李小東，尹晶，于昌玉，王培，劉飛

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，a手足外科，b血管普通外科，河北 承德 067000)

再植術(shù)后若出現(xiàn)血管危象可能導(dǎo)致肢體壞死、截肢等災(zāi)難性問題。臨床上血管危象多見于血管栓塞，而血管栓塞又分三大類型，即非斷端吻合口血栓、斷端吻合口血栓及聯(lián)合血栓。其中聯(lián)合血栓是一種較為特殊的血栓類型，表現(xiàn)為吻合口血栓、非吻合口血栓同時(shí)聯(lián)合存在，此類血栓在顯微外科中較為少見，但其再次栓塞率、截肢率較高，是當(dāng)前顯微外科救治領(lǐng)域的難點(diǎn)及焦點(diǎn)。再植術(shù)后一旦出現(xiàn)聯(lián)合血栓，首先應(yīng)對(duì)癥處理(調(diào)整病房溫度、合理止痛、清除血腫及心理調(diào)節(jié)等)[1]，再次予以溶栓抗凝藥物處理(尿激酶、低分子肝素鈣等)[2]。如果上述非手術(shù)治療不能糾正血管危象，應(yīng)盡快行切開探查術(shù)，最大程度減輕缺血對(duì)組織的損傷[3]。常規(guī)的切開探查術(shù)式，只能解決病變血管吻合口的問題，無法探查病變血管遠(yuǎn)端的情況，還會(huì)對(duì)修復(fù)區(qū)域的軟組織產(chǎn)生再次“打擊”，對(duì)聯(lián)合血栓的療效尤為不滿意。Fogarty球囊導(dǎo)管用于伴有血管基礎(chǔ)性病變所導(dǎo)致的慢急性血栓，可顯著提高取栓率，療效比較滿意[4]，但將其用于再植術(shù)后聯(lián)合血栓取栓的病例卻鮮有報(bào)道。自 2010年 1月至2016年1月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院應(yīng)用該術(shù)式處理聯(lián)合血栓血管危象患者19例，療效確切，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式具有下列優(yōu)勢：(1)迅速、微創(chuàng)、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[5]，術(shù)中憑借Fogarty球囊導(dǎo)管，無需多發(fā)切口，可一次處理多發(fā)血栓，減輕血栓阻塞導(dǎo)致的損害；(2)該術(shù)式以Fogarty 球囊導(dǎo)管為“通道”，使溶栓抗凝藥物直達(dá)聯(lián)合血栓的非斷端吻合口部分及患肢遠(yuǎn)端的細(xì)小血管，較好地處理了聯(lián)合血栓及微血栓，有效地預(yù)防了繼發(fā)血栓，再栓塞率顯著降低[6]；(3)該術(shù)式真正意義上實(shí)現(xiàn)了導(dǎo)管溶栓，病變血管的局灶藥物濃度較為理想，較之傳統(tǒng)術(shù)式的靜脈給藥途徑，藥物的全身副作用較小，不會(huì)使眼內(nèi)、顱底等重要部位的出血風(fēng)險(xiǎn)增加[7]?；诖藘?yōu)勢，我們連續(xù)對(duì)19例聯(lián)合血栓患者采用此技術(shù)取血栓，通過評(píng)價(jià)療效，旨在探討該術(shù)式的可行性及臨床療效，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2010年 1月至2016年1月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院聯(lián)合血栓血管危象的19例患者，其中女性 6例，男性 13 例；年齡(35±19)歲，年齡范圍為17～52歲。致傷原因：爆炸傷3例(15.8%)，擠壓傷3例(15.8%)，砸壓傷6例(31.6%)，輾軋傷5例(26.3%)，絞傷2例(10.5%)；栓塞部位：橈動(dòng)脈4例(21.1%)，足背動(dòng)脈3例(15.8%)，脛后動(dòng)脈8例(42.1%)，尺動(dòng)脈 2例(10.5%)，肱動(dòng)脈2例(10.5%)；右下肢5例(26.3%)，右上肢3例(15.8%)，左下肢7例(36.8%)，左上肢4例(21.1%)。從受傷至住院時(shí)間為2～15 h，所有斷肢再植手術(shù)符合顯微外科準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)[8]的醫(yī)生操作，均急診行手術(shù)治療。所有患者不伴有頭顱、腹部、胸部等重要臟器損傷。3例有既往風(fēng)濕性心臟病史，其他均無血栓閉塞性血管病變、風(fēng)濕性心臟病、原發(fā)性深靜脈瓣膜病變、心房顫動(dòng)等病史。術(shù)后表現(xiàn)符合聯(lián)合血栓的癥狀及體征：初期皮膚顏色蒼白，指(趾)端毛細(xì)血管充盈征象不顯著，皮膚溫度較對(duì)側(cè)正常肢體低 4～5 ℃，晚期皮膚顏色暗紫，患肢可見多發(fā)、不規(guī)律的水皰存在，患肢腫脹明顯，皮膚溫度緩慢下降，針刺實(shí)驗(yàn)可見暗紫色血液，指(趾)端毛細(xì)血管充盈征象消失。參與本研究的患者均簽署了知情同意書，并通過承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核及批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 再植術(shù)后符合聯(lián)合血栓表現(xiàn)的行超聲檢查確診聯(lián)合血栓患者21例，排除外致病因素(敷料壓迫、溫度低、傷肢位置不妥、精神壓力等)，應(yīng)用前列地爾注射液、罌粟堿注射液、尿激酶等藥物處理，將2例聯(lián)合血栓血管危象糾正患者剔除，共計(jì)19例納入研究。上述患肢聯(lián)合血栓發(fā)生于再植術(shù)后4～18 h，未超過24 h。完善心臟彩超、凝血功能指標(biāo)、生化指標(biāo)等術(shù)前檢查，擬行手術(shù)處理。

1.2.2手術(shù)經(jīng)過 Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富的血管外科同一位醫(yī)師操作?；颊哐雠P位，麻醉滿意后，若超聲確定聯(lián)合血栓在上肢，于上臂中段行縱“S”形切口，顯露出橈、尺動(dòng)脈的近端及肱動(dòng)脈的遠(yuǎn)端；若超聲確定聯(lián)合血栓在下肢，于大腿中段行縱“S”形切口，顯露出脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈的近端及腘動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，暴露血管的長度約為4～5 cm，在暴露血管的過程中，其屬支需認(rèn)真游離，嚴(yán)格加以控制，減少術(shù)中出血，隨后運(yùn)用無損傷阻斷鉗阻斷病變血管近端，將動(dòng)脈血管前壁縱行切開，長度約為3～4 cm，依據(jù)術(shù)前超聲信息及術(shù)中體外測量，選擇管徑適中的球囊及導(dǎo)管，球囊插入血管腔必須在萎癟的情況下，避免造成血管撕裂，球囊越過聯(lián)合血栓時(shí)，緩慢將肝素鹽水注入球囊使其慢慢膨脹，精準(zhǔn)控制囊內(nèi)注入的總水量，使動(dòng)脈管腔與水囊均勻地與之貼附，依靠球囊對(duì)血栓的牽拉力量，完整取出血栓，水量的調(diào)節(jié)是關(guān)鍵技術(shù)點(diǎn)，如果水量較小，血栓取出困難;水量過多，損傷血管內(nèi)膜，甚至造成血管破裂，形成異位血栓。上述操作只能重復(fù)2～3次，血管出現(xiàn)噴血(搏動(dòng)性)，無血栓牽拉出來即可，隨后在動(dòng)脈切口處留置Fogarty導(dǎo)管15～30 min，注入尿激酶鹽水、肝素鹽水，將殘留的微血栓溶解。閉合血管前壁縱向切口，無菌敷料覆蓋創(chuàng)面，予以支具固定，術(shù)畢。

1.2.3術(shù)后治療 抗感染、擴(kuò)凝、抗痙攣、補(bǔ)液等顯微外科術(shù)后常規(guī)處置，應(yīng)用烤燈照射患肢，維持在25 ℃，距離患肢約40 cm。將肢體抬高20°～30°，減輕肢體腫脹；若傷肢位置不妥，予以調(diào)整；心電監(jiān)護(hù)，積極管理血常規(guī)、生化、凝血功能等指標(biāo)；記錄患者全般情況及患肢血運(yùn)指標(biāo)，如皮膚顏色、腫脹度、血管搏動(dòng)、指(趾)端溫度及紅白反應(yīng)等，若再次出現(xiàn)聯(lián)合血栓動(dòng)脈危象，保守治療，若癥狀不緩解，積極行血管探查術(shù)；若凝血功能、生化、肢體灌注壓等變化，聯(lián)系相關(guān)科室會(huì)診，對(duì)癥處理。

1.2.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 遵照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)分會(huì)斷肢再植功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[9]評(píng)價(jià)療效:(1)工作情況(10分)；(2)遺留癥狀(10分)；(3)感覺(20分)；(4)肌力(20分)；(5)關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)總和(30分)；(6)外形(10分)?？偡衷u(píng)分分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：39分及以下為差；40～59分為可；60～79分為良；80～100分為優(yōu)。其中關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)總和表示為掌指關(guān)節(jié)、近指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲之和減去各關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直受限度之和(優(yōu)：250°～270°；良：190°～<250°；可：135°～<190°；差：<135°)。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后情況術(shù)中及術(shù)后無死亡病例，術(shù)后17例斷肢成活，未再出現(xiàn)聯(lián)合血栓動(dòng)脈危象，創(chuàng)口都I期愈合，其中1例出現(xiàn)急性肌病腎病代謝綜合征，轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科，應(yīng)用持續(xù)血液濾過技術(shù)處理，恢復(fù)滿意；1例患肢出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，予以手術(shù)處理，肢端血運(yùn)較好。術(shù)后3.5～9.5 h，2例血運(yùn)障礙，超聲確診為聯(lián)合血栓，予以切開探查術(shù)式處理，1例危象糾正，肢端血運(yùn)良好，另1例足部壞死，行截肢術(shù)。上述病理血管中取出血栓長約0.4～4.3 cm，術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)創(chuàng)面感染、血栓栓塞、血管撕裂及穿孔等并發(fā)癥。

2.2隨訪結(jié)果19例中2例采用切開探查術(shù)式處理，不納入療效評(píng)價(jià)并不進(jìn)行隨訪，余17例患者均嚴(yán)格隨訪，平均隨訪16個(gè)月(10～32個(gè)月)，患肢外形滿意，腫脹度、活動(dòng)度明顯改善，皮膚顏色正常，血運(yùn)顯著改善，毛細(xì)血管充盈時(shí)間1～4 s，皮膚溫度較患肢低1～2 ℃或正常，感覺平均位于S3級(jí)(S1～S4級(jí))，兩點(diǎn)辨別覺平均5 mm (4～9 mm)。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)分會(huì)斷肢再植功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[9]評(píng)價(jià)療效，本組差2例(11.8%)、良4例(23.5%)、優(yōu)11例(64.7%)，優(yōu)良率88.2%。

3 討論

3.1臨床療效分析(1)19例患者中術(shù)后2例再次出現(xiàn)聯(lián)合血栓血管危象，積極予以干預(yù)，改行切開探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管吻合口為結(jié)構(gòu)性病變，均為血管內(nèi)膜損傷Ⅲ型，長度分別為3.0、4.0 cm，將病變血管切除，行靜脈移植修復(fù)，術(shù)后血管危象糾正，患肢血運(yùn)改善。所以，對(duì)于高能量導(dǎo)致的斷肢病例，在行斷肢再植術(shù)式時(shí)，若發(fā)現(xiàn)大段血管損傷，一期可行血管切除聯(lián)合血管移植術(shù)，防止斷肢再植術(shù)后聯(lián)合血栓血管危象的形成。若再植術(shù)后出現(xiàn)聯(lián)合血栓，需行血管造影，全面評(píng)價(jià)血管損傷情況，若為Ⅰ型、Ⅱ型血管損傷，可再次應(yīng)用該術(shù)式，若為Ⅲ型血管損傷，則改行切開探查術(shù)，減輕患肢缺血性損傷，提高手術(shù)療效；(2)術(shù)后長期隨訪發(fā)現(xiàn)：手術(shù)質(zhì)量只是影響治療是否成功的一個(gè)環(huán)節(jié)，治療效果還和治療全程的心理教育、康復(fù)管理、護(hù)理措施、規(guī)范化用藥等諸多因素密切關(guān)聯(lián)[10]。本組病例中11例評(píng)價(jià)為優(yōu)，患者均能情緒控制良好、術(shù)后治療的順應(yīng)性較強(qiáng)，并且全程配合康復(fù)治療。4例評(píng)價(jià)為良，其中2例術(shù)后治療順應(yīng)性較差，未能在醫(yī)生指導(dǎo)下全療程應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，感覺恢復(fù)位于S2；2例為術(shù)后全程未規(guī)范化康復(fù)治療，評(píng)分為差，影響患肢功能恢復(fù)，回顧發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后恐懼和焦慮等情緒嚴(yán)重，拒絕配合治療，同時(shí)患者對(duì)疼痛極為敏感，術(shù)后康復(fù)治療基本“擱淺”，導(dǎo)致肌肉萎縮、感覺恢復(fù)位于S1及肢體失去實(shí)用功能等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量。

3.2術(shù)式的可行性研究再植術(shù)后出現(xiàn)聯(lián)合血栓，即斷端吻合口血栓、非斷端吻合口血栓同時(shí)存在，多見于輾壓傷、炮炸傷、擠砸傷等較大暴力、多點(diǎn)位損傷導(dǎo)致的肢體離斷傷，而少見于劃傷、割傷等低能量所致的離斷傷。血管內(nèi)血栓呈現(xiàn)數(shù)量較多、類型多樣、長短不統(tǒng)一等特征，病變血管內(nèi)膜損傷明顯，節(jié)段部位變窄，血管遠(yuǎn)端可見彌漫性“血栓網(wǎng)”，但纖維組織增生、粥樣斑塊、鈣質(zhì)沉積等病理變化較為少見，所以，聯(lián)合血栓在病因、病理機(jī)制有別于常見的斷端吻合口血栓[11]，故傳統(tǒng)的切開探查術(shù)式應(yīng)用于聯(lián)合血栓的病例效果不甚理想，需要一種嶄新的方法處理這一問題。在臨床診療中，F(xiàn)ogarty球囊導(dǎo)管用于伴有血管基礎(chǔ)性病變(動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、血栓閉塞性血管病變等)所導(dǎo)致的急、慢性血栓，療效比較理想[12]。但將Fogarty球囊導(dǎo)管應(yīng)用在聯(lián)合血栓的取栓治療中，卻鮮見相關(guān)報(bào)道。若將本術(shù)式與Fogarty球囊導(dǎo)管的常規(guī)用途比較，具有三點(diǎn)相似：(1)基本病理狀況：血管內(nèi)血栓存在；(2)圍手術(shù)期處理：利用彩超評(píng)估病情：定位血栓、確定類型、血管及其周圍組織的損傷程度等；(3)處理路徑：取栓、溶栓抗凝、血管再通。兩種術(shù)式的差異在于前者的血栓發(fā)生在斷肢再植術(shù)后，多由擠砸傷、輾壓傷等外傷性病因所致，后者的血栓多發(fā)于伴有原發(fā)性深靜脈瓣膜病變、心室纖顫、凝血功能障礙等基礎(chǔ)性病變的患者。

3.3術(shù)式的適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證：(1)斷肢再植術(shù)后發(fā)生血管危象，經(jīng)超聲檢查確診為聯(lián)合血栓，保守治療血管危象不緩解的患者；(2)心臟彩超、生化及凝血功能指標(biāo)評(píng)估，可以耐受Fogarty球囊導(dǎo)管取栓、溶栓、抗凝的病例。禁忌證：(1)嚴(yán)重的感染；(2)確診無法控制的、活動(dòng)性出血存在；(3)原發(fā)或繼發(fā)的凝血功能障礙；(4)嚴(yán)重的心臟基礎(chǔ)性病變的患者(心室纖顫、大面積心肌梗死等)，不能耐受本手術(shù)，若貿(mào)然實(shí)施，可能導(dǎo)致患者猝死，需變更術(shù)式；(5)原發(fā)性深靜脈瓣膜病變、血栓閉塞性血管病變的患者。

3.4術(shù)中要點(diǎn)及注意事項(xiàng)彩超已成為術(shù)前首選檢查方法，可以熟悉血栓的長度、位置、類型等特征，術(shù)者依據(jù)上述信息運(yùn)用恰當(dāng)?shù)腇ogary球囊導(dǎo)管處理血栓。同時(shí)，恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)選擇也極為關(guān)鍵[13]，動(dòng)脈危象早期出現(xiàn)的新鮮聯(lián)合血栓，其時(shí)間窗在循環(huán)周期中為6～8 h[14]，取出較為簡單，操作時(shí)副損傷較小。所以再植術(shù)后，一旦發(fā)現(xiàn)血管危象，立即應(yīng)用Fogary球囊導(dǎo)管處理，避免血栓長時(shí)間存留在血管中，造成取出困難[15]。術(shù)中還需關(guān)注以下兩點(diǎn)：(1)腘、肱動(dòng)脈等主干動(dòng)脈暴露的時(shí)候，其屬支需仔細(xì)游離，嚴(yán)格加以控制，否則術(shù)中會(huì)大量出血，導(dǎo)致灌注壓波動(dòng)，并發(fā)癥發(fā)生率升高；(2)病理性血管的質(zhì)地較為脆弱，對(duì)其處理應(yīng)謹(jǐn)慎，防止血管撕裂。術(shù)后必須心電監(jiān)護(hù)及關(guān)注患者全般狀況，維持有效灌注壓的穩(wěn)定，降低再灌注對(duì)機(jī)體的傷害，如果凝血功能、生化全項(xiàng)等指標(biāo)改變，及時(shí)進(jìn)行處理[16]。

3.5術(shù)式的局限性(1)必須由臨床經(jīng)驗(yàn)較為豐富的顯微外科、血管外科的醫(yī)師輔助術(shù)中操作及圍手術(shù)期管理；(2)手術(shù)前期的學(xué)習(xí)周期很長，切忌貿(mào)然在基層醫(yī)院開展該手術(shù)，避免不必要的醫(yī)療糾紛；(3)Fogary球囊、導(dǎo)管會(huì)在一定程度上加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，術(shù)前需告知清楚；(4)本術(shù)式僅應(yīng)用于聯(lián)合血栓(動(dòng)脈型)，是否可以應(yīng)用于靜脈型、動(dòng)靜脈聯(lián)合型，是課題組人員下一步研究的重要內(nèi)容。

綜上所述，本研究將Fogarty球囊導(dǎo)管應(yīng)用于聯(lián)合血栓，治療效果肯定，可以在臨床工作中予以推廣.后期還需進(jìn)行大樣本前瞻性對(duì)照研究，以提高研究的臨床應(yīng)用價(jià)值。