馬曉楠，韓曉蘭

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科，安徽 合肥 230022)

不可復(fù)性牙髓炎是口腔科的常見病，其引發(fā)的疼痛會(huì)嚴(yán)重影響人們的正常生活。目前治療牙髓炎常用的方法包括根管治療術(shù)、干髓術(shù)、酚醛樹脂塑化治療等，其原理都是將感染牙髓活力殺滅[1]。但是失去活髓的牙齒脆性增加，易發(fā)生牙折斷。因此，能否在保留活髓的前提下治療牙髓炎就顯得至關(guān)重要。傳統(tǒng)觀點(diǎn)[2-3]認(rèn)為活髓切斷術(shù)作為一種能夠保留部分牙髓的方法，主要用來治療因齲露髓的乳牙和年輕恒牙。然而，隨著對(duì)牙髓生物材料的認(rèn)識(shí)和研究，活髓切斷術(shù)在成人恒牙不可復(fù)性牙髓炎中的治療價(jià)值得到越來越多的關(guān)注，相關(guān)的臨床研究[4-9]也逐年增加。Asgary等[4-6]在一項(xiàng)多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)中共選取407例研究對(duì)象(年齡范圍為9～65歲)，對(duì)活髓切斷術(shù)治療恒磨牙不可復(fù)性牙髓炎的臨床療效分別進(jìn)行了1、2、5年觀察，術(shù)后臨床成功率分別為97.6%、86.1%和78.1%。Zanini等[7]在Meta分析后認(rèn)為，活髓切斷術(shù)不僅可以應(yīng)用于乳牙和年輕恒牙，亦可應(yīng)用于成熟恒牙，其中包括因齲損或機(jī)械露髓的健康牙髓、可復(fù)性牙髓炎、有無癥狀的不可復(fù)性牙髓炎。然而，并非所有符合上述適應(yīng)證的患牙均可行活髓切斷術(shù)，主要還是根據(jù)操作中牙髓的狀態(tài)而選擇。有研究表明[10-11]，只要去除感染因素，即使很嚴(yán)重的牙髓炎也能治愈。但目前臨床上尚無可信賴的手段預(yù)測(cè)牙髓炎癥的程度以及感染牙髓是否存在恢復(fù)活力的能力。Matsuo等[12]認(rèn)為應(yīng)根據(jù)術(shù)中牙髓出血情況來判斷是否保留牙髓。目前觀點(diǎn)認(rèn)為[13]，牙髓出血應(yīng)控制在5 min以內(nèi)。國(guó)內(nèi)目前尚無活髓切斷術(shù)應(yīng)用于成人恒牙不可復(fù)性牙髓炎以及成功率的相關(guān)報(bào)道。因此，本研究使用三氧化物聚合體(MTA)作為蓋髓劑，通過對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的24例24顆符合標(biāo)準(zhǔn)的成人恒磨牙不可復(fù)性牙髓炎行活髓切斷術(shù)并進(jìn)行術(shù)后隨訪，以了解活髓切斷術(shù)在成人牙髓炎中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1月至2015年12月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的成人患者24例(24顆恒磨牙)，其中男性11例，女性13例，年齡(37.17±14.02)歲，年齡范圍為18～69歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)成人恒磨牙不可復(fù)性牙髓炎；(2)術(shù)中5 min內(nèi)牙髓可止血；(3)患牙無腫脹、無松動(dòng)、無叩痛、無咬合痛、無染色溝紋加深；(4)術(shù)前X線片檢查無根尖周、根分叉陰影；(5)本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2設(shè)備及材料高速渦輪機(jī)(Pana.Max2R-日本 NSK公司)、挖匙、MTA(美國(guó)densply公司，批號(hào)124851)、玻璃離子(日本富士公司)、光固化樹脂(Z350-美國(guó)3M公司)。

1.3臨床操作方法清理牙面及牙周，橡皮障隔濕，常規(guī)局麻下高速渦輪機(jī)去除齲壞牙組織，在接近牙腔后使用低速大號(hào)球鉆和挖匙去除軟化牙本質(zhì)，然后使用酒精棉球消毒窩洞及牙面，更換高速球鉆暴露牙髓后使用無菌、銳利挖匙去除感染冠髓，可將冠髓全部去盡，以無菌生理鹽水反復(fù)沖洗，過程中可用濕棉球輕壓止血，5 min內(nèi)止血。MTA按照說明書調(diào)拌好，用無菌挖匙取適量MTA覆蓋于牙髓創(chuàng)面1 mm，用無菌干棉球吸干多余水分，其上玻璃離子墊底，然后酸蝕、沖洗、黏接、光固化樹脂充填。

1.4判斷標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后交待患者2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月定期復(fù)查。復(fù)查主要包括：牙髓活力測(cè)試、有無臨床主觀癥狀、牙齒松動(dòng)度、叩診情況，從3個(gè)月開始還需攝X線片檢查牙周膜和牙根尖周圍情況以及鈣化橋的形成狀況。當(dāng)臨床無癥狀及影像學(xué)顯示牙根及根尖周正常時(shí)，即為成功[14]。正常標(biāo)準(zhǔn)包括：無癥狀(有無自發(fā)痛、咬合痛等)和體征(牙及根尖周組織對(duì)叩診和捫診的反應(yīng)等)；咬合功能正常；X線片顯示牙周膜、牙根及根尖周組織正常。有以下情況之一即為失敗：(1)患牙出現(xiàn)自發(fā)痛、夜間痛且疼痛劇烈難以忍受；(2)出現(xiàn)牙齦腫脹或瘺管；(3)患牙出現(xiàn)叩痛；(4)患牙松動(dòng)；(5)X線片顯示患牙出現(xiàn)根尖周或者根分叉病變，或者患牙出現(xiàn)牙根吸收。

2 結(jié)果

24例成年人恒磨牙不可復(fù)性牙髓炎經(jīng)過活髓切斷術(shù)后，21例成功，成功率為87.5%。治療成功的患牙無任何臨床不適癥狀，并且電活力測(cè)試結(jié)果與對(duì)側(cè)同名牙及臨牙相似，X線片檢查牙本質(zhì)鈣化橋形成，根尖周影像正常。本研究通過對(duì)24例24顆成人恒磨牙牙髓炎行活髓切斷術(shù)術(shù)后觀察隨訪，有21例患者術(shù)后未出現(xiàn)疼痛、X線片未見根尖周及根分叉陰影。失敗的3例中，1例當(dāng)天即出現(xiàn)明顯劇烈的疼痛且不能忍受；另1例2周復(fù)查牙髓電活力測(cè)試結(jié)果陰性，1個(gè)月復(fù)查X線片顯示根尖周陰影；第3例術(shù)后3個(gè)月牙髓電活力測(cè)試時(shí)數(shù)值增大，患牙偶感疼痛。

3 討論

牙髓炎是指位于牙齒中心的牙髓發(fā)生炎癥的一類疾病，多由齲病、外傷、楔狀缺損、酸蝕等[15]因素造成。正常牙髓組織具有自身修復(fù)潛能，它富含細(xì)胞、纖維、血管、神經(jīng)等成分，其中成纖維細(xì)胞是牙髓中的主要細(xì)胞，在一定的不至于使牙髓變性的外界刺激條件下，成纖維細(xì)胞可增生、分化為成牙本質(zhì)細(xì)胞，產(chǎn)生修復(fù)性牙本質(zhì)。因此正常牙髓對(duì)牙齒的正常使用和長(zhǎng)期保留具有重要意義。

目前臨床治療牙髓炎的主要方法是根管治療術(shù)，包括一次性和多次性根管治療術(shù)兩種方法。多次性根管治療術(shù)是在局麻下清除根管內(nèi)感染物質(zhì)后，將根管擴(kuò)大并對(duì)其進(jìn)行消毒，然后選擇合適的充填劑填充根管，最后封閉根管和牙冠的方法。此法一般需要至少2次的治療階段。一次性根管治療術(shù)定義為根管準(zhǔn)備階段、根管消毒階段以及根管填充階段等均一次手術(shù)全部完成[16]。根管治療術(shù)以殺滅活髓，對(duì)牙腔進(jìn)行清理并且填充為特點(diǎn)，且臨床上多采用多次性根管治療術(shù)，治療周期較長(zhǎng)。而且根管治療術(shù)后牙齒會(huì)失去健康活髓的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，其脆性增大，冠修復(fù)僅僅能夠保護(hù)無髓牙的牙冠，對(duì)牙根及對(duì)牙的創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加。

然而，保持牙髓組織的健康是極其重要的。一方面健康的牙髓會(huì)使年輕恒牙的牙根持續(xù)發(fā)育，另一方面牙髓作為生物感受器可以對(duì)病理刺激產(chǎn)生防御反應(yīng)，刺激修復(fù)性牙本質(zhì)的形成。保存活髓有利于減少細(xì)菌感染，減少根尖周炎，維持牙齒的正常功能。因此，保存活髓不僅對(duì)于乳牙、年輕恒牙，甚至于對(duì)牙根已經(jīng)發(fā)育完成的恒牙也具有重要意義。

活髓切斷術(shù)的原理是去除冠部感染牙髓組織后，以蓋髓劑覆蓋于牙髓斷面，利用牙髓的自身修復(fù)潛能以及蓋髓劑的生物相容性，使剩余活髓在一個(gè)適合的環(huán)境下完成自身修復(fù)[17]。當(dāng)前活髓切斷術(shù)主要用于因齲露髓的乳牙或者需要保存活髓使其牙根繼續(xù)發(fā)育的年輕恒牙。

然而，隨著對(duì)牙科材料的研究，新型蓋髓劑不斷涌現(xiàn)。目前用于活髓切斷術(shù)的蓋髓劑主要有氫氧化鈣和MTA，其中MTA是近年來新興的蓋髓材料。有報(bào)道[18-19]表明MTA較氫氧化鈣成功率高，因?yàn)樗哂辛己玫纳锵嗳菪院驼T導(dǎo)組織再生能力外，還具有抗菌性、強(qiáng)堿性、良好的封閉性能。新型蓋髓劑的出現(xiàn)，為活髓切斷術(shù)應(yīng)用于成人恒牙不可復(fù)性牙髓炎提供了可能。

本研究統(tǒng)計(jì)了隨訪18個(gè)月來活髓切斷術(shù)在成人恒牙不可復(fù)性牙髓炎中的應(yīng)用情況。但研究未對(duì)除MTA以外的材料為蓋髓劑行活髓切斷術(shù)的成功率進(jìn)行研究；另一方面，本研究納入例數(shù)較少，更完善的結(jié)果需要以后多病例，多中心的臨床研究來驗(yàn)證。并且術(shù)后隨訪時(shí)間有限，未能觀察活髓切斷術(shù)用于恒磨牙不可復(fù)性牙髓炎的長(zhǎng)期療效。

綜上所述，以MTA為蓋髓劑的活髓切斷術(shù)能夠用來治療成人恒牙不可復(fù)性牙髓炎，且具有較高成功率。隨著未來蓋髓劑的繼續(xù)發(fā)展以及能夠確切判斷牙髓狀態(tài)和感染范圍的診斷方法的出現(xiàn)，相信活髓切斷術(shù)在成人恒牙不可復(fù)性牙髓炎中的應(yīng)用前景會(huì)越來越好。