沈明霞，阮文斌

安吉縣人民醫(yī)院，浙江 安吉 313300

膝骨性關節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)好發(fā)于中老年患者，主要病理變化為關節(jié)軟骨變性、破壞及骨質增生，以膝關節(jié)疼痛、僵硬、腫大以及活動受限等為特征，嚴重影響患者的身心健康[1]。臨床治療目的主要以減少殘疾、控制疼痛、改善關節(jié)功能以及提高患者的生活質量為主。由于KOA的病因病機復雜、病程長，單純手術、西藥干預總體效果欠佳[2]。KOA歸屬于中醫(yī)學骨痹、膝痛等疾病范疇，在老年人機體日漸衰老過程中，肝腎出現(xiàn)虧虛而筋骨失養(yǎng)，加之外邪、慢性勞損等因素造成瘀血內阻、脈絡瘀滯，引起KOA相應癥狀[3]。補腎活血榮筋湯是在獨活寄生湯基礎上加減化裁而成，具有補益肝腎、散寒化濕、活血化瘀、通絡止痛之功。在減輕KOA患者病痛、促進康復的同時預防疾病發(fā)生和發(fā)展是護理的主要任務，采用辨證施護、中醫(yī)特色療法護理、中醫(yī)對癥護理、健康宣教等護理措施對促進KOA恢復起到了積極的作用[4]。本研究觀察補腎活血榮筋湯內服配合中醫(yī)特色護理技術干預老年腎虛血瘀型KOA患者的臨床療效，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院2016年1月—2017年12月骨科門診治療的100例KOA患者，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為醫(yī)-護組和對照組各50例。對照組男28例，女22例；年齡61～70歲，平均(65.55±7.79)歲；病程2～5年，平均(3.23±0.75)年；左膝21例，右膝29例。醫(yī)-護組男26例，女24例；年齡60～70歲，平均(64.90±7.56)歲；病程2～6年，平均(3.05±0.71)年；左膝22例，右膝28例。2組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標準 根據(jù)《骨性關節(jié)炎診治指南(2007年版)》[5]擬定：①近1月大部分時間存在膝關節(jié)痛；②膝關節(jié)活動時有骨摩擦感；③晨僵時間少于30 min；④年齡≥38歲；⑤關節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，白細胞數(shù)量＜2 000個/mL。⑥X線片(站立或負重位)示：關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節(jié)緣骨贅形成。KOA確診條件：具備①、②、③或①、②、③、④或①、③、⑤、⑥或①、④、⑤、⑥。

1.3 辨證標準 腎虛血瘀證辨證標準：主癥：關節(jié)腫脹刺痛，拒按，痛有定處，關節(jié)活動不利；次癥：頭暈耳鳴，腰膝酸軟；舌脈：舌質紫暗或有瘀斑，脈沉細。

1.4 納入標準 滿足KOA診斷標準；滿足腎虛血瘀證辨證標準；年齡60～70歲；近1月未采用過中醫(yī)治療或服用過中藥治療；同意本治療方案，簽署知情同意書。

1.5 排除標準 過敏體質；伴類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎等疾病；伴心腦血管、肺、肝、腎等嚴重疾病或精神疾??；伴糖尿病晚期、代謝性骨病、梅毒性神經病等影響關節(jié)的疾病。

2 治療方法

2組均進行基礎治療：鹽酸氨基葡萄糖片(江蘇正大清江制藥有限公司)，每次口服750 mg，每天1次，連續(xù)服用8周。玻璃酸鈉注射液關節(jié)內注射：膝關節(jié)周圍常規(guī)消毒，選擇髕韌帶外側緣為穿刺點，垂直皮膚向股骨內側髁方向刺入，確認針頭進入關節(jié)腔后，注入玻璃酸鈉注射液(上海景峰制藥股份有限公司)，每次2.5 mL，每周1次，共4次。4周后不需再注射。補腎活血榮筋湯內服，處方：桑寄生30 g，秦艽、白芍、接骨木、豨薟草各15 g，獨活、烏梢蛇各12 g，杜仲、川牛膝、防風、桂心、露蜂房、絡石藤、九里香各10 g，甘草9 g，細辛3 g。每天1劑，水煎煮分2次服。每周復診1次，連續(xù)服用8周。

2.1 對照組 不予任何護理措施。

2.2 醫(yī)-護組 給予中醫(yī)特色護理干預：①食療指導：針對腎虛血瘀證的特點，囑患者采用熟地黃、杜仲、枸杞子、黨參、當歸、三七、山藥等煲豬骨、雞湯等，偏腎虛者適當食用牛、羊肉等溫補之品，如當歸生姜羊肉湯，多食富含鈣、維生素、礦物質、熱量及低脂類食物，補充機體與骨骼所需的營養(yǎng)物質，促進修復。②疼痛、腫脹護理：采用中藥熏洗(在門診開展，患者每天復診接受治療)，處方：艾葉、海風藤、豨薟草、兩面針、威靈仙、雷公藤和路路通各30 g，常規(guī)煎煮以上藥物30 min，取藥液先熏、后洗。注意避免燙傷，熏洗過程患者若有心慌、胸悶、眩暈等癥狀應立刻停止熏洗。熏洗完畢后及時擦干藥液，注意保溫，避免受涼。連續(xù)7天為1療程，根據(jù)患者情況進行1～2療程。③生活起居護理：患者回家自行操作。腫、痛明顯者要臥床休息，注意避免關節(jié)負重；腫、痛減輕后要適當活動，使筋脈氣血通暢，腫、痛可進一步緩解；避免久坐、久站和過度的行走。陰冷天氣、陰雨季節(jié)要注意保暖，可采用護膝設備。功能康復訓練要循序漸進，在骨科醫(yī)生的指導下先行股四頭肌舒張鍛煉，繼之行屈伸膝關節(jié)訓練，最后行耐力運動訓練。

2組均觀察8周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 ①西安大略和麥克馬斯特大學(WOMAC)骨關節(jié)炎指數(shù)量表[6]：包含疼痛項目5個、僵硬項目2個以及日常生活受限項目17個，每個項目設5個等級：無(0分)，輕度(1分)，中度(2分)，重度(3分)，嚴重(4分)；分值越低，表示膝關節(jié)功能恢復越好。治療前后各評價1次。②疼痛評分：運用視覺模擬評分法(VAS)[7]于治療前及治療后4、8周行評價，用一條長約10 mm的游動標尺，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分表示劇烈的疼痛。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理本研究所得數(shù)據(jù)。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]擬定。臨床治愈：關節(jié)活動正常，疼痛、腫脹等癥狀消失，WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分減少＞95%。顯效：關節(jié)功能基本正常，能參與工作和日?；顒樱弁?、腫脹等癥狀基本消失，WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分減少70%～95%。有效：關節(jié)活動輕度受限，參與工作和日常活動的能力有所改善，疼痛、腫脹等癥狀基本消失，WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分減少30%～69%。無效：關節(jié)功能和癥狀均無改善，WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分減少＜30%。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。治療后，醫(yī)-護組總有效率為98.00%，高于對照組的84.00%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組治療前后WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分比較 見表2。治療后，2組WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)量表關節(jié)疼痛、關節(jié)僵硬、日?；顒邮芟拊u分均較治療前降低(P＜0.01)；醫(yī)-護組各項評分均低于對照組(P＜0.01)。

表2 2組治療前后WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分比較(±s)分

表2 2組治療前后WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分比較(±s)分

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.01

組 別對照組n醫(yī)-護組5 0 5 0 5 0 5 0時 間治療前治療后治療前治療后關節(jié)疼痛9.8 8±1.1 5 3.7 3±0.4 5①9.9 5±1.1 3 2.6 1±0.2 9①②關節(jié)僵硬4.8 3±0.5 4 2.3 1±0.2 6①4.9 1±0.5 7 1.0 6±0.1 5①②日常活動受限4 6.1 8±5.5 8 2 0.3 5±2.7 8①4 6.3 5±5.7 1 1 4.9 8±1.8 6①②

4.4 2組治療前后疼痛VAS評分比較 見表3。治療4、8周，2組VAS評分均較治療前下降(P＜0.01)；醫(yī)-護組VAS評分均低于對照組(P＜0.01)。

表3 2組治療前后疼痛VAS評分比較(±s) 分

表3 2組治療前后疼痛VAS評分比較(±s) 分

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對照組同期比較，②P＜0.01

組 別對照組醫(yī)-護組n 5 0 5 0治療前7.0 5±0.8 2 7.1 2±0.8 5治療4周4.7 1±0.7 2①3.9 8±0.7 4①②治療8周3.3 0±0.6 8①2.0 8±0.5 5①②

5 討論

中醫(yī)學認為筋骨與肝、腎的關系最為密切。肝主筋，主藏血；腎主骨，主生髓。隨著年齡增長，肝腎逐漸虧虛，會出現(xiàn)肝血、腎精、氣血不足，故老年人存在筋骨不固、筋骨失養(yǎng)及正氣不足等虧虛體質，若風寒濕邪乘虛而入，客于關節(jié)筋骨，使經脈閉阻，會導致局部氣滯血瘀、經絡不通而發(fā)病[9]?！稄埵厢t(yī)通》記載：“膝者筋之府……膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲之?！薄蹲C治準繩》云：“有風，有濕，有寒，有熱，有閃挫，有瘀血，有滯氣，有痰積，皆標也，腎虛其本也?！笨梢婐鲅仁荎OA的病因，也是其病理產物。因此KOA老年患者多以肝腎虧虛為本、氣滯血瘀為標，臨床治療當補肝腎、祛風濕、止痹痛，兼顧活血化瘀[1]。

補腎活血榮筋湯方中桑寄生、杜仲、川牛膝補益肝腎、強壯筋骨，且桑寄生兼可祛風濕，川牛膝能活血以通利肢節(jié)筋脈；獨活善治伏風，除久痹，且性善下行；細辛入腎經，長于搜剔陰經之風寒濕邪，又除經絡留濕；秦艽祛風濕，舒筋絡而利關節(jié)；桂心溫經散寒，通利血脈；防風祛一身之風而勝濕；接骨木接骨續(xù)傷、活血止痛；九里香行氣止痛、活血散瘀、祛風除濕；白芍與甘草能柔肝緩急以助舒筋；露蜂房、烏梢蛇、豨薟草、絡石藤柔筋活血、緩急止痛。全方以補益肝腎、祛風寒濕邪為主，兼活血化瘀、通絡止痛。由于KOA患者膝關節(jié)周圍微循環(huán)障礙，單純關節(jié)內注射玻璃酸鈉往往效果不明顯，本研究考慮到補腎活血榮筋湯能改善膝關節(jié)的局部微循環(huán)，從而促進玻璃酸鈉在關節(jié)內的均勻分布及被有效吸收、利用。

KOA的治療方法雖然多，但均無特定療效，無法根治本病，不少患者由于護理方法不當和忽略康復保健，常常出現(xiàn)癥狀復發(fā)或加重。有聚類分析的結果顯示，情志護理、飲食護理、起居護理、功能恢復鍛煉等是中醫(yī)針對本病的特色護理措施，在減輕KOA癥狀、促進功能恢復和改善生活質量方面有一定的優(yōu)勢[10]。本研究所采用的中醫(yī)特色護理措施除了有針對腎虛血瘀證的飲食指導和起居調護外，還針對臨床最突出的腫、痛采取了中藥熏洗，方中艾葉溫經散寒、化濕止痛，豨薟草、海風藤通經絡、止痹痛，雷公藤、兩面針、威靈仙活血通絡、止痛消腫，路路通祛風活絡、利水通經。熏蒸可使藥物的有效成分通過開泄的腠理以溫熱之力直達病所，通過藥、熱的協(xié)同作用加速血液、淋巴液的循環(huán)，達到消腫止痛的目的[11]。食療指導除了建議患者攝入可以促進骨代謝的營養(yǎng)物質外，還針對腎虛血瘀證的特點，給予藥膳指導。熟地黃可補血滋陰，益精填髓，杜仲、枸杞子補肝腎、強筋骨、補虛益精，黨參健脾益氣，當歸、三七補血活血，山藥健脾養(yǎng)胃，補腎澀精。藥食同源，可輔助治療，提高療效。

本研究結果顯示，治療后，醫(yī)-護組總有效率高于對照組(P＜0.05)，WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)量表(關節(jié)疼痛、關節(jié)僵硬、日常活動受限)評分與治療4、8周的VAS評分均低于對照組(P＜0.01)，提示以基礎治療聯(lián)合補腎活血榮筋湯內服，配合中醫(yī)特色護理措施干預老年腎虛血瘀型KOA患者臨床療效明顯，值得在臨床上使用。