楊術生， 李 瓊， 王 偉， 范軍秀， 方歡英

（1.同濟大學附屬東方醫(yī)院檢驗科，上海 200123；2.上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院檢驗科，江西 吉安 343000）

參考區(qū)間是臨床判斷檢驗結果正常與否和進行臨床決策的重要依據(jù)之一，選擇適合的血清肌酐（creatinine，Cr）參考區(qū)間對臨床早期診斷和治療慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD），延緩其發(fā)展成終末期腎病、避免并發(fā)心腦血管疾病尤為重要。上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院地處江西省井岡山地區(qū)，實驗室原使用WS/T404.5—2015推薦的參考區(qū)間[1]，但在與臨床溝通及服務協(xié)議評審中，臨床多次對Cr的參考區(qū)間提出質(zhì)疑，因此實驗室擬自建該項目的參考區(qū)間。

目前，美國臨床實驗室標準化協(xié)會（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）及國際臨床化學和檢驗醫(yī)學聯(lián)合會（the International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine，IFCC）均推薦以直接法（建立排除標準，選取合適的參考樣本來獲得參考值的方法）作為建立參考區(qū)間的首選方法[2]。但由于直接法存在操作過程復雜、耗時長、費用昂貴等缺點，在實際應用中存在較多困難，因此有學者提出利用實驗室儲存的大量數(shù)據(jù)來建立以數(shù)學統(tǒng)計模式為基礎的參考區(qū)間，并得到了業(yè)界認可[3-4]。本研究旨在利用醫(yī)院生物信息數(shù)據(jù)庫中儲存的血清Cr檢測數(shù)據(jù)來調(diào)查吉安市健康人群血清Cr的參考區(qū)間，并與相關文獻[1，5-9]報道的參考區(qū)間作比較，建立適合本實驗室的Cr項目參考區(qū)間。

1 材料和方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

調(diào)取上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院實驗室信息系統(tǒng)（laboratory information system，LIS）中2016年1月—2017年4月體檢中心9 411名（男5 924名，女3 487名）20～90歲表觀健康者的血清Cr檢測數(shù)據(jù)。

1.2 儀器和試劑

cobas c702全自動生化分析儀（瑞士Roche公司）及配套試劑（酶法）。室內(nèi)質(zhì)控品使用常規(guī)生化多項目質(zhì)控品（美國Beckman-coulter公司），校準品采用c.f.a.s校準品（瑞士Roche公司）。

1.3 質(zhì)量控制

cobas c702全自動生化分析儀與配套試劑組成的檢測Cr的檢測系統(tǒng)經(jīng)性能驗證評價通過。嚴格按照科室作業(yè)指導書進行儀器維護、保養(yǎng)和校準，每日進行高、中、低3個水平質(zhì)控測定，檢測項目在控，日間變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）＜5%。該項目參加國家衛(wèi)生計生委臨床檢驗中心和江西省臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)量評價活動，回報結果均為滿意，偏移可接受。檢驗操作嚴格按照實驗室作業(yè)指導書要求進行，采用惰性膠體促凝劑真空管采集所有對象靜脈血，2 h內(nèi)完成血清分離，4 h內(nèi)完成檢測。

1.4 方法

1.4.1 參考區(qū)間的建立 通過年齡和性別分層篩選進行分組，比較各組間Cr水平是否存在差異。對數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)轉(zhuǎn)換后剔除超過3s的離群值。采用非參數(shù)法建立95%可信區(qū)間，以P2.5和P97.5分別作為參考區(qū)間的上、下限值。

1.4.2 參考區(qū)間的驗證 參考美國臨床實驗室標準化委員會（the National Committee for Clinical Laboratory Standards，NCCLS）C28-A2文件的推薦方法，選取2017年5月各年齡、性別組的體檢表觀健康者各40名，檢測結果若有95%及以上位于建立的參考區(qū)間內(nèi)，則該參考區(qū)間驗證通過。若該組數(shù)據(jù)驗證不通過，則重新收集相同例數(shù)的第2組數(shù)據(jù)，若第2組數(shù)據(jù)驗證仍不通過，則該參考區(qū)間不適用，需重新建立。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗運用K-S檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)通過SPSS 19.0軟件Blom's正態(tài)性秩變換轉(zhuǎn)換為（近似）正態(tài)分布，剔除離群值。男、女性別間Cr水平比較采用獨立樣本t檢驗；各年齡組間Cr水平比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD Duncan檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 數(shù)據(jù)分布情況

從LIS中獲取的各組Cr水平數(shù)據(jù)經(jīng)K-S檢驗均呈非正態(tài)分布，經(jīng)轉(zhuǎn)換后，數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布。轉(zhuǎn)換前、后的血清Cr數(shù)據(jù)分布見圖1。各年齡組間血清Cr水平差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。男性血清Cr水平高于女性（P＜0.05）。因此，需按年齡和性別分別建立的參考區(qū)間。

2.2 參考區(qū)間的建立及驗證

剔除離群值127個，對應的男性51名、女性76名。計算剔除離群值后各組的2.5%和97.5%分布位點，采用百分數(shù)法（P2.5～P97.5）確立各組參考區(qū)間，分別為20～59歲男性65～110 μmol/L；60～79歲男性62～124 μmol/L；20～59歲女性46～79 μmol/L；60～79歲女性49～85 μmol/L。80～90歲男性組和女性組因人數(shù)少于120名，暫不自建參考區(qū)間。有超過95%的健康人群個體血清Cr水平位于參考區(qū)間內(nèi)，驗證通過。見表1。

2.3 本研究建立的成人血清Cr參考區(qū)間與其他參考區(qū)間的比較

將本研究建立的成人血清Cr參考區(qū)間與其他參考區(qū)間進行比較，結果顯示各參考區(qū)間之間有一定的差異。見表2。

圖1 轉(zhuǎn)換前、后的Cr數(shù)據(jù)分布

表1 離群值剔除前后各組Cr水平及參考區(qū)間

表2 本研究得到的成人血清Cr參考區(qū)間與其他參考區(qū)間的比較

續(xù)表2

3 討論

目前，臨床上將血清Cr、尿素、胱抑素C等作為評判腎臟功能的常用指標。此外，臨床還將Cr聯(lián)合患者的年齡、身高、體重等基本信息計算估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR），以此評判腎臟功能和診斷CKD等。2012年，國際腎臟病學會改善全球腎臟病預后組織將CKD進行了最新定義和分期，其中1項重要依據(jù)就是根據(jù)Cr等指標計算eGFR[10]。

作為分析和解釋檢驗信息的一個重要依據(jù)，參考區(qū)間通常是指參考值分布的95%中心區(qū)間[11]。由于Cr代謝途徑及來源的特殊性，決定了其在男性和女性人群中可能會有所區(qū)別，該結論也得到了文獻證實[7，12]。此外，目前Cr的實驗室檢測手段較多，但主要為堿性苦味酸法和酶法兩大類。陳筱菲等[13]的研究結果顯示酶法和苦味酸法檢測血清Cr水平雖有相關性，但差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。有研究結果顯示，由于人群、地域、生活習慣、疾病流行病學表現(xiàn)、性別、年齡、檢測方法等存在差異，因此成人血清Cr參考區(qū)間也存在差異[1，5-9]。由此可見，直接引用某個Cr參考區(qū)間可能并不適用于本地區(qū)的人群，并可能由此造成一些醫(yī)療隱患。ISO15189：2012（LDT）《醫(yī)學實驗室質(zhì)量和能力認可要求》建議引用參考區(qū)間時先進行實驗室獨立驗證，同時指出一旦特定的生物參考區(qū)間不再適用所服務的人群時，應進行適宜的改變并通知用戶[11]。

本實驗室原使用WS/T404.5—2015推薦的參考區(qū)間[1]，但在與臨床溝通及服務協(xié)議評審中，臨床多次對Cr的參考區(qū)間提出質(zhì)疑。因此，本實驗室在進行數(shù)據(jù)核查和評估后，決定重建Cr的參考區(qū)間。盡管直接法是建立參考區(qū)間的首選方法，但這一方法程序復雜，需要大量人力、物力，在實驗室現(xiàn)行條件下難以使用。因此，本研究基于大樣本的實驗室體檢人群數(shù)據(jù)，在表觀健康人群的基礎上結合數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，通過間接法建立Cr參考區(qū)間的模型，一方面相對便捷并具有可行性，另一方面也可以在一定程度上減少間接法在樣本選擇設計方面的缺陷[14-15]。采用間接法建立參考區(qū)間模型，為實驗室在選擇、建立及驗證參考區(qū)間時增加了一種可行的方法，尤其對一些特殊群體如嬰幼兒、青春期兒童或老年人等，在無法獲得足夠多的數(shù)據(jù)來建立參考區(qū)間時，間接法建立參考區(qū)間的模式不失為一個有效解決問題的手段。

本研究建立的血清Cr參考區(qū)間存在年齡和性別差異，這與國內(nèi)外研究基本一致[1，5，7]。因此，江西省吉安市成人血清Cr參考區(qū)間有地域、檢測方法等導致的差異。本研究建立的血清Cr參考區(qū)間為20～59歲男性65～110 μmol/L、60～79歲男性62～124 μmol/L、20～59歲女性46～79 μmol/L、60～79歲女性49～85 μmol/L。由于高齡（≥80歲）男性、女性群體現(xiàn)有人數(shù)較少（＜120名），暫不建立相應的參考區(qū)間。此外，由于未成年人的參考區(qū)間常有年齡特殊性[16]，因此本研究建立的參考區(qū)間同樣不適用于這一人群。與實驗室現(xiàn)行使用的參考區(qū)間比較，基于LIS數(shù)據(jù)信息庫間接建立的血清Cr參考區(qū)間略高，可能與方法學和地域有關。但本研究建立的參考區(qū)間與服務協(xié)議評審和臨床溝通反饋的問題及趨勢一致，基本反映了本地區(qū)健康人群的血清Cr水平，可供臨床參考。

綜上所述，各實驗室應根據(jù)自己的檢測系統(tǒng)、檢測方法等實際情況，選擇驗證或建立適合的生物參考區(qū)間。對于類似Cr這種不同性別、年齡、區(qū)域、方法學等間差異較大的項目，自建適合實驗室的參考區(qū)間尤為重要。在建立參考區(qū)間時，尤其在直接法建立參考區(qū)間存在客觀難度時，可以通過基于大樣本的表觀健康人群的實驗室數(shù)據(jù)信息，采用間接法建立參考區(qū)間。同時，對于自建的參考區(qū)間，必須定期驗證其符合性和適用性。