沈海平，易昌容

紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院，浙江 紹興 312000

急性腦出血的發(fā)生與全身性血管病變相關(guān)，常規(guī)降顱內(nèi)壓、利尿以及神經(jīng)營養(yǎng)治療等有一定效果，但整體療效仍有待提高[1]。急性腦出血屬中醫(yī)學(xué)中風(fēng)范疇，與臟腑陰陽失調(diào)、氣血不足及風(fēng)、火、痰、瘀等有關(guān)，急性期多以標(biāo)實(shí)為主，痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰閉阻是關(guān)鍵病機(jī)。牛黃清心丸收載于中國藥典，功用清心化痰、鎮(zhèn)驚祛風(fēng)，常用于風(fēng)痰阻竅所致頭暈?zāi)垦５劝Y[2]。本研究采用牛黃清心丸治療急性腦出血收效明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年1月—2018年1月本院收治的急性腦出血患者86例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組各43例。對照組男25例，女18例；年齡55～70歲，平均(65.17±8.13)歲；發(fā)病至入院時間(9.55±1.93)h；出血量(10.03±2.45)mL；出血部位：基底節(jié)區(qū)25例，丘腦12例，腦葉6例。對照組男27例，女16例；年齡56～70歲，平均(65.29±8.40)歲；發(fā)病至入院時間(9.61±1.99)h；出血量(9.97±2.26)mL；出血部位：基底節(jié)區(qū)27例，丘腦11例，腦葉5例。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中國腦出血診治指南(2014)》[3]中急性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《腦出血中醫(yī)診療指南》[4]中痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰閉阻證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡50～70歲；③首次發(fā)病；④起病48 h內(nèi)；⑤無心、腎、肺等嚴(yán)重障礙者；⑥經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意；⑦患者家屬知情，并簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①發(fā)病24 h內(nèi)需手術(shù)者；②自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血、外傷性顱內(nèi)血腫；③動靜脈畸形、顱內(nèi)血管瘤等致腦出血；④患精神疾病者；⑤既往有腦卒中史或腦腫瘤者。

2 治療方法

基礎(chǔ)治療：按《中國腦出血診治指南(2014)》[3]予常規(guī)干預(yù)措施。

2.1 對照組 予鹽酸納洛酮注射液(成都苑東藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20053316)4 mg加0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，每天1次，靜滴速度為30～60滴/min。

2.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上口服牛黃清心丸(山西廣譽(yù)遠(yuǎn)國藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z14021721，規(guī)格：每丸3 g)，每天1次，每次1丸。

2組均連續(xù)治療2周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①2組治療前后神經(jīng)功能缺損情況，根據(jù)美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)[5]評估，得分越高表示神經(jīng)功能缺損越重。②2組治療前后的意識狀態(tài)，根據(jù)格拉斯哥昏迷量表(GCS)[6]評估，得分越高提示意識狀態(tài)越好。③2組治療前后中醫(yī)癥狀評分，根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]中的評分標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)，癥狀包括頭暈?zāi)垦?、偏身麻木、便干便秘、痰多，記分無為0分、輕度1分、中度2分、重度4分。④對比分析2組臨床療效，根據(jù)患者治療后神經(jīng)功能缺損及中醫(yī)癥狀的改善情況進(jìn)行評估。⑤2組治療前后血清S100B蛋白(S-100B)和神經(jīng)肽Y(NPY)水平，晨起空腹?fàn)顟B(tài)下經(jīng)肘靜脈采血，常規(guī)離心取血清，-20℃?zhèn)錂z，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定。3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]擬定。治愈：NIHSS評分減分率≥90%，中醫(yī)癥狀評分減分率≥95%；顯效：75%≤NIHSS評分減分率＜90%，70%≤中醫(yī)癥狀評分減分率＜95%；好轉(zhuǎn)：25%≤NIHSS評分減分率＜75%，30%≤中醫(yī)癥狀評分減分率＜70%；無效：NIHSS評分減分率＜25%，中醫(yī)癥狀評分減分率＜30%。NIHSS評分減分率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。中醫(yī)癥狀評分減分率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

4.2 2組治療前后NIHSS及GCS評分比較 見表1。治療后，2組NIHSS評分均較治療前降低(P＜0.01)，GCS評分均較治療前升高(P＜0.01)；治療組NIHSS評分低于對照組(P＜0.01)，GCS評分高于對照組(P＜0.01)。

表1 2組治療前后NIHSS及GCS評分比較(±s) 分

表1 2組治療前后NIHSS及GCS評分比較(±s) 分

與治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.01

組 別對照組n治療組時 間治療前治療后治療前治療后4 3 4 3 4 3 4 3 N I H S S評分3 2.4 4±3.8 0 1 2.2 6±1.4 4①3 2.5 1±3.8 9 9.0 1±1.1 0①②G C S評分7.2 1±0.7 8 1 0.8 9±1.3 4①7.1 7±0.8 0 1 6.4 1±1.9 2①②

4.3 2組治療前后中醫(yī)癥狀評分比較 見表2。治療后，2組頭暈?zāi)垦?、偏身麻木、便干便秘、痰多評分均較治療前降低(P＜0.01)；治療組4項(xiàng)中醫(yī)癥狀評分均低于對照組(P＜0.01)。

表2 2組治療前后中醫(yī)癥狀評分比較(±s) 分

表2 2組治療前后中醫(yī)癥狀評分比較(±s) 分

與治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.01

組 別對照組n治療組時 間治療前治療后治療前治療后4 3 4 3 4 3 4 3頭暈?zāi)垦?.2 3±0.3 6 2.2 2±0.2 5①3.2 5±0.3 9 1.6 3±0.1 9①②偏身麻木3.2 0±0.3 4 2.2 5±0.2 7①3.1 7±0.3 5 1.6 1±0.1 8①②便干便秘3.1 3±0.3 5 2.2 0±0.2 5①3.0 9±0.3 3 1.6 0±0.1 9①②痰多3.2 9±0.3 7 2.2 7±0.2 8①3.3 4±0.3 9 1.7 1±0.2 1①②

4.4 2組臨床療效比較 見表3。治療組總有效率74.42%，對照組總有效率55.81%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 2組臨床療效比較 例(%)

4.5 2組治療前后血清S-100B、NPY水平比較 見表4。治療后，2組血清S-100B、NPY水平均較治療前降低(P＜0.01)；治療組血清S-100B、NPY水平均低于對照組(P＜0.01)。

表4 2組治療前后血清S-100B、NPY水平比較(±s) ng/L

表4 2組治療前后血清S-100B、NPY水平比較(±s) ng/L

與治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.01

組 別對照組n治療組時 間治療前治療后治療前治療后4 3 4 3 4 3 4 3 S-1 0 0 B 2 1 3.4 4±2 2.8 0 1 8 0.1 4±1 9.6 7①2 1 3.1 8±2 2.9 4 1 5 1.4 1±1 6.4 2①②N P Y 1 9 5.4 1±2 0.7 8 1 4 4.9 8±1 5.7 7①1 9 5.2 2±2 1.0 5 1 0 4.6 7±1 2.0 5①②

5 討論

腦出血過程中大量釋放β-內(nèi)啡肽，不僅抑制了呼吸中樞，加重癥狀，還具有神經(jīng)毒性，減少血流，加重了腦水腫及腦代謝。納洛酮是阿片受體拮抗劑之一，可穿透血腦屏障，通過結(jié)合腦內(nèi)阿片受體使內(nèi)源性腦啡肽失去作用，有改善患者的心血管、呼吸系統(tǒng)功能以及增加腦組織血流灌注、降低顱內(nèi)壓等作用。同時，納洛酮通過拮抗內(nèi)源性阿片肽產(chǎn)生的生理病理效應(yīng)，以改善腦代謝、減少自由基產(chǎn)生、減輕腦水腫、逆轉(zhuǎn)鈣離子、興奮性氨基酸升高，有促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)損害恢復(fù)的作用。有研究顯示，納洛酮治療腦出血可促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，改善意識障礙狀況[8]。本研究對照組患者采取鹽酸納洛酮注射液干預(yù)，在改善患者神經(jīng)功能缺損方面可取得積極的效果。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，風(fēng)、火、痰、氣、血是急性期腦出血的主要病因，通過相互影響引發(fā)陰陽失調(diào)，內(nèi)風(fēng)煽動使氣機(jī)逆亂上行。氣機(jī)逆亂致氣機(jī)壅滯、腑氣不通，氣機(jī)失于升清降濁，腑內(nèi)濁毒上逆，濁邪隨之上蒙清竅。痰濕內(nèi)生，蘊(yùn)積中焦多從熱化，邪熱燥結(jié)不去則陽化風(fēng)動，挾痰挾火蒙蔽清竅，腑不通則竅不開，熱不去則風(fēng)不熄，使神昏加重、肢體不用。故腑氣不通是急性期腦出血的關(guān)鍵病機(jī)，化痰通腑是首要治則。

牛黃清心丸中牛黃、羚羊角、水牛角清心解毒、豁痰開竅、平降肝陽、熄風(fēng)定驚；黃芩、白蘞、大豆黃卷清熱瀉火、利濕解毒；麝香、冰片芳香辟穢、開竅醒腦；朱砂清熱鎮(zhèn)心安神；雄黃清熱豁痰解毒；苦杏仁、桔梗宣降肺氣、化痰滌飲；防風(fēng)、柴胡疏風(fēng)通絡(luò)、疏肝解郁；川芎、蒲黃活血止血；人參、白術(shù)、茯苓、山藥、大棗補(bǔ)氣健脾，以資化源；當(dāng)歸、白芍、阿膠、麥冬養(yǎng)血滋陰；干姜、六神曲溫中和胃消食；肉桂溫陽開痹、引火歸原；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏清心化痰，鎮(zhèn)驚熄風(fēng)，開竅安神之功。

本研究結(jié)果顯示，治療后，治療組NIHSS評分低于對照組，GCS評分高于對照組，提示加用牛黃清心丸可促進(jìn)患者神經(jīng)功能缺損和意識障礙的改善；治療組治療后中醫(yī)癥狀評分低于對照組，說明加用牛黃清心丸可進(jìn)一步改善患者的中醫(yī)證候；治療組總有效率74.42%，顯著高于對照組(55.81%)，說明加用牛黃清心丸輔助治療急性腦出血可提高療效。

腦受損時S-100B被大量釋放并透過血-腦屏障入血，濃度隨腦損傷程度逐漸升高。S-100B可刺激腦細(xì)胞釋放炎性因子，致神經(jīng)元功能障礙甚至凋亡[9]。腦出血通過刺激肽能神經(jīng)使NPY分泌增多，NPY可促進(jìn)腦血管收縮，減少腦灌流量，加重缺血缺氧，也可結(jié)合NPY受體激活抑制性蛋白亞型，抑制腺苷酸環(huán)化酶的活性，使胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷生成減少，神經(jīng)元能量代謝障礙致血腫局部神經(jīng)元凋亡。本次研究結(jié)果顯示，治療后治療組血清S-100B、NPY水平均低于對照組，提示牛黃清心丸可能通過抑制體內(nèi)S-100B、NPY釋放，減輕神經(jīng)元損傷，發(fā)揮治療作用。

綜上，牛黃清心丸輔助治療急性腦出血痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰閉阻證，可明顯改善患者的神經(jīng)功能、意識狀況以及中醫(yī)癥狀，提高治療效果，其作用機(jī)制可能與下調(diào)患者體內(nèi)S-100B、NPY水平有關(guān)。