蔡佳吟，胡人匡

溫嶺市中醫(yī)院，浙江 溫嶺 317500

上消化道出血指由食管、胃以及十二指腸等器官發(fā)生病變所引起的急性出血，臨床主要表現(xiàn)為嘔血、黑便等，屬臨床常見急、危、重癥，如失治、誤治，易誘發(fā)肝性腦病、出血性休克等，造成患者死亡，且病死率較高[1]。目前臨床對(duì)上消化道出血的治療方法有內(nèi)鏡治療、氣囊壓迫、藥物止血以及手術(shù)治療，藥物干預(yù)是最常用方法[2]。單純予上述療法短期內(nèi)未能起到止血效果，因未能切中上消化道出血的根本病因，故遠(yuǎn)期效果欠佳。上消化道出血?dú)w屬于中醫(yī)學(xué)血證范疇，有虛、實(shí)之分，虛者多見于脾氣虧虛、氣不攝血，治療宜健脾補(bǔ)虛、益氣攝血。益氣止血方由歸脾湯加減而成，功用健脾補(bǔ)虛、益氣攝血，以消除上消化道出血的根本病因。本研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用益氣止血方治療上消化道出血脾不攝血證患者，效果顯著，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 篩選2015年10月—2018年5月本院收治的上消化道出血患者，共68例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組各34例。對(duì)照組男22例，女12例；年齡40～67歲，平均(56.89±6.44)歲；出血原因：胃潰瘍15例，十二指腸球部潰瘍10例，出血性胃炎5例，復(fù)合性潰瘍4例；出血量：900～1 500 mL，平均(1 203.77±121.67)mL。治療組男24例，女10例；年齡41～69歲，平均(57.05±6.41)歲；出血原因：胃潰瘍14例，十二指腸球部潰瘍11例，出血性胃炎6例，復(fù)合性潰瘍3例；出血量：950～1 450 mL，平均(1 195.82±121.33)mL。2組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究取得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2015年，南昌)》[3]擬定上消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。①癥狀、體征：出現(xiàn)嘔血和(或)黑便，伴或不伴頭暈、心悸、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象。部分患者出血量較大、腸蠕動(dòng)過快也可出現(xiàn)血便。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血。②內(nèi)鏡檢查：無食管、胃底靜脈曲張，在上消化道發(fā)現(xiàn)出血病灶，可確診。③應(yīng)避免以下情況：口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服用某些藥物(如鐵劑、鉍劑等)和食物(如動(dòng)物血等)而引起的糞便發(fā)黑。對(duì)可疑患者行胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·西醫(yī)疾病部分》[4]擬定脾不攝血證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：大便色黑稀溏，嘔血血色暗淡，胃脘隱痛，面色萎黃，唇甲淡白，或腹脹腸鳴，胃納呆滯，心悸頭暈，神疲乏力，少氣懶言，口淡乏味，舌淡、苔薄白，脈細(xì)弱。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合脾不攝血證辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～70歲，男女不限；既往無消化道出血史；取得患者對(duì)本治療方案的知情同意，且簽署知情協(xié)議。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 精神疾病患者；消化道腫瘤、門脈高壓所致出血者；對(duì)受試藥物過敏者；伴心、肺、肝、腎、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重功能不全者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療 2組予常規(guī)西醫(yī)干預(yù)措施。禁食或食用流質(zhì)飲食，嘔血者禁食4 h并留置胃管；同時(shí)進(jìn)行補(bǔ)液、擴(kuò)容、止血、糾正電解質(zhì)紊亂以及輸血等支持治療。

2.2 對(duì)照組 予注射用泮托拉唑鈉(海南雙成藥業(yè)股份有限公司)，每次40 mg，每天1～2次，用0.9%氯化鈉注射液100 mL稀釋后靜脈滴注，15～30 min內(nèi)滴完。

2.3 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上予益氣止血方內(nèi)服，處方：黃芪25 g，人參、龍眼肉、藕節(jié)炭各12 g，白術(shù)、阿膠各10 g，茯苓、當(dāng)歸、白及、生地黃、炙甘草各9 g，三七粉6 g；隨癥加減：入夜熱甚者加秦艽12 g，牡丹皮9 g；脅痛者加郁金10 g；黃疸者加虎杖、茵陳各12 g。每天1劑，常規(guī)水煎2次混合成400 mL，分2次冷服，嘔血者禁食4 h后口服，不能口服者給予鼻飼。

2組均連續(xù)治療5天。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①脾不攝血證癥狀評(píng)分：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]擬定。按癥狀分級(jí)對(duì)胃脘隱痛、面色萎黃、腹脹腸鳴、心悸頭暈、神疲懶言、口淡乏味記分，無(0分)、輕度(1分)、中度(2分)、重度(4分)。②記錄2組患者的止血時(shí)間、輸血量、住院時(shí)間。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件統(tǒng)計(jì)本研究所得數(shù)據(jù)。以(±s)描述計(jì)量資料，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]擬定。治愈：脾不攝血證癥狀評(píng)分減分率≥95%。顯效：70%≤脾不攝血證癥狀評(píng)分減分率＜95%。有效：30%≤脾不攝血證癥狀評(píng)分減分率＜70%。無效：脾不攝血證癥狀評(píng)分減分率＜30%。脾不攝血證癥狀評(píng)分減分率=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率94.12%，高于對(duì)照組的總有效率(70.59%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組治療前后脾不攝血證癥狀評(píng)分比較 見表2。治療后，2組各癥狀評(píng)分均較治療前下降(P＜0.01)；治療組各癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.01)。

4.4 2組止血時(shí)間、輸血量、住院時(shí)間比較 見表3。治療組止血時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組縮短，輸血量低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表2 2組治療前后脾不攝血證癥狀評(píng)分比較(±s) 分

表2 2組治療前后脾不攝血證癥狀評(píng)分比較(±s) 分

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.01

組 別對(duì)照組n治療組3 4 3 4 3 4 3 4時(shí) 間治療前治療后治療前治療后胃脘隱痛3.3 3±0.3 5 2.1 1±0.2 3①3.3 1±0.3 6 0.9 4±0.1 2①②面色萎黃3.3 0±0.3 6 2.0 6±0.2 2①3.2 6±0.3 4 0.9 1±0.1 1①②腹脹腸鳴3.2 1±0.3 5 2.0 1±0.2 2①3.1 5±0.3 3 0.8 8±0.1 0①②心悸頭暈3.1 3±0.3 2 1.9 7±0.2 3①3.1 0±0.3 4 0.8 6±0.1 2①②神疲懶言3.2 3±0.3 4 1.9 5±0.2 1①3.2 6±0.3 5 0.9 0±0.1 3①②口淡乏味3.3 8±0.3 7 1.9 4±0.2 2①3.3 4±0.3 6 0.8 2±0.1 0①②

表3 2組止血時(shí)間、輸血量、住院時(shí)間比較(±s)

表3 2組止血時(shí)間、輸血量、住院時(shí)間比較(±s)

與對(duì)照組比較，①P＜0.01

組 別對(duì)照組治療組n 3 4 3 4止血時(shí)間(h)2 1.5 6±2.3 6 1 5.0 9±1.7 6①輸血量(U)6.2 5±0.6 7 4.0 4±0.4 3①住院時(shí)間(d)1 2.4 3±1.4 0 1 0.0 4±1.2 1①

5 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，上消化道出血與情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、素體脾胃虛弱或勞逸過度等密切相關(guān)，病機(jī)雖較為復(fù)雜，但總屬本虛標(biāo)實(shí)，臨床分實(shí)證和虛證，其中脾虛不攝血為常見證型之一[6]。脾為后天之本，主統(tǒng)血，為氣血生化之源，生血統(tǒng)血賴乎脾，脾氣健旺則血循于脈道。《血證論》亦指出：“脾能統(tǒng)主五臟而為陰之守也……血之運(yùn)行上下，全賴乎脾”。若因攝生不當(dāng)，或勞欲過度，或伴其他疾病，或素體虛弱等傷及脾胃，氣不攝血，血無所主而不循經(jīng)，陽絡(luò)傷則血上溢而吐血，陰絡(luò)傷則血下滲而便血[7]。因此，健脾補(bǔ)虛、益氣攝血是主要治則。

益氣止血方中黃芪補(bǔ)脾益氣；人參、白術(shù)與黃芪相配，加強(qiáng)補(bǔ)脾益氣之功；龍眼肉既能補(bǔ)脾，又能養(yǎng)心血；茯苓健脾滲濕；當(dāng)歸養(yǎng)血和血，引血?dú)w經(jīng)，且可防諸藥寒涼滯血之功，與龍眼肉相伍，增加補(bǔ)心養(yǎng)血之效；生地黃、阿膠滋陰養(yǎng)血、止血；藕節(jié)炭涼血止血，并能消瘀；白及收斂止血、消腫生肌；三七止血、化瘀、消腫、定痛；炙甘草補(bǔ)氣健脾，調(diào)和諸藥。全方用藥使脾旺則氣血生化有源，重在補(bǔ)氣，意在攝血。

本研究結(jié)果顯示：治療后，治療組脾不攝血證癥狀(胃脘隱痛、面色萎黃、腹脹腸鳴、心悸頭暈、神疲懶言、口淡乏味)評(píng)分均低于對(duì)照組，提示加用益氣止血方可促進(jìn)癥狀改善。治療組止血時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組縮短，輸血量低于對(duì)照組，提示加用益氣止血方可促進(jìn)康復(fù)。治療組總有效率高于對(duì)照組，提示加用益氣止血方可提高臨床療效。

綜上所述，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用益氣止血方治療上消化道出血脾不攝血證，可有效改善臨床癥狀，提高臨床療效，促進(jìn)患者康復(fù)。