李菁原， 盧興國(guó)， 楊嫆嫆， 周述瑋， 普智飛

（1.杭州迪安醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心骨髓室，浙江 杭州 310000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

骨髓印片是一種可以與其他形態(tài)學(xué)互補(bǔ)的兼有細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)的標(biāo)本，尤其在骨髓有核細(xì)胞量評(píng)判和骨髓轉(zhuǎn)移性腫瘤檢出方面具有優(yōu)勢(shì)[1]。我們最近發(fā)現(xiàn)1例骨髓涂片標(biāo)本陰性而骨髓印片檢出大量轉(zhuǎn)移性癌細(xì)胞的病例。

1 病史

患者，男，71歲。1個(gè)月前在家中因反復(fù)行走10余分鐘后感頭暈不適，程度中等，隨即出現(xiàn)惡心嘔吐。于2017年7月9日就診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查急診心肌損傷標(biāo)志物及電解質(zhì)未見(jiàn)明顯異常，遂以嘔吐待查、房顫收住入院?；颊哂星傲邢侔┎∈?年，曾行化療，但效果欠佳，時(shí)感右下肢疼痛，未予服藥。

血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.7×109/L，血紅蛋白57 g/L，血小板計(jì)數(shù)27×109/L。血生化檢查：總蛋白56.7 g/L，白蛋白42.7 g/L，球蛋白24.0 g/L，白蛋白/球蛋白比值1.78∶1，堿性磷酸酶1 243 μ/L，γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶74 μ/L。超聲檢查：肝多發(fā)囊腫，雙頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈粥樣硬化伴左頸動(dòng)脈斑塊形成，前列腺偏大伴鈣化。內(nèi)鏡檢查：慢性淺表性胃炎。

骨髓涂片：骨髓小粒未見(jiàn)，有核細(xì)胞極度減少，淋巴細(xì)胞比例相對(duì)增高，以成熟的小淋巴細(xì)胞為主（占58%），桿狀分葉核粒細(xì)胞占36%，核紅細(xì)胞偶見(jiàn)，巨核細(xì)胞全片未見(jiàn)，仔細(xì)尋找常規(guī)染色的3張涂片全片，未見(jiàn)異常細(xì)胞。見(jiàn)圖1。

圖1 骨髓涂片

骨髓印片：有核細(xì)胞尚可，為單一的異常細(xì)胞簇，平均每一低倍視野有3～4個(gè)，大的由數(shù)百個(gè)細(xì)胞組成，小的由三五個(gè)細(xì)胞組成，見(jiàn)圖2?；|(zhì)背景較清晰，散在分布少量淋巴細(xì)胞和細(xì)長(zhǎng)的纖維細(xì)胞，偶見(jiàn)漿細(xì)胞，易見(jiàn)散在分布的裸核異常細(xì)胞，見(jiàn)圖2。異常細(xì)胞輕度大小不一，胞核類(lèi)圓形、較規(guī)則、深染，染色質(zhì)致密，未見(jiàn)明顯核仁，胞質(zhì)極其豐富，輕度嗜堿性，結(jié)構(gòu)排列缺乏規(guī)則性（圖3），但一部分異常細(xì)胞簇仍可以觀察到腺管樣結(jié)構(gòu)（圖4）。骨髓印片細(xì)胞形態(tài)學(xué)顯示異常細(xì)胞具有轉(zhuǎn)移性癌細(xì)胞的特征，結(jié)合臨床提示骨髓印片轉(zhuǎn)移性癌（前列腺癌來(lái)源可能）。骨髓印片細(xì)胞學(xué)與骨髓涂片形成顯著性反差，遂將剩余的2張骨髓涂片再行染色，鏡檢全片仍未找到轉(zhuǎn)移性癌細(xì)胞。

后續(xù)的骨髓切片標(biāo)本中見(jiàn)到不完整骨小梁間區(qū)8個(gè)，骨小梁被腫瘤細(xì)胞融骨性破壞。有核細(xì)胞增生活躍，但被大多數(shù)異常細(xì)胞占據(jù)，造血細(xì)胞殘留極少。見(jiàn)異常細(xì)胞簇有3種結(jié)構(gòu)，第1種呈清晰的腺管狀結(jié)構(gòu)排列，大小不一、胞質(zhì)極其豐富、囊泡狀伸向腺管樣結(jié)構(gòu)內(nèi)側(cè)，細(xì)胞核則位于腺管狀結(jié)構(gòu)外側(cè)（圖4）；第2種為不規(guī)則狀聚集癌細(xì)胞簇[圖5（a）]；第3種為癌細(xì)胞與纖維細(xì)胞交織性增生[圖5（b）]。骨髓組織病理學(xué)符合轉(zhuǎn)移性癌細(xì)胞的形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)特征。進(jìn)一步行免疫組化：癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）陰性、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）陰性、Napsin A陰性、P63陰性、前列腺癌抗原（prostate-specific antigen，PSA）陽(yáng)性、P504S陽(yáng)性（++）（圖6）、CK34βE12陰性。支持前列腺癌來(lái)源。

圖2 低倍鏡下癌細(xì)胞簇和油鏡下散在性癌細(xì)胞

圖3 骨髓印片癌細(xì)胞簇

圖4 腺管狀結(jié)構(gòu)排列的癌細(xì)胞

圖5 癌細(xì)胞不規(guī)則狀浸潤(rùn)以及與纖維細(xì)胞交織增生性結(jié)構(gòu)

圖6 前列腺癌單抗標(biāo)記P504S和PSA陽(yáng)性

2 討論

骨髓印片的有核細(xì)胞量常常高于骨髓涂片，這是骨髓印片有實(shí)際意義的價(jià)值所在。細(xì)胞多少與獲取標(biāo)本的過(guò)程和制備標(biāo)本的方法不同有關(guān)[2]。骨髓涂片有核細(xì)胞量常少于骨髓印片，是與骨髓穿刺時(shí)血液稀釋以及一些正常細(xì)胞（如淋巴細(xì)胞和巨核細(xì)胞）和異常細(xì)胞（如轉(zhuǎn)移性腫瘤細(xì)胞和纖維化組織）不易被抽吸有關(guān)。骨髓印片則是骨髓組織的直接印片，不受骨髓穿刺對(duì)涂片質(zhì)量等諸多因素影響，故細(xì)胞較多。此外，骨髓印片還可以觀察到骨髓涂片所看不到的一些細(xì)胞組織結(jié)構(gòu)方面的信息，如正常造血細(xì)胞的島性分布、白血病和淋巴瘤侵犯時(shí)的片狀和彌散性浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移性腫瘤細(xì)胞侵犯時(shí)的結(jié)節(jié)性結(jié)構(gòu)等[1-2]。

骨髓印片標(biāo)本的這些特性在本例患者中得到了很好體現(xiàn)。本例患者骨髓涂片幼紅細(xì)胞極少，細(xì)胞成分以淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞為主，多張涂片仔細(xì)檢查均未找到轉(zhuǎn)移性癌細(xì)胞，而在低倍鏡下巡視骨髓印片標(biāo)本時(shí)即發(fā)現(xiàn)大量灶性分布的異常細(xì)胞，大小不一，非常醒目，極易判斷。由于骨髓印片與骨髓涂片同染色同檢查，可以快速將提示性或明確的細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷信息提供給臨床，有助于臨床及時(shí)采取治療措施。由于骨髓印片有核細(xì)胞量和異常細(xì)胞的檢出意義明確，避免了骨髓涂片因稀釋或其他原因不能診斷而再次進(jìn)行穿刺，也減少了患者不必要的檢查和痛苦。一般轉(zhuǎn)移性腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移到骨髓，凡是骨髓涂片上找到的，骨髓印片必有，反之則不然，本例患者就是一個(gè)例子。

惡性腫瘤轉(zhuǎn)移骨髓時(shí)，骨髓印片檢出腫瘤細(xì)胞的陽(yáng)性率比骨髓涂片高，我們?cè)怨撬枨衅_診的33例骨髓轉(zhuǎn)移性腫瘤為對(duì)照，比較骨髓印片和骨髓涂片2組檢查。結(jié)果為骨髓印片檢出腫瘤細(xì)胞32例（97%），其中28例成簇腫瘤細(xì)胞多而明顯；骨髓涂片檢出腫瘤細(xì)胞20例（61%），其中9例腫瘤細(xì)胞少而不易檢出[2]。我們認(rèn)為凡骨髓涂片上檢出腫瘤細(xì)胞的，骨髓印片上有之，反之則不然。而且，骨髓印片的陽(yáng)性結(jié)果也會(huì)經(jīng)骨髓切片得到進(jìn)一步的證實(shí)。我們?cè)趯?shí)踐中體會(huì)到：骨髓檢查最好進(jìn)行4片聯(lián)檢（血片、涂片、印片、切片），以降低各自分散檢查的假陽(yáng)性與假陰性；即使在基層醫(yī)院形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)中不能進(jìn)行骨髓切片的聯(lián)檢，血片、骨髓涂片、骨髓印片聯(lián)檢也能拓展分析思路，增加診斷信息。