(duì)比分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。影響關(guān)聯(lián)分析采用logistic回歸分析，等級(jí)相關(guān)性分析用Spearman相關(guān)性分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)ɑ=0.05。

2 結(jié)果

2.1宮頸癌及CIN患者不同病毒載量(RLU/CO)術(shù)后HR-HPV轉(zhuǎn)陰的情況

2.1.1宮頸癌病毒載量與術(shù)后HR-HPV轉(zhuǎn)陰的關(guān)系 不同病毒載量宮頸癌術(shù)后HR-HPV轉(zhuǎn)陰情況見(jiàn)表1，發(fā)現(xiàn)宮頸癌患者HR-HPV不同病毒載量術(shù)后HR-HPV轉(zhuǎn)陰率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=-0.107，P>0.05)。

表1 宮頸癌病毒載量(RLU/CO)與術(shù)后HR-HPV轉(zhuǎn)陰的關(guān)系/例(%)

2.1.2CIN患者病毒載量與術(shù)后HR-HPV轉(zhuǎn)陰的關(guān)系 CIN患者中不同病毒載量HR-HPV轉(zhuǎn)陰率見(jiàn)表2，經(jīng)Spearman等級(jí)相關(guān)性分析得出CIN病毒載量與HR-HPV轉(zhuǎn)陰率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=-0.399，P>0.05)。

表2 CIN患者病毒載量(RLU/CO)與術(shù)后HR-HPV轉(zhuǎn)陰的關(guān)系/例(%)

2.2宮頸癌及CIN患者術(shù)后復(fù)發(fā)與術(shù)前病毒載量的關(guān)系宮頸癌及CIN患者術(shù)后復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)組病毒載量情況見(jiàn)表3，經(jīng)logistic回歸分析得出宮頸癌患者術(shù)前HR-HPV病毒載量的變化對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1，P>0.05)；CIN患者術(shù)前病毒載量的差異對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1，P>0.05)。

表3 宮頸癌及CIN患者術(shù)后復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)組病毒載量情況

2.3宮頸癌及CIN患者術(shù)后復(fù)發(fā)與術(shù)后HR-HPV持續(xù)陽(yáng)性的關(guān)系宮頸癌及CIN患者復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組間術(shù)后HR-HPV轉(zhuǎn)陰及持續(xù)陽(yáng)性情況見(jiàn)表4。通過(guò)logistic回歸分析顯示宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)與HR-HPV持續(xù)陽(yáng)性相關(guān)聯(lián)(OR=6.631，P=0.000)；CIN患者術(shù)后HR-HPV持續(xù)陽(yáng)性對(duì)復(fù)發(fā)的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=18.926，P=0.000)。

表4 宮頸癌及CIN患者復(fù)發(fā)與術(shù)后HR-HPV持續(xù)陽(yáng)性的關(guān)系/例(%)

3 討論

目前宮頸癌仍為生殖系統(tǒng)致死率較高的惡性腫瘤，據(jù)世界衛(wèi)生組織最新癌癥數(shù)據(jù)顯示，全球每年宮頸癌患者新增數(shù)量約528 000例，死亡數(shù)量約266 000例[7]。CIN是一組宮頸癌前病變，研究發(fā)現(xiàn)，CIN經(jīng)治療后發(fā)展為宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)仍比正常女性高5～6倍[8]，因此，CIN與宮頸癌一樣，術(shù)后的隨訪不可忽視。術(shù)后隨訪通常采用全身體格檢查、婦科檢查、脫落細(xì)胞學(xué)、HR-HPV檢查及影像學(xué)檢查[7]。影像學(xué)檢查檢出復(fù)發(fā)的敏感度、特異性高[9]，但其費(fèi)用昂貴，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。大量研究發(fā)現(xiàn)宮頸陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)宮頸癌及CIN術(shù)后檢出率偏低[10-11]，不建議單獨(dú)行脫落細(xì)胞學(xué)檢查。而關(guān)于HR-HPV隨訪預(yù)測(cè)宮頸病變復(fù)發(fā)，目前觀點(diǎn)不一，越來(lái)越多研究認(rèn)為術(shù)后也應(yīng)嚴(yán)密隨訪HPV。

國(guó)內(nèi)HPV的檢測(cè)手段常采用Cervista HR-HPV及HC-Ⅱ檢測(cè)法，它們的敏感度及特異性均較高[12]，Cervista HPV-HR可進(jìn)行HPV分型，但不能計(jì)算HPV病毒載量，而關(guān)于宮頸病變復(fù)發(fā)與術(shù)后HR-HPV陽(yáng)性、病毒載量的關(guān)系，目前研究無(wú)統(tǒng)一結(jié)論，因而本研究采用HC-Ⅱ檢測(cè)法檢測(cè)HR-HPV，探討宮頸癌及CIN患者復(fù)發(fā)與病毒載量、HR-HPV持續(xù)陽(yáng)性的關(guān)系。

對(duì)于病毒載量，目前學(xué)術(shù)界觀點(diǎn)不一，有學(xué)者認(rèn)為HPV病毒載量與宮頸癌及宮頸癌前病變呈正相關(guān)[13]，HR-HPV DNA病毒載量越高，HR-HPV整合到宿主細(xì)胞的機(jī)會(huì)越多，患者宮頸病變?cè)絿?yán)重[14]，也有文獻(xiàn)報(bào)道HR-HPV病毒載量與宮頸病變程度無(wú)顯著關(guān)聯(lián)，宮頸病變程度越重，腫瘤細(xì)胞增殖、凋亡、壞死速度增加導(dǎo)致HPV的丟失增加[15]。對(duì)于術(shù)后HR-HPV轉(zhuǎn)陰，本研究提示宮頸癌及CIN不同病毒載量與HR-HPV轉(zhuǎn)陰率均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與譚秋梅等[16]研究結(jié)果一致。不同型別HPV病毒的感染，個(gè)體對(duì)病毒免疫機(jī)制的差異決定了病毒載量與宮頸癌、CIN關(guān)系的復(fù)雜性[17]。病毒載量與自身免疫存在相互抗衡的作用，手術(shù)清除了感染病灶，少量殘存的細(xì)胞也可通過(guò)自身免疫機(jī)制清除。

有研究認(rèn)為高危人乳頭瘤病毒載量≥99 RLO/CO較載量<100 RLO/CO的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更大[18]，提示對(duì)于術(shù)前高病毒載量的宮頸病變，應(yīng)密切隨訪，謹(jǐn)防復(fù)發(fā)。然而，一些研究認(rèn)為病毒載量與術(shù)后復(fù)發(fā)無(wú)明顯相關(guān)性[19]，Deng等[20]對(duì)宮頸癌術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，低病毒載量宮頸癌術(shù)后預(yù)后更差，高病毒載量較低病毒載量的術(shù)后病理提示高危因素增多，增加輔助放化療的機(jī)會(huì)增大，復(fù)發(fā)概率更小。本研究結(jié)果顯示，宮頸病變術(shù)前病毒載量與術(shù)后復(fù)發(fā)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。病毒載量體現(xiàn)的是術(shù)前感染狀態(tài)，手術(shù)即清除了病毒，而腫瘤一旦形成，其本身的特點(diǎn)如腫瘤直徑、類型、分期、有無(wú)轉(zhuǎn)移等將決定預(yù)后，不是病毒載量起關(guān)鍵作用[21]。本研究采用的HC-Ⅱ方法檢測(cè)HR-HPV，可能受采集標(biāo)本的細(xì)胞數(shù)量而影響了其病毒載量[22]，有關(guān)宮頸癌及CIN不同病毒載量術(shù)后HPV轉(zhuǎn)陰規(guī)律及與復(fù)發(fā)相關(guān)性還需大樣本量的進(jìn)一步探索。

Zhang等[23]對(duì)CIN患者術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，HPV持續(xù)陽(yáng)性組CIN復(fù)發(fā)率顯著高于HPV轉(zhuǎn)陰組，提示CIN術(shù)后HPV持續(xù)陽(yáng)性為復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。有研究證實(shí)HR-HPV持續(xù)陽(yáng)性可以預(yù)測(cè)宮頸癌的復(fù)發(fā)[24]。通過(guò)對(duì)宮頸癌術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，宮頸癌復(fù)發(fā)患者中HPV檢測(cè)的陽(yáng)性率較傳統(tǒng)復(fù)查手段低[25]，尚不能作為一個(gè)參考價(jià)值高的隨訪指標(biāo)。本研究結(jié)果經(jīng)logistic回歸分析均得出術(shù)后HR-HPV持續(xù)陽(yáng)性對(duì)復(fù)發(fā)狀態(tài)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后HR-HPV持續(xù)陽(yáng)性，需警惕宮頸癌及CIN復(fù)發(fā)可能。Heymans等[26]研究發(fā)現(xiàn)，若術(shù)后HPV感染型別與術(shù)前不一致，即原來(lái)感染的病毒類型消退，又重新感染另一型別HPV，將不會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)。本研究未行HPV分型檢測(cè)，術(shù)后陽(yáng)性不能確定是否為同一型別持續(xù)感染，因此，準(zhǔn)確明確宮頸癌及CIN術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)指標(biāo)，還需進(jìn)一步探討。

綜上所述，我們認(rèn)為宮頸病變復(fù)發(fā)與術(shù)前病毒載量無(wú)關(guān)，但與術(shù)后HR-HPV持續(xù)陽(yáng)性有密切關(guān)聯(lián)；HR-HPV檢測(cè)可作為一種較好地監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)手段，若HR-HPV持續(xù)陽(yáng)性需警惕宮頸病變的復(fù)發(fā)。