黃玲芳，張靜

(第二軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200433)

英國國家優(yōu)化衛(wèi)生與保健研究所(National Institute for Health and Care Excellence , NICE)指出[1]，患者服藥依從性定義為患者的服藥行為與醫(yī)生的用藥方案相符程度。NICE報(bào)告[2]，30%～50%的慢性非特異性疾病患者不遵醫(yī)囑服藥。服藥依從性差成為疾病控制率低的主要原因，可增加醫(yī)療費(fèi)用和降低患者的生活質(zhì)量。因此，采取干預(yù)措施提高患者服藥依從性，顯得尤為重要。近年來，手機(jī)使用的普及性，為短信干預(yù)服藥依從性提供了良好的平臺(tái)。國內(nèi)外研究[3-5]表明，短信干預(yù)在提高糖尿病、高血壓和艾滋病等患者服藥依從性方面有效，但是少有研究綜述分析短信干預(yù)的內(nèi)容和形式特征。本文將系統(tǒng)評(píng)價(jià)短信干預(yù)服藥依從性的干預(yù)內(nèi)容和形式，以期為今后的研究提供借鑒作用。

1 資料和方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、SCIE、Embase、CHINAL complete、維普期刊資源整合服務(wù)平臺(tái)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國知網(wǎng)和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等中、英文數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)限為2007年1月至2017年4月。英文檢索詞包括“text/message/messaging，adherence/compliance，medication/treatment”；中文檢索詞包括“短信，遵醫(yī)行為/依從性”。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究方法：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究、類實(shí)驗(yàn)性研究和隊(duì)列研究；(2)研究對(duì)象：服藥患者；(3)研究內(nèi)容：短信干預(yù)服藥依從性；(4)語種：中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)文獻(xiàn)類型：個(gè)案報(bào)告、述評(píng)、會(huì)議摘要等；(2)研究內(nèi)容：短信聯(lián)合其他干預(yù)或綜合干預(yù)措施包含短信，但未單獨(dú)報(bào)告短信干預(yù)效果。

1.3 文獻(xiàn)篩選 初步檢索獲得3043篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得2073篇文獻(xiàn)，閱讀文題和摘要進(jìn)行初篩，獲得156篇文獻(xiàn)，再閱讀全文后獲得61篇文獻(xiàn)；通過閱讀文獻(xiàn)追溯納入有價(jià)值的參考文獻(xiàn)1篇，最終納入62篇文獻(xiàn)，其中，英文41篇，中文21篇。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心[6]針對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究、類實(shí)驗(yàn)性研究和隊(duì)列研究的評(píng)價(jià)原則進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究質(zhì)量評(píng)價(jià)的內(nèi)容包括：(1)是否真正采用隨機(jī)分組方法；(2)是否對(duì)分組者采用分配隱藏；(3)各組基線資料是否具有可比性；(4)是否對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施了盲法；(5)除要驗(yàn)證的干預(yù)措施外，各組接受的其他措施是否相同；(6)是否描述失訪對(duì)象的結(jié)局；(7)是否采用意向性分析；(8)各組結(jié)果測(cè)評(píng)方法是否相同；(9)結(jié)果測(cè)評(píng)方法是否可信；(10)資料分析方法是否恰當(dāng)。類實(shí)驗(yàn)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)的內(nèi)容包括：(1) 各組基線資料是否具有可比性；(2)除要驗(yàn)證的干預(yù)措施外，各組接受的其他措施是否相同；(3)是否有對(duì)照組；(4)結(jié)果測(cè)評(píng)是否采用多種方法前后測(cè)量；(5)是否描述分析失訪對(duì)象的結(jié)局；(6)各組結(jié)果測(cè)評(píng)方法是否相同；(7)結(jié)果測(cè)評(píng)方法是否可信；(8)資料分析方法是否恰當(dāng)。隊(duì)列研究質(zhì)量評(píng)價(jià)的內(nèi)容包括：(1)樣本是否代表總體；(2)患者在暴露相關(guān)特征上是否相似；(3)對(duì)暴露因素的測(cè)量是否標(biāo)準(zhǔn)、有效且可靠；(4)是否確定并采取措施控制混雜因素；(5)入選病例是否盡力降低選擇偏倚；(6)結(jié)果測(cè)評(píng)方法是否可信；(7)隨訪時(shí)間是否足夠；(8)是否描述分析失訪對(duì)象的結(jié)局；(9)資料分析方法是否恰當(dāng)。每項(xiàng)內(nèi)容均用“是”、“否”、“不清楚”來評(píng)價(jià)。完全滿足這些標(biāo)準(zhǔn)為A級(jí)，發(fā)生偏倚的可能性小；部分滿足為B級(jí)，發(fā)生偏倚可能性為中度；完全不滿足為C級(jí)，發(fā)生偏倚的可能性大。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究對(duì)62篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，其中16篇文獻(xiàn)為A級(jí)、29篇文獻(xiàn)為B級(jí)、17篇文獻(xiàn)為C級(jí)。最終納入45篇[3-5,7-48]質(zhì)量評(píng)價(jià)為A和B級(jí)的文獻(xiàn)。其中，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究(n=32)質(zhì)量評(píng)價(jià)為A級(jí)的有13篇文獻(xiàn)，B級(jí)的有19篇文獻(xiàn)；類實(shí)驗(yàn)性研究(n=11)質(zhì)量評(píng)價(jià)為A級(jí)的有3篇文獻(xiàn)，B級(jí)的有8篇文獻(xiàn)；隊(duì)列研究(n=2)質(zhì)量評(píng)價(jià)均為B級(jí)。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 45篇文獻(xiàn)發(fā)表的國家為美國(18篇)、中國(15篇)、丹麥(2篇)、約旦、巴基斯坦、英國、馬來西亞、意大利、喀麥隆、巴西、西班牙、法國、肯尼亞各1篇。文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為2009-2017年。詳情見表1。

表1 納入研究的干預(yù)內(nèi)容、形式及結(jié)局指標(biāo)信息匯總

續(xù)表1

納入研究研究對(duì)象干預(yù)方案構(gòu)建策略干預(yù)內(nèi)容干預(yù)時(shí)長及頻率結(jié)局指標(biāo)Mbuagbaw等[16],喀麥隆,2012200例艾滋病患者基于健康信念模式和服藥提醒6個(gè)月;1次/周依從性:自我報(bào)告法和藥片計(jì)焦點(diǎn)小組訪談數(shù)法Da Costa等[17],巴西,201221例艾滋病患者基于參與患者照護(hù)服藥提醒4個(gè)月;5次/周依從性:自我報(bào)告法、藥片計(jì)專家組的一致意見數(shù)法和電子藥瓶法Boker等[18],美國,201240例輕中度痤瘡患者不清楚服藥提醒3個(gè)月;2次/d依從性;痤瘡嚴(yán)重性秦英梅等[19],中國,201380例艾滋病患者不清楚服藥提醒4年;2次/d依從性:藥片計(jì)數(shù)法;治療失敗例數(shù)衛(wèi)諾等[20],中國,2013108例慢性腎病患者不清楚服藥提醒;3個(gè)月;1次/d服藥提依從性:Morisky服藥依從性量表健康教育醒,3次/周健康教育范文靜等[21],中國,201356例冠心病患者基于主任醫(yī)師指導(dǎo)編健康教育3個(gè)月;出院第1周依從性:Morisky服藥依從性量寫疾病相關(guān)知識(shí)內(nèi)容5次,第2周4次,第表;生活方式變化;知識(shí)水平3周3次,以后2次/周Lewis[22]等,美國,201352例艾滋病患者基于文獻(xiàn)回顧和專家服藥提醒;3個(gè)月;1～3次/d依從性:自我報(bào)告過去一周意見編制,結(jié)合醫(yī)護(hù)人健康教育漏服藥天數(shù);健康指標(biāo)員和患者評(píng)價(jià)進(jìn)行修訂Huang等[23],中國,20131240例服藥患者不清楚服藥提醒7天;≥1次/d依從性:自我報(bào)告法Balato等[24],意大利,201340例銀屑病患者不清楚服藥提醒;3個(gè)月; 3次/周服藥提依從性:自我報(bào)告最近一周漏健康教育醒,4次/周健康教育服藥天數(shù);皮損嚴(yán)重性Park等[25],美國,201490例冠心病患者基于自我效能理論服藥提醒;1個(gè)月;2次/d服藥提依從性:Morisky服藥依從性量表健康教育醒,3次/周健康教育和電子藥瓶法Arora等[4],美國,2014128例糖尿病患者基于美國糖尿病教育服藥提醒;6個(gè)月;2次/d依從性:Morisky服藥依從性量項(xiàng)目、專家組一致意健康教育表;糖化血紅蛋白水平;自我效能見、患者知識(shí)需求和預(yù)試驗(yàn)結(jié)果肖力等[26],中國,2014300例肺結(jié)核患者不清楚服藥提醒;6個(gè)月;2次/月依從性:Morisky服藥依從性量健康教育表;健康指標(biāo)Wang等[27],中國,201439例變應(yīng)性鼻炎患者不清楚服藥提醒1個(gè)月;1次/d依從性:自我報(bào)告過去1個(gè)月漏服藥天數(shù);健康指標(biāo)Wald等[28],英國,2014303例高血壓患者不清楚服藥提醒;6個(gè)月;第1～2周為依從性:電子處方記錄和自我健康教育1次/d,第3～4周為隔報(bào)告法;血壓和血脂天一次,此后1次/周Raifman等[29],美國,20141110例瘧疾患者不清楚服藥提醒3天;2次/d依從性:自我報(bào)告法和藥片計(jì)數(shù)法Estepp等[30],美國,201455例鐮刀型細(xì)胞貧不清楚服藥提醒12個(gè)月;根據(jù)用藥依從性:藥片計(jì)數(shù)法;血生化血患者情況選擇干預(yù)頻率指標(biāo)Kamal等[31],巴基斯坦,2015200例腦卒中患者基于健康信念模式和服藥提醒;2個(gè)月;1次/d依從性:Morisky服藥依從性量Michie的行為改變策略健康教育服藥提醒;表;血壓2次/周健康教育屈金蓮等[32],中國,2015178例精神分裂癥基于問題的解決服藥提醒12個(gè)月;1次/d依從性:藥片計(jì)數(shù)法;精神病患者干預(yù)技術(shù)性癥狀;再住院率馬麗麗等[33],中國,2015100例慢性心衰患者不清楚健康教育3個(gè)月;4次/周依從性:Morisky服藥依從性量表;6分鐘步行試驗(yàn)距離;再住院率劉溢思等[34],中國,201582例急性冠狀動(dòng)脈不清楚健康教育1個(gè)月;1次/5 d依從性:Morisky服藥依從性量綜合癥患者表;健康指標(biāo)Khonsari等[35],馬來西亞,201562例急性冠狀動(dòng)脈不清楚服藥提醒2個(gè)月;與服藥依從性:Morisky服藥依從性量綜合癥患者頻率一致表;健康指標(biāo)Liu等[36],中國,20154173例肺結(jié)核患者不清楚服藥提醒6個(gè)月;≥1次/d依從性:電子藥瓶法;死亡、治療失敗或患者失訪情況周明等[37],中國,2016200例冠心病患者不清楚健康教育12個(gè)月;前3個(gè)月為依從性:自制遵醫(yī)行為測(cè)評(píng)表1次/周,此后1次/2周張貝貝等[5],中國,2016200例高血壓患者不清楚服藥提醒;6個(gè)月;第1個(gè)月為2次/d,依從性:Morisky服藥依從性量健康教育第2～3個(gè)月為2次/周,表;血壓;知識(shí)水平第4～6個(gè)月為1次/周李峰等[38],中國,201686例精神分裂癥患者不清楚服藥提醒;12個(gè)月;第1周為依從性:自制依從性測(cè)評(píng)表;健康教育1次/d,以后為健康指標(biāo)1次/周服藥提醒;3次/周健康教育唐榕英等[39],中國,2016282例高血壓患者基于專家組合作編寫服藥提醒;6個(gè)月;1次/3 d依從性:Morisky服藥依從性量表健康教育內(nèi)容健康教育和自制未按時(shí)服藥量表;血壓;患者滿意度Garofalo等[3],中國,2016105例艾滋病患者基于社會(huì)認(rèn)知理論服藥提醒6個(gè)月;2次/d依從性:自我報(bào)告最近1個(gè)月服藥天數(shù);病毒載量Bobrow等[40],美國,20161372例高血壓患者基于Michie的行為改服藥提醒;12個(gè)月;1次/周依從性:電子藥房記錄和自我變策略編寫內(nèi)容健康教育報(bào)告法;血壓Gatwood等[41],美國,201675例糖尿病患者健康信念模式和自我服藥提醒;3個(gè)月;1次/d依從性:藥片計(jì)數(shù)法決定理論健康教育

續(xù)表1

納入研究研究對(duì)象干預(yù)方案構(gòu)建策略干預(yù)內(nèi)容干預(yù)時(shí)長及頻率結(jié)局測(cè)評(píng)Mohammed等[42],美國,20162207例肺結(jié)核患者不清楚服藥提醒6個(gè)月;1次/d依從性:自我報(bào)告法;治療結(jié)局:治愈率、死亡率和未治愈率Spoelstra等[43],美國,201675例癌癥患者基于社會(huì)認(rèn)知理論服藥提醒;3周;1次/d依從性:自我報(bào)告最近一周服健康教育藥天數(shù);健康指標(biāo):癌癥癥狀測(cè)評(píng)清單;自我效能Steury等[44],美國,201696例瘧疾患者不清楚服藥提醒3天;2次/d依從性:電子藥瓶法Bjornholt等[45],丹麥,2016118例抑郁癥患者不清楚服藥提醒3個(gè)月;1次/d依從性:藥片計(jì)數(shù)法楊永等[46],中國,2017279例高血壓患者基于專家組合作編寫健康教育6個(gè)月 依從性:Morisky服藥依從性量表內(nèi)容Akhu-Zaheya等[47],約旦,2017160例心血管疾病基于自我管理理論服藥提醒3個(gè)月;1次/d依從性:Morisky服藥依從性量表患者Talisuna等[48],肯尼亞,20171677例瘧疾兒童家屬不清楚服藥提醒3天;2次/d依從性:自我報(bào)告法和藥片計(jì)數(shù)法

2.3 短信干預(yù)方案的構(gòu)建方式 (1)短信干預(yù)方案的理論基礎(chǔ)：有7篇文獻(xiàn)[3,16,25,31,41,43,47]是以理論指導(dǎo)干預(yù)方案的構(gòu)建，包括健康信念模型(health belief model，HBM)[16,31,41]、自我決定理論(self-determination theory，SDT)[41]、社會(huì)認(rèn)知理論(social cognitive theory，SCT)[3,43]、自我效能理論(self-efficacy theory，SET)[25]和自我管理理論(self-regulation theory，SRT)[47]等。研究者運(yùn)用單個(gè)理論或整合理論模型，將理論的核心概念作為服藥動(dòng)機(jī)的影響因素，再根據(jù)核心概念的內(nèi)涵設(shè)計(jì)特定短信內(nèi)容。(2)短信干預(yù)方案內(nèi)容構(gòu)建依據(jù)：有10篇[4,11-12,17,21-22,32,39-40,46]文獻(xiàn)描述了短信干預(yù)內(nèi)容的形成依據(jù)，包括5篇[11,17,21,39,46]文獻(xiàn)短信內(nèi)容由主任醫(yī)師、主管護(hù)師和學(xué)院教授等多學(xué)科專家協(xié)作編寫，3篇[4,12,22]文獻(xiàn)短信內(nèi)容根據(jù)相關(guān)指南和權(quán)威專著內(nèi)容改編，2篇[32,40]文獻(xiàn)短信內(nèi)容根據(jù)行為改變干預(yù)策略編寫。

2.4 短信干預(yù)的內(nèi)容構(gòu)成 (1)單純服藥提醒：共有23項(xiàng)研究[7,8,10,11,13-19,23,27,29-30,32,35-36,42,44-45,47-48]為單純服藥提醒。此類短信一般為簡單重復(fù)服藥提醒或者個(gè)體化服藥提醒。(2)單純健康教育：共有5項(xiàng)研究[21,33,34,37,46]為單純健康教育。此類短信內(nèi)容包括疾病相關(guān)知識(shí)、用藥指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)和自我管理。研究者一般根據(jù)患者具體用藥和健康狀況，階段性發(fā)送健康教育短信。(3)服藥提醒加健康教育：共有17項(xiàng)研究[3,4,5,9,12,20,22,24-26,28,31,38-41,43]為服藥提醒加健康教育。此類短信包含以上兩類短信內(nèi)容。

2.5 短信干預(yù)的時(shí)長及頻率

2.5.1 短信干預(yù)的時(shí)長 不同研究短信干預(yù)的時(shí)長有所不同，當(dāng)研究對(duì)象為慢性病患者時(shí)，干預(yù)時(shí)長一般是3個(gè)月、6個(gè)月甚至1年；當(dāng)研究對(duì)象為急性病患者時(shí)，干預(yù)時(shí)長一般持續(xù)1個(gè)月或2個(gè)月。分析納入研究，常見干預(yù)時(shí)長為3個(gè)月和6個(gè)月，分別占24.4%(11/45)和22.2%(10/45)。但多數(shù)研究者并未報(bào)告確立干預(yù)時(shí)長的依據(jù)，僅3篇[29,44,48]文獻(xiàn)報(bào)告干預(yù)時(shí)長根據(jù)患者的服藥天數(shù)確定。

2.5.2 短信干預(yù)的頻率 短信發(fā)送頻率分為固定頻率和漸變頻率。服藥提醒短信一般采用固定頻率，根據(jù)患者服藥頻次，每天至少發(fā)送1條短信，具體發(fā)送時(shí)間選擇在服藥前或患者要求的時(shí)間點(diǎn)。而健康教育短信的發(fā)送頻率普遍更低，一般為每周3～4次或每天1次。漸變頻率是指隨著時(shí)間的推移而短信干預(yù)頻率逐漸降低，常見于健康教育短信的干預(yù)頻率。

2.6 短信干預(yù)的效果評(píng)價(jià)方法

2.6.1 自我報(bào)告法 有33項(xiàng)(73.3%)研究[3-5,9,12,14-18,20-29,31,33-35,37-40,42,43,46-48]采用患者自我報(bào)告法進(jìn)行評(píng)價(jià)。通過問卷調(diào)查或詢問法收集患者的服藥依從性資料。其中，15項(xiàng)研究[4-5,12,14,20-21,25-26,31,33-35,39,46-47]使用了Morisky服藥依從性量表(morisky medication adherence scale，MMAS)[18]，該量表廣泛應(yīng)用于高血壓、糖尿病、冠心病等患者的服藥依從性評(píng)價(jià)，該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.61～0.83，靈敏度為0.81～0.93，特異度為0.44～0.53。3項(xiàng)研究[15,37-38]采用自行編制的依從性調(diào)查問卷。15項(xiàng)研究[3,9,16-18,22-24,27-29,40,42-43,48]是由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行評(píng)價(jià)，詢問患者過去1周或1個(gè)月內(nèi)已服或漏服藥的天數(shù)。

2.6.2 藥片計(jì)數(shù)法 有10項(xiàng)(22.2%)研究[13,15-17,19,30,32,41,45,48]采用藥片計(jì)數(shù)法進(jìn)行評(píng)價(jià)。該方法是研究者通過定期隨訪并統(tǒng)計(jì)患者減少的藥物量來判斷患者服藥依從性。計(jì)算公式為：服藥依從率=(處方藥量-剩余藥量)/處方藥量×100%。該方法要求醫(yī)護(hù)人員熟知患者醫(yī)囑處方藥量、服用方法及每次給藥日期。

2.6.3 電子藥瓶法 有8項(xiàng)(17.8%)研究[8,10-11,17-18,25,36,44]采用電子藥瓶法進(jìn)行評(píng)價(jià)。該方法是在瓶蓋上安裝電子計(jì)數(shù)器，通過實(shí)時(shí)記錄患者打開藥盒時(shí)間、次數(shù)及取藥數(shù)量，智能計(jì)算患者服藥依從率。當(dāng)患者忘記按時(shí)服藥，電子藥瓶可以及時(shí)鬧鈴提醒或?qū)崟r(shí)發(fā)送短信提醒。

2.6.4 健康指標(biāo) 有25項(xiàng)(55.6%)研究[3-5,7,9-10,14-15,18,22,24,26,27-28,30,32-36,38-40,42-43]采用健康指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。研究者根據(jù)疾病特征選擇有代表性的患者健康狀況指標(biāo)，包括病情嚴(yán)重度、疾病好轉(zhuǎn)或治愈率、疾病惡化或死亡率、復(fù)發(fā)率、心理健康評(píng)估和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

2.6.5 知識(shí)水平 有4項(xiàng)(8.9%)研究[5,12,14,21]采用知識(shí)水平進(jìn)行評(píng)價(jià)。通過自行設(shè)計(jì)的知識(shí)問卷調(diào)查患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)、用藥、運(yùn)動(dòng)、飲食和健康生活方式等知識(shí)的知曉度。其中，僅2篇[12，21]文獻(xiàn)的知識(shí)問卷經(jīng)過信效度檢驗(yàn)。

2.7 短信干預(yù)的效果 有31項(xiàng)(68.9%)研究[3-5,9-14,19-29,31-35,37-40,46-47]顯示，短信干預(yù)能有效提高患者服藥依從性。在所有單純服藥提醒、單純健康教育、服藥提醒加健康教育的短信干預(yù)研究中，有效提高服藥依從性的研究分別占47.8%(11/23)、100.0%(5/5)和88.2%(15/17)。如果按干預(yù)時(shí)長劃分納入研究，在所有干預(yù)時(shí)長小于3個(gè)月、3～6個(gè)月和大于6個(gè)月的研究中，有效提高服藥依從性的分別占69.2%(9/13)、68.2%(15/22)和70.0%(7/10)。在固定頻率和漸變頻率的短信干預(yù)研究中，有效提高服藥依從性的分別占65.0%(26/40)和100.0%(5/5)。

3 討論

3.1 依據(jù)理論指導(dǎo)短信干預(yù)方案的構(gòu)建 本文發(fā)現(xiàn)，目前有關(guān)短信干預(yù)服藥依從性的研究很少使用理論指導(dǎo)干預(yù)方案的構(gòu)建，干預(yù)內(nèi)容缺乏循證依據(jù)，也缺乏干預(yù)方案的可行性和適用性探索研究。但研究[31]表明，在行為改變領(lǐng)域，一套科學(xué)有效的干預(yù)方案往往需要理論指導(dǎo)和證據(jù)支持。這提示今后相關(guān)研究應(yīng)加強(qiáng)理論指導(dǎo)干預(yù)方案的構(gòu)建，在預(yù)試驗(yàn)基礎(chǔ)上，制定更加科學(xué)完備的短信干預(yù)方案，以期能更有效地提高患者服藥依從性。

3.2 依據(jù)指南和循證制定短信干預(yù)的內(nèi)容和形式 本文發(fā)現(xiàn)，在確立短信干預(yù)內(nèi)容和形式方面，僅有22.2%(10/45)的研究報(bào)告其內(nèi)容來源和證據(jù)支持。這提示今后研究者在研究設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)依據(jù)最新指南和最佳證據(jù)制定科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩绦鸥深A(yù)內(nèi)容和形式，即針對(duì)特定患者的服藥依從性干預(yù)，應(yīng)包含哪些短信干預(yù)內(nèi)容、合適的干預(yù)時(shí)長、采取哪種短信發(fā)送頻率以及何時(shí)發(fā)送短信等。此外，本文通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)短信干預(yù)研究發(fā)現(xiàn)，單純服藥提醒類短信備受研究者青睞，但干預(yù)有效的研究不到二分之一，究其原因可能是簡單重復(fù)的服藥提醒容易導(dǎo)致研究對(duì)象注意力疲乏，忽視短信內(nèi)容[45]；雖然單純健康教育的研究較少，但全部有效提高患者服藥依從性；此外，常見干預(yù)時(shí)長為3個(gè)月或6個(gè)月，漸變頻率發(fā)送短信的干預(yù)效果更佳。因此，借鑒本研究綜述結(jié)果，建議今后研究者選擇健康教育短信為主，輔以服藥提醒短信，采用漸變頻率進(jìn)行干預(yù)，根據(jù)疾病的輕重緩急選擇合適的干預(yù)時(shí)長。

3.3 依據(jù)最佳證據(jù)選擇有針對(duì)性的效果評(píng)價(jià)指標(biāo) 本文納入研究的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)是服藥依從性，其測(cè)量方法有主觀的自我報(bào)告法和客觀的藥片計(jì)數(shù)法和電子藥瓶法，各有優(yōu)缺點(diǎn)。自我報(bào)告法經(jīng)濟(jì)方便，但存在患者可能高估自身服藥依從性；藥片計(jì)數(shù)法和電子藥瓶法更加準(zhǔn)確可靠，但花費(fèi)更多的人力、物力和精力[49]。超過半數(shù)的納入研究對(duì)健康狀況指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，可能原因是提高患者服藥依從性的最終目的是治療疾病和促進(jìn)健康。根據(jù)“知-信-行”理論，服藥行為的改變建立在知識(shí)獲取和健康信念強(qiáng)化的基礎(chǔ)之上，所以除依從性外，結(jié)局指標(biāo)還應(yīng)包括知識(shí)和健康信念的變化。但多數(shù)研究未報(bào)告知識(shí)水平和健康信念的改變，可能原因是研究缺乏理論指導(dǎo)和循證支持。建議今后研究者根據(jù)最佳證據(jù)選擇合適的效果評(píng)價(jià)指標(biāo)。

4 小結(jié)

本文納入研究有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究、類實(shí)驗(yàn)性研究和隊(duì)列研究，由于納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)存在較大的臨床和方法學(xué)上的異質(zhì)性，故未進(jìn)行Meta分析。大多研究表明，短信干預(yù)能有效提高患者服藥依從性，但在短信干預(yù)方案的構(gòu)建、干預(yù)內(nèi)容以及干預(yù)形式上，科學(xué)性有待提高。希望今后相關(guān)研究可以運(yùn)用理論指導(dǎo)短信干預(yù)方案的構(gòu)建，依據(jù)指南和最佳證據(jù)選擇合適的短信干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)方式和效果評(píng)價(jià)指標(biāo)，提高研究設(shè)計(jì)的科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性，以期得到更可靠的研究結(jié)果，為臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考依據(jù)。