武曉慧 劉碧波 黃振鵬 李蓉

摘 要 醫(yī)生的崗位勝任力一般包含7個方面：人文素養(yǎng)、醫(yī)患溝通能力、臨床基本功、團隊協(xié)作能力、持續(xù)學習能力、科研創(chuàng)新能力和公共衛(wèi)生服務能力。筆者在“卓越醫(yī)生”實驗教學班的以基于問題的學習（PBL）課程中貫穿人文素養(yǎng)及醫(yī)德水平、臨床思維能力、團隊協(xié)作能力、持續(xù)學習能力以及科研能力和公共衛(wèi)生服務意識的培養(yǎng)，取得一定的經(jīng)驗。PBL課程是提升醫(yī)學生上述崗位勝任能力的有效途徑。

關(guān)鍵詞 卓越醫(yī)生 PBL 崗位勝任能力

中圖分類號：G642 文獻標識碼：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdks.2018.08.027

Abstract The doctor's competency generally contains seven aspects： Humanities， communication skills， teamwork ability， basic clinical ability， learning ability， scientific research and innovation ability and the capability of public health service. In the Problem-Based Learning （PBL） course of "excellent doctor" experimental teaching class， we gained some experience in training of humanistic quality， medical ethics， communication skills， continuous learning， clinical thinking， teamwork ability， scientific research， and public health service consciousness of medical students. The PBL course is an effective way to improve the competence of them to be a doctor.

Keywords excellent doctor； Problem-Based Learning； post competency

0 前言

隨著經(jīng)濟和社會的快速發(fā)展，人民群眾對醫(yī)療保健質(zhì)量的要求不斷提升，現(xiàn)代醫(yī)學模式已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會醫(yī)學模式，為適應這些變革，教育部、衛(wèi)生部于2012年共同出臺并實施了“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃”，探索更加科學有效及全面的醫(yī)學教育模式，培養(yǎng)符合現(xiàn)代社會需求的醫(yī)生。我校是陜西省第一批入選實施此項計劃的高等醫(yī)學院校之一，為了客觀、合理地評價卓越醫(yī)生教育教學改革效果，我校每年從5年制臨床醫(yī)學專業(yè)本科新生班中隨機抽取一個自然班，約60名學生，作為卓越醫(yī)生實驗教學班。我校對該實驗班的人才培養(yǎng)方案進行了一系列的教學改革，例如“以器官系統(tǒng)為中心”的授課模式改革、在基礎(chǔ)課程學習結(jié)束，臨床課程開設(shè)之前（第六學期）開展一個整合課程模塊，方案是采用基于問題的學習課程（Problem-Based Learning，簡稱PBL）。該課程包含100學時，內(nèi)外婦兒四個模塊同時開展，學生分六組，每組10人，滾動進入各學科模塊。

PBL教學法首創(chuàng)于1969年，經(jīng)過近50年的演變，逐漸成為全球主流的醫(yī)學教學模式之一。[1，2]PBL教學模式打破了各學科間的界限，有利于加強各學科之間的橫向聯(lián)系和知識的融匯貫通。另外，其教學的主體也由傳統(tǒng)的以教師為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W生為中心，教師不再稱之為Teacher（教師）而稱為Tutor（引導者）。8～12名學生以小組為單位在Tutor的輔助和適度的引導下進行自主學習和討論，此種學習模式不僅重視知識的學習，更注重學生各方面能力的培養(yǎng)。我校卓越醫(yī)生實驗班PBL課程的教學流程一般為：第一次課，展開案例第一幕和第二幕，引導學生進行討論，針對案例中給出的信息提出問題并分配給每位組員；第二次課，學生課堂之外查閱資料后自行討論和匯總，課堂上分別匯報，組員討論或質(zhì)疑，導師簡短點評；給出案例第三幕，并針對第三幕繼續(xù)進行討論，提問及分配問題；第三次課，學生匯報解決第三幕的問題并將整個案例涉及的核心疾病的診斷過程繪制成思維流程簡圖，學生填寫自評表和互評表進行評分。整個案例討論和匯報過程中，教師也會根據(jù)學生的參與程度、參與態(tài)度、準備工作、資料收集、溝通能力、協(xié)作能力、分享意識等隨時進行觀察和打分。在100學時的PBL課堂，用到各學科案例共計16個。最后所有學科的打分進行匯總，作為學生本門課程的期末成績。

醫(yī)生是一項特殊的職業(yè)，社會對其崗位勝任能力有著很高的期望和要求。醫(yī)生的崗位勝任力一般包含7個方面：人文素養(yǎng)、醫(yī)患溝通能力、臨床基本功、團隊協(xié)作能力、持續(xù)學習能力、科研創(chuàng)新能力和公共衛(wèi)生服務能力。[3]為了培養(yǎng)學生未來執(zhí)業(yè)的崗位勝任力，參與PBL教學的教師自行編寫了一系列案例，在案例中精心設(shè)計了一些場景，將醫(yī)德、醫(yī)患溝通、醫(yī)事法律、醫(yī)學倫理學方面的問題進行了融入，引發(fā)學生的思考，潛移默化中培養(yǎng)認同感或者批判精神。在案例討論的過程中，也將此類問題引導學生進行討論，闡述自己的觀點。現(xiàn)將教學過程中的一些經(jīng)驗分別闡述和總結(jié)。

1 在PBL課程中提升人文素養(yǎng)及醫(yī)德水平

良好的醫(yī)德素養(yǎng)是卓越醫(yī)生的必備要求。將醫(yī)德素養(yǎng)的培養(yǎng)引入卓越醫(yī)生培養(yǎng)計劃，首先要幫助學生樹立“以病人為中心”的價值觀念、思維方式和行為方式。在醫(yī)德的培養(yǎng)方面，我們在案例中刻意設(shè)置了一些場景描述，例如“一位直腸受損，肛門括約肌失控的患者，在檢查時，糞便和血液噴濺了醫(yī)生一身，醫(yī)生脫下臟衣繼續(xù)為患者檢查，并給出了準確的診斷”的案例細節(jié)描述，讓學生在進行案例閱讀和討論的過程中，感受到高尚醫(yī)德的正能量，對其行為的認同感可以在潛移默化中形成一種正向的精神指引，提高學生的醫(yī)德水平。

又如，我們在一例支氣管擴張癥患者的診療過程中，描述到醫(yī)生反復為患者進行胸部CT的檢查，此時加入適當?shù)囊龑В纭按朔N帶有電離輻射的檢查方式，對病人而言安全上限是多少次”。在提及患者接受支氣管肺泡灌洗和支氣管造影檢查時，引導學生思考有創(chuàng)性診察方式及一些有較大痛苦的診察方式有無可替代的方法，培養(yǎng)學生的愛傷意識，讓學生站在病患角度設(shè)身處地為其考慮，提出最合理的醫(yī)療建議。

2 在PBL課程中鍛煉臨床思維能力

臨床思維能力是臨床基本功的最重要內(nèi)容之一，在疾病的診斷、鑒別診斷和治療過程中，始終貫穿著臨床思維。而臨床思維中很重要的能力是對所收集信息和證據(jù)的判斷和運用。為了培養(yǎng)學生的臨床思維能力，我們在PBL案例討論中引入了循證醫(yī)學的方法和理念，[4-5]在課程進行中培養(yǎng)學生對診斷證據(jù)的挖掘、分級和分析能力；在繪制思維流程圖，進行鑒別診斷、疾病的分級時重視舉證。例如，一例高血壓患者，我們在案例中給出了較大篇幅的病史、體格檢查、實驗室和輔助檢查結(jié)果。這些檢查結(jié)果有陰性和陽性，有的可以協(xié)助進行鑒別診斷，有的可用于評價患者的疾病危險程度，證據(jù)間相互混雜。我們通過在課堂上對學生進行引導，鼓勵學生不畏證據(jù)的繁雜，將證據(jù)進行清晰的歸類和劃分，在案例結(jié)束時，學生不僅對原發(fā)性高血壓這一疾病有了全面清楚的認識，習得了相關(guān)知識，更鍛煉了學生對證據(jù)的歸納總結(jié)、判斷和分析能力。實踐證明，PBL課程是提高學生臨床思維能力這一醫(yī)生的核心崗位勝任能力的良好途徑。

對檢索到的文獻進行可靠性評價，是循證醫(yī)學的核心要義之一。我校卓越班PBL教師在指導學生收集資料的過程中，始終要求學生盡可能地利用圖書館的數(shù)據(jù)庫、圖書館的紙質(zhì)圖書進行文獻檢索，不提倡學生用某些搜索引擎直接搜索，以保證信息來源的可靠性。在匯報材料文后，也要標引清楚匯報內(nèi)容的來源，培養(yǎng)學生科學嚴謹?shù)闹螌W態(tài)度和對文獻的可靠性進行評價的意識和能力。

此外，臨床工作中，要求醫(yī)生具有批判性臨床思維，在疾病的診療中，尊重事實和客觀證據(jù)，不盲從，不唯上。在我們使用的PBL案例中，教師刻意設(shè)置了一些有爭議的問題。例如一高血壓患者伴有“呼吸音粗”這一體征，但無血象和胸片的改變，案例中的主任醫(yī)師給予患者抗生素治療，教師會引導學生評價該高年資醫(yī)生治療是否恰當，并提出自己的根據(jù)，培養(yǎng)學生的思辨精神和批判性臨床思維。

3 在PBL課程中鍛煉持續(xù)學習能力

隨著醫(yī)學科研成果的積累，醫(yī)學知識的更新也越來越快。這就需要培養(yǎng)學生終身學習的意識，以及采用科學的方法有效獲取知識的能力，主動完善和更新知識結(jié)構(gòu)。在PBL課程教學過程中，由于每位學生都肩負一定的問題解決任務，學生的自主學習目標是明確的。許多問題課本上并無現(xiàn)成的答案， 使得資料的檢索成為較大的問題。為此我們指導學生運用中、外文數(shù)據(jù)庫和圖書館的圖書資料和期刊，檢索最新文獻或最新版的疾病指南，通過與課本上的知識以及早期版本的指南進行結(jié)合、對比和討論，找出隨著醫(yī)學科學的進步，人類對疾病認識的更新內(nèi)容，使得學生不僅能解決目前的問題，也在潛移默化中樹立起醫(yī)學需要不斷更新知識結(jié)構(gòu)，需要終身學習、自主學習的理念，并使學生掌握了一系列的學習方法，培養(yǎng)了學生的持續(xù)學習、終身學習能力。

4 在PBL課程中鍛煉學生的團隊協(xié)作能力

不論是日常的醫(yī)療工作還是綜合的大搶救、手術(shù)等，都要求醫(yī)務人員的密切配合。醫(yī)學生作為未來的醫(yī)務工作者，必須具有良好的團隊意識和協(xié)作能力。在PBL課程的開展過程中，每位成員均肩負一定任務，課堂匯報之前要進行預先的討論，避免重復匯報或者觀點相左，并在集體討論之后共同繪制思維流程圖，相互補充，最終達成共識，這就鍛煉了他們的團隊協(xié)作能力。

在PBL課程進行過程中，需要兩名學生分別擔任組長和記錄員進行課堂的管理和課后的組織協(xié)調(diào)。我們堅持每個案例更換不同的組長和記錄員，讓學生都能參與管理，體會管理者的責任與擔當，并有助于理解他人付出的辛勤工作，從而更加包容和團結(jié)。

在資料的匯報中，常常由幾名同學共同解決和匯報一個問題，這也可以促進相互協(xié)作的能力。

在小組的成績評價體系中，不僅包含了對各位組員個人表現(xiàn)的打分，而且也包含了團隊所有成員協(xié)調(diào)配合能力的打分。在這些評價方式的指引下，學生更加注重相互之間的溝通和協(xié)作，相互督促、包容、理解和鼓勵，團隊協(xié)作能力在潛移默化中得以提升。

5 在PBL課程中培養(yǎng)學生的科研能力和公共衛(wèi)生服務意識

PBL課程主要形式是進行思考和討論，對于科研動手能力的培養(yǎng)方面作用較為有限，但其與科學研究有共通之處，即科學研究是為了解決某個科學問題而進行一系列資料查閱或?qū)嶒炑芯抗ぷ鳎鳳BL也要為解決某個臨床或基礎(chǔ)的問題進行資料查閱和討論，二者均是以問題為中心的。

在PBL的課程教學環(huán)節(jié)中，要求學生掌握數(shù)據(jù)庫的使用和文獻的檢索方法，這是科研能力的重要部分。PBL課程可以訓練學生的歸納總結(jié)和語言表達能力，這在科研活動的進行中以及科研論文的撰寫中都是很重要的能力。在學生進行提問時，我們鼓勵學生用科學規(guī)范的醫(yī)學語言進行表述，如：“服用某藥的好處”表述為“服用某藥的獲益”。“血壓忽高忽低”表述為“血壓波動”等，這與科研文獻中客觀規(guī)范的語言表述方法是一致的。在學生匯報的資料中，我們要求學生標引參考文獻或參考書，這與撰寫科研論文的要求是相一致的，因而我們認為，在PBL課程中可以部分培養(yǎng)學生的科研能力。

在公共衛(wèi)生服務能力方面，雖然沒有進行實踐操作，但我們有意識地培養(yǎng)學生的公共衛(wèi)生服務意識。例如在提及高血壓患者的鹽攝入量和患者教育時，我們引導學生查閱一些地區(qū)所做的控鹽工作，如發(fā)放鹽勺等措施，以及這些措施所取得的社會效益，引導學生明確疾病預防和公眾、患者教育的重要性。PBL課程在提升醫(yī)學生公共衛(wèi)生服務意識方面，也有較好的作用。

6 小結(jié)

PBL教學的開展打破了學科之間的界限，不僅將基礎(chǔ)醫(yī)學的理論知識和臨床上的實際問題相結(jié)合，鞏固和提升了學生的理論基礎(chǔ)，而且通過在案例中滲透醫(yī)德、醫(yī)患溝通、法律、倫理方面的內(nèi)容，使得學生在這些方面有了潛移默化的提升；在對案例的學習和討論過程中，結(jié)合循證醫(yī)學的思維方法，培養(yǎng)了學生的臨床思維。在完成學習任務的同時培養(yǎng)了學生終身學習的能力。在課程組織實施的過程中，小組討論的模式還增強了學生的團隊協(xié)作意識，培養(yǎng)了語言表達能力和溝通技巧， PBL課程還可在培養(yǎng)學生的科研能力和公共衛(wèi)生服務意識方面發(fā)揮一定的作用。PBL課程是提高學生崗位勝任能力的有效途徑。我們希望這種形式不僅在卓越醫(yī)生實驗教學班開展，也能在普通的教學班開展，幫助全體醫(yī)學生提高崗位勝任能力，為提高我國的整體醫(yī)療水平做出貢獻。

參考文獻

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