應(yīng)華娜，施偉國

1.余姚市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 余姚 315400；2.慈溪第三人民醫(yī)院，浙江 慈溪 315300

咳嗽變異性哮喘是哮喘的一種特殊類型，又名咳嗽型哮喘、隱匿性哮喘或過敏性咳嗽，臨床表現(xiàn)為持續(xù)性或慢性咳嗽，無感染表現(xiàn)，或經(jīng)較長時(shí)間抗生素治療無效，而使用支氣管擴(kuò)張劑可使咳嗽發(fā)作緩解[1]。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等因素均為本病的誘發(fā)或危險(xiǎn)因素。咳嗽變異性哮喘病程較長，往往超過8周，甚至長達(dá)數(shù)年，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來，本病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，占慢性咳嗽的24%～33.3%[2]，是小兒慢性咳嗽的主要原因之一。

中醫(yī)藥治療咳喘有悠久的歷史。小青龍湯出自張仲景《傷寒論》，功能解表散寒、溫化水飲，作為傳統(tǒng)中醫(yī)治療咳喘的常用方劑自漢代沿用至今。中醫(yī)古籍雖無哮喘病名的記載，但《內(nèi)經(jīng)》中對(duì)哮病和喘病的癥狀、病因病機(jī)早有記載[3]。因哮必兼喘，小青龍湯所治療的咳喘應(yīng)歸屬于中醫(yī)學(xué)哮喘范疇。臨床上，小青龍湯為治療寒哮證的常用方劑之一。因此，本研究觀察了小青龍湯治療咳嗽變異性哮喘的有效性及安全性，為臨床治療咳嗽變異性哮喘提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1月—2017年10月本院收治的咳嗽變異性哮喘患兒共96例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組各48例。對(duì)照組男25例，女23例；年齡在2.21～10.18歲，平均(6.45±2.51)歲；病程 1.51～6.15月，平均(3.51±0.88)月。觀察組男26例，女22例；年齡2.30～10.17歲，平均(6.68±2.48)歲；病程1.61～6.55月，平均(3.74±0.63)月。2組患者性別、年齡、病程等構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《咳嗽的診斷與治療指南(草案)》[4]：①持續(xù)咳嗽≥1月 (往往在清晨和夜間發(fā)作，且長時(shí)間使用抗生素治療無效)；②有家族哮喘病史和家族過敏史等作為輔助診斷；③支氣管舒張劑診斷性治療可以使咳嗽有一定程度的緩解。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 符合《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]中外寒內(nèi)飲證：惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，無汗，喘咳，痰涎清稀而量多，胸痞，或干嘔，或痰飲喘咳，不得平臥，或身體疼重，頭面四肢浮腫，舌苔白滑，脈浮。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②2歲≤年齡≤12歲；③近期未接受支氣管藥物、糖皮質(zhì)激素等藥物的治療。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①類似咳嗽變異性哮喘的慢性咳嗽患者；②對(duì)藥物過敏的患者；③有嚴(yán)重肝腎功能障礙者；④嚴(yán)重心腦血管疾病者；⑤其他原因引起的慢性咳嗽。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者給予止咳、吸氧、化痰、平喘等基礎(chǔ)治療，加服孟魯斯特納咀嚼片(魯南貝特制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20083372)，＜6歲者，每次4 mg，每天1次；≥6歲者，每次5 mg，每天1次。共治療28天。

2.2 觀察組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用小青龍湯口服。處方：麻黃、芍藥、干姜、炙甘草、桂枝、半夏各10 g，細(xì)辛、五味子各3 g。每天1次，水煎取汁，分3次服用。共治療28天。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①2組患者臨床療效；②2組患者哮喘持續(xù)發(fā)作時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、肺部哮鳴音和體征消失時(shí)間；③2組不良反應(yīng)情況及治療后3月復(fù)發(fā)率。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。顯效：患兒在治療后的咳嗽癥狀完全消失；有效：治療后患者的咳嗽癥狀有顯著好轉(zhuǎn)，僅在晨起或夜間存在偶爾的輕微咳嗽；無效：患者的咳嗽癥狀無改善甚至有所加重，在晨起、夜間和活動(dòng)后患者的咳嗽顯著加劇。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。臨床總有效率觀察組為89.58%，對(duì)照組為75.00%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組治療后臨床癥狀改善時(shí)間比較 見表2。觀察組患者哮喘持續(xù)發(fā)作時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、肺部哮鳴音和體征消失時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組治療后臨床癥狀改善時(shí)間比較(±s) d

表2 2組治療后臨床癥狀改善時(shí)間比較(±s) d

與對(duì)照組比較，①P<0.05

組 別觀察組對(duì)照組n 4 8 4 8哮喘持續(xù)發(fā)作時(shí)間3.4 0±1.3 2①7.5 6±1.5 2咳嗽消失時(shí)間6.0 5±1.3 6①1 2.3 0±1.6 6肺部哮鳴音和體征消失時(shí)間3.4 4±0.4 7①8.9 3±1.6 4

4.4 2組復(fù)發(fā)率比較 見表3。治療3月后，復(fù)發(fā)率觀察組為8.33%，對(duì)照組為22.92%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 2組復(fù)發(fā)率比較 例

4.5 2組不良反應(yīng)比較 觀察組出現(xiàn)聲嘶1例、頭暈1例；對(duì)照組出現(xiàn)聲嘶2例、口干惡心1例、頭暈2例。2組患者的不良反應(yīng)均較輕微，經(jīng)相應(yīng)處理后可自行消失。不良反應(yīng)發(fā)生率觀察組為4.17%，對(duì)照組為10.41%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

5 討論

小兒咳嗽變異性哮喘是哮喘中的一種類型，也被稱為過敏性哮喘。小兒咳嗽變異性哮喘主要臨床特點(diǎn)為反復(fù)性咳嗽且在運(yùn)動(dòng)過后咳嗽狀況更為嚴(yán)重。目前，對(duì)于小兒咳嗽變異性哮喘，最為常見的治療藥物有：支氣管擴(kuò)張劑、穩(wěn)定肥大細(xì)胞藥物、抗過敏反應(yīng)藥物。80%左右的學(xué)者認(rèn)為咳嗽變異性哮喘與哮喘發(fā)病機(jī)制非常相似，是一種嗜酸性粒細(xì)胞參與為主，多種細(xì)胞參與其中的氣道慢性炎癥。

孟魯司特鈉是一種高選擇性半胱氨酰白三烯受體拮抗劑，與競(jìng)爭(zhēng)性拮抗白三烯D4受體互為結(jié)合。孟魯司特鈉最初作為一種新型的非甾體類抗哮喘藥物，被廣泛應(yīng)用在臨床中[7]。半胱氨酰白三烯是咳嗽變異性哮喘發(fā)病中的一種炎癥介質(zhì)，肺組織受到抗原攻擊時(shí)多種炎癥細(xì)胞釋放半胱氨酰白三烯。而半胱氨酰白三烯會(huì)引起以下病理變化：①支氣管黏液分泌；②降低支氣管纖毛功能；③增加氣道微血管通透性；④引起嗜酸性粒細(xì)胞組織浸潤；⑤刺激C神經(jīng)纖維末梢釋放緩激肽從而引起氣道炎性反應(yīng)。而孟魯司特鈉可通過調(diào)節(jié)半胱氨酰白三烯水平，抑制半胱氨酰白三烯所引起的病理變化，從而達(dá)到治療目的。已有研究結(jié)果顯示，孟魯司特鈉能夠有效改善1～6歲哮喘兒童的氣道高反應(yīng)性，從而有效改善患兒的哮喘癥狀，控制哮喘的發(fā)作[8]。

咳嗽變異性哮喘屬中醫(yī)學(xué)久咳、頑咳、風(fēng)咳等范疇，主要是由于風(fēng)邪犯肺、邪阻肺絡(luò)、肺氣失宣、肺管不利所引起。部分患兒臨床表現(xiàn)為反復(fù)的慢性咳嗽，且有喘息癥狀，或伴惡寒發(fā)熱、痰涎清稀而量多，或伴身體疼重、頭面四肢浮腫，舌苔白滑，脈浮，屬中醫(yī)學(xué)外寒內(nèi)飲證，治療應(yīng)以疏風(fēng)散寒、祛痰止咳為法[9]。小青龍湯出自《傷寒論》，有解表散寒、溫化水飲等功效。方中麻黃、桂枝同為君藥，有發(fā)汗散寒、解表祛邪之功，其中麻黃又能宣發(fā)肺氣達(dá)到平喘咳的目的；桂枝可溫陽通脈，消散水腫。干姜、細(xì)辛為臣藥，有溫肺散寒化痰之功，兼助麻黃、桂枝解表祛邪。雖然患者內(nèi)有痰飲，但因脾肺太虛，如單用辛溫發(fā)散治療，對(duì)肺氣損耗較大。故輔佐以五味子斂肺止咳，芍藥調(diào)節(jié)氣血；半夏燥濕化痰、和胃降逆為佐藥。炙甘草為使，既可益氣和中，又能調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏辛溫解表、散寒化飲，溫肺平喘之功[10]。

本次觀察顯示，治療后觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組，哮喘持續(xù)發(fā)作時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、肺部哮鳴音和體征消失時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明小青龍湯聯(lián)合孟魯司特鈉治療咳嗽變異性哮喘外寒里飲證療效顯著，能降低復(fù)發(fā)率，且安全性較好，值得臨床推廣應(yīng)用。