許鴻燕，孫治華，文永虹，楊柏雄，蘇凱毅，黃杏端

1.廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣東 廣州 511400

2.廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州 511402

糖尿病嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，世界范圍內(nèi)糖尿病患病率不斷上升。目前普遍認(rèn)為糖尿病前期是預(yù)防糖尿病的關(guān)鍵階段，只要及早采取有效干預(yù)，不但可以防止其進(jìn)展為糖尿病，且因其具有高度可逆性，更有可能恢復(fù)為正常血糖代謝狀態(tài)。糖尿病前期的防治尤其重要，它在中醫(yī)學(xué)里屬于“治未病”的范疇，可極大地發(fā)揮中醫(yī)中藥無(wú)副作用或副作用小的優(yōu)點(diǎn)[1～2]。本研究觀察健脾養(yǎng)陰袋泡劑聯(lián)合生活方式綜合干預(yù)2型糖尿病前期的臨床療效、對(duì)胰島功能的影響、以及對(duì)血脂、尿酸代謝的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取150例廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院及番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院2016年4月—2017年5月門診就診的糖尿病前期患者，符合下述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。運(yùn)用密閉信封法，隨機(jī)分為單純對(duì)照組、西藥對(duì)照組和觀察組，各50例。單純對(duì)照組，男28例，女22例；年齡31～67歲，平均(49.77±12.12)歲；病程2～24月，平均(6.48±3.23)月。西藥對(duì)照組，男26例，女24例；年齡29～66歲，平均(46.37±14.09)歲；病程1～22月，平均(7.15±4.01)月。觀察組，男30例，女20例；年齡36～63歲，平均(48.81±10.76)歲；病程2天～17月，平均(5.60±3.62)月。3組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1999年WHO糖尿病診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)中2型糖尿病前期診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：空腹血糖＞6.1 mmol/L且＜7.0 mmol/L，75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)餐后2 h血糖＜7.8 mmol/L；或空腹血糖＜7.0 mmol/L，OGTT餐后2 h血糖≥7.8 mmol/L并＜11.1 mmol/L。(2)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參考2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]和2011年《糖尿病中醫(yī)防治指南》[5]，制定糖尿病前期氣陰兩虛型辨證標(biāo)準(zhǔn)：主癥：口燥咽干、乏力倦怠，次癥：多食易饑、氣短懶言、口渴喜飲、五心煩熱、失眠、心悸、便秘、溲赤。具備2項(xiàng)主癥，8項(xiàng)次癥中2項(xiàng)及以上，結(jié)合舌脈即可辨證。(3)年齡在18～70歲，性別不限。(4)患者知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)繼發(fā)性或應(yīng)激性血糖升高者。(2)6月內(nèi)有急性心腦血管事件者，或其他嚴(yán)重疾病可能影響本研究觀察者。(3)妊娠、哺乳期及計(jì)劃妊娠婦女。(4)入選前1周內(nèi)規(guī)律使用過降糖藥物者。(5)對(duì)研究藥物過敏者。(6)入選前已參加其他臨床試驗(yàn)者。

2 治療方法

2.1 單純對(duì)照組 給予包括合理的飲食、長(zhǎng)期合理的運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒等生活方式干預(yù)。

2.2 西藥對(duì)照組 服用二甲雙胍片+生活方式干預(yù)。西藥采用中美上海施貴寶公司生產(chǎn)的鹽酸二甲雙胍片0.5 g×20片/盒(產(chǎn)品批號(hào)：AAS7270)。服用方法：每次0.5 g，口服，每天3次。

2.3 觀察組 生活方式干預(yù)的同時(shí)，予以健脾養(yǎng)陰中藥袋泡劑。自擬健脾養(yǎng)陰中藥方，并制成40～60目的全生藥型袋泡劑(15 g/袋)。基礎(chǔ)方(氣陰兩虛型)：葛根、枸杞子、黃芪各2 g，蒼術(shù)、茯苓、麥冬、知母、絞股藍(lán)、鬼箭羽、黃精、山茱萸、桑葉各1 g。兼燥熱：基礎(chǔ)方減去山茱萸、蒼術(shù)，加決明子、梔子各1 g。兼腎虛：基礎(chǔ)方減去桑葉，加女貞子1 g。兼肝郁血瘀：基礎(chǔ)方減去桑葉、黃精，加牡丹皮、川芎各1 g。服用方法：每天2劑，開水保溫并反復(fù)浸泡后飲用。

治療及觀察周期為6個(gè)月，每3個(gè)月進(jìn)行1次隨訪，進(jìn)行觀察指標(biāo)的復(fù)查及統(tǒng)計(jì)分析。合并高血壓及其他慢性病的患者，在不影響觀察的前提下給予常規(guī)治療。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) 治療前3天、治療后6月進(jìn)行評(píng)價(jià)。(1)血糖指標(biāo)：空腹血糖(FBG)，OGTT餐后2h血糖(P2hBG)，糖化血紅蛋白(HbA1c)。(2)胰島功能指標(biāo)：胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=空腹血糖×空腹胰島素/22.5；胰島β細(xì)胞功能(HOMA-β)=空腹胰島素×20/(空腹血糖-3.5)。(3)血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，血清尿酸(SUA)等。(4)安全指標(biāo)及不良事件：生命體征(脈搏、呼吸、血壓、體溫)，肝功能，腎功能，不良事件。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)以及單因素方差分析，組間差異用LSD法進(jìn)行兩兩比較。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 3組干預(yù)前后胰島功能比較 見表1。干預(yù)前，3組HOMA-β及HOMA-IR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后，3組HOMA-IR均低于干預(yù)前(P＜0.05)，HOMA-β均高于干預(yù)前(P＜0.05)；觀察組HOMA-IR低于單純對(duì)照組，HOMA-β高于單純對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組與西藥對(duì)照組HOMA-IR、HOMA-β比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

4.2 3組干預(yù)前后血糖指標(biāo)比較 見表2。干預(yù)前，3組FBG、P2hBG及HbA1c比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后，3組FBG、P2hBG及HbA1c分別較干預(yù)前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組FBG、P2hBG、HbA1c高于西藥對(duì)照組，P2hBG、HbA1c低于單純對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4.3 3組干預(yù)前后代謝性指標(biāo)比較 見表3。干預(yù)前，3組TC、LDL-C及SUA比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后，觀察組、西藥對(duì)照組TC較干預(yù)前下降，且均低于單純對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 3組干預(yù)前后胰島功能比較(±s)

表1 3組干預(yù)前后胰島功能比較(±s)

與同組干預(yù)前比較，①P＜0.05；與觀察組干預(yù)后比較，②P＜0.05

H O M A-I R H O M A-β組 別 n觀察組西藥對(duì)照組單純對(duì)照組5 0 5 0 5 0干預(yù)前1.7 8±0.7 2 1.9 1±0.8 7 1.8 5±0.6 3干預(yù)后0.6 4±0.1 7①0.6 0±0.1 6①0.9 0±0.2 2①②干預(yù)前1 4 4.8 3±2 4.0 1 1 4 2.2 5±2 2.9 8 1 4 1.5 3±2 9.6 7干預(yù)后2 9 0.2 2±4 0.5 2①2 8 2.3 8±3 8.6 7①2 5 4.7 1±4 0.5 8①②

表2 3組干預(yù)前后血糖指標(biāo)比較(±s)

表2 3組干預(yù)前后血糖指標(biāo)比較(±s)

與同組干預(yù)前比較，①P＜0.05；與觀察組干預(yù)后比較，②P＜0.05

F B G(m m o l/L) P 2 h B G(m m o l/L) H b A 1 c(%)組 別 n觀察組西藥對(duì)照組單純對(duì)照組5 0 5 0 5 0干預(yù)前6.5 6±0.5 1 6.6 1±0.6 3 6.5 4±0.6 1干預(yù)后6.1 5±0.3 6①5.8 9±0.5 6①②6.2 1±0.3 8①干預(yù)前1 0.7 8±2.8 2 1 0.9 3±3.0 7 1 0.9 7±3.2 0干預(yù)后8.5 3±2.0 1①8.4 6±2.1 5①②9.3 1±2.5 3①②干預(yù)前6.8 4±1.7 1 6.8 9±1.2 6 6.8 1±1.5 5干預(yù)后5.7 2±1.3 3①5.3 0±1.1 4①②6.3 1±1.1 9①②

表3 3組干預(yù)前后代謝性指標(biāo)比較(±s)

表3 3組干預(yù)前后代謝性指標(biāo)比較(±s)

與同組干預(yù)前比較，①P＜0.05；與單純對(duì)照組干預(yù)后比較，②P＜0.05

T C(m m o l/L) L D L-C(m m o l/L) S U A(μ m o l/L)組 別 n觀察組西藥對(duì)照組單純對(duì)照組5 0 5 0 5 0干預(yù)前5.8 6±1.0 3 5.9 4±1.1 2 5.8 1±1.0 8干預(yù)后4.7 8±1.2 1①②4.7 5±0.9 7①②5.5 3±1.1 4干預(yù)前2.8 8±0.8 2 3.0 2±0.7 7 2.9 1±0.3 8干預(yù)后2.7 5±0.6 3 2.9 3±1.0 4 2.8 7±0.8 3干預(yù)前3 5 6.2 4±1 0 1.5 4 3 4 9.3 7±1 0 4.0 2 3 5 0.9 2±9 9.2 6干預(yù)后3 5 2.3 8±1 0 3.2 2 3 4 8.1 9±1 0 1.3 0 3 5 2.6 5±1 0 5.1 1

4.4 3組安全性及不良反應(yīng) 3組治療前后安全性指標(biāo)均無(wú)明顯異常。觀察組有2例(4%)發(fā)生輕度不適，1例出現(xiàn)腸鳴多，1例出現(xiàn)食欲增加，癥狀輕微。西藥對(duì)照組有8例發(fā)生輕度消化道反應(yīng)，3例出現(xiàn)中度消化道不適，腹脹較為明顯、食欲下降，但因能耐受而得以繼續(xù)。

5 討論

目前中國(guó)糖尿病控制情況不容樂觀，2007—2008年全國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國(guó)成人糖尿病總數(shù)9240萬(wàn)，20歲以上成人的糖尿病患病率為9.7%，且以平均每年以14.06%的速度在不斷上升，而糖尿病前期患病率更高達(dá)15.5%，糖尿病防治任重道遠(yuǎn)[6]。

糖尿病前期是防治糖尿病發(fā)生的關(guān)鍵階段，若不進(jìn)行干預(yù)，約70%的糖尿病前期患者最終會(huì)進(jìn)展為糖尿病[7]。因此，如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病前期、及早干預(yù)、有效防治，是一個(gè)非常重要的課題。

目前糖尿病前期的干預(yù)措施主要分為生活方式干預(yù)和藥物干預(yù)。本課題研究過程發(fā)現(xiàn)，單純生活方式干預(yù)，個(gè)體差異大，執(zhí)行度、依從性難以把控，導(dǎo)致干預(yù)效果不盡如人意。西藥干預(yù)效果受到年齡和肥胖程度的影響，也具有一定的不良反應(yīng)，加上經(jīng)濟(jì)因素，患者依從性普遍偏低。筆者自擬健脾養(yǎng)陰中藥方并制作成簡(jiǎn)單易用的袋泡劑型，綜合生活方式干預(yù)糖尿病前期，探索一種新的有效的干預(yù)方式。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病前期與《內(nèi)經(jīng)》中所論述脾癉相似，病位以脾虛為主涉及肝、胃，飲食不節(jié)、過食肥甘，影響脾胃運(yùn)化、肝之疏瀉，導(dǎo)致氣滯痰阻、脾虛痰濕、陰虛氣滯，最終陰虛燥熱、痰瘀互結(jié)[8～9]。

倪炎炎等[10]將著名中醫(yī)學(xué)家姜春華老師的“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”思想應(yīng)用于糖尿病前期治療，“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”對(duì)于糖尿病前期的治療屬于“治未病”范疇，具體方法為健脾益氣法，預(yù)防或延緩糖尿病的發(fā)生發(fā)展。著名中醫(yī)學(xué)家施今墨先生[11]認(rèn)為：血糖是飲食所化之精微，若脾失健運(yùn)，血中之糖不能輸布于臟腑，營(yíng)養(yǎng)四肢，血糖就會(huì)蓄積而升高，并提出健脾益氣之法進(jìn)行干預(yù)。

本課題亦是從脾胃著手進(jìn)行干預(yù)，健脾養(yǎng)陰方主要由十二味中藥材組成，其中黃芪、茯苓、蒼術(shù)主要作用是健脾、促進(jìn)脾胃運(yùn)化功能；葛根、知母、桑葉清熱生津，麥冬、枸杞子養(yǎng)陰潤(rùn)燥，黃精、山茱萸補(bǔ)益肝腎；絞股藍(lán)益氣健脾，鬼箭羽兼有降糖活血之效。全方具有健脾補(bǔ)中、養(yǎng)陰潤(rùn)燥的功效，用于糖尿病前期脾胃氣陰兩虛之證。健脾養(yǎng)陰方袋泡劑型方便患者取用且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，更適合臨床應(yīng)用和提高患者依從性。

研究結(jié)果表明，健脾養(yǎng)陰袋泡劑能有效降低血糖水平，控制FBG、P2hBG及HbA1c水平，并能降低HOMA-IR、升高HOMA-β，提高胰島素敏感性，恢復(fù)胰島β細(xì)胞功能。仝小林等[12]認(rèn)為胰島素抵抗是糖尿病發(fā)生的始動(dòng)因素，β細(xì)胞功能則是糖尿病是否發(fā)生的決定因素。健脾養(yǎng)陰袋泡劑對(duì)β細(xì)胞的保護(hù)功能，對(duì)糖尿病前期患者的預(yù)后來說，至關(guān)重要。且從研究發(fā)現(xiàn)，觀察組TC較治療前下降，且低于單純對(duì)照組(P＜0.05)，不良反應(yīng)發(fā)生率低，說明健脾養(yǎng)陰袋泡劑對(duì)代謝性指標(biāo)有一定的調(diào)節(jié)作用，安全性相對(duì)較高。

綜上所述，健脾養(yǎng)陰袋泡劑對(duì)氣陰兩虛型糖尿病前期患者有較好的臨床療效，能消除胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，安全性較高，依據(jù)中醫(yī)辨證論治原則干預(yù)糖尿病前期，具有極大的優(yōu)勢(shì)和潛力，以及廣闊的應(yīng)用前景，其對(duì)代謝性指標(biāo)的影響也值得進(jìn)一步研究。