郭萬鵬，張倩，栗林

(1．山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院 心臟大血管外科，山西 太原 030032；2.山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院 血管外科)

主動脈夾層是心血管系統(tǒng)的疑難雜癥之一，其發(fā)病急、病死率高、預(yù)后兇險，且發(fā)病年齡年輕化，檢出率和病例數(shù)呈逐年上升趨勢[1-2]。我國治療主動脈夾層的手術(shù)技術(shù)已經(jīng)比較成熟，但患者成功手術(shù)至完全康復(fù)仍需要良好的出院準(zhǔn)備度和自我管理能力。出院準(zhǔn)備度是Fenwick[3]在1979年首次提出，指醫(yī)務(wù)人員綜合患者的生理、心理和社會方面的健康狀況，分析判斷患者離開醫(yī)院、回歸社會、進一步康復(fù)和復(fù)健能力的程度[4]。目前，國內(nèi)對出院準(zhǔn)備度影響因素的研究尚處在探索階段[5-7]。本研究旨在通過調(diào)查主動脈夾層術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的現(xiàn)狀，初步探討其影響因素，以期提高主動脈夾層術(shù)后患者的自我感知，保障患者出院后的安全提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年1月至2017年12月，采用便利抽樣的方法選擇我院心外科、血管外科、介入治療科收治的主動脈夾層行手術(shù)治療后痊愈準(zhǔn)備出院的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2014歐洲心臟病學(xué)會發(fā)布的主動脈夾層診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；意識清楚；自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害者；合并嚴(yán)重慢性病者；認(rèn)知功能及溝通障礙者。本研究共納入139例，其中男98例(70.5%)，女41例(29.5%)；年齡17～89歲，平均(48.95±13.22)歲，住院天數(shù)為11～58 d，平均(26.13±8.57)d。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 在參閱文獻及專家修改的基礎(chǔ)上由研究者自行設(shè)計，內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、手術(shù)方式、疾病發(fā)病情況及住院天數(shù)等。

1.2.2 出院準(zhǔn)備度量表(readiness for hospital discharge scale, RHDS) 該量表由Weiss等[9]根據(jù)Meleis的過渡理論編制的，用于評價患者的出院準(zhǔn)備情況。本研究采用中文版的RHDS[10]對患者的出院準(zhǔn)備度進行評估。該量表包括自身狀況(7個條目)、疾病知識(8個條目)、出院后的應(yīng)對能力(3個條目)、可獲得的社會支持(4個條目)等4個維度，共23個條目。其中，第一個條目為是非題，不計入總分；其余各條目計分為0～10分，得分越高表明患者的出院準(zhǔn)備度越高。本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.893。

1.2.3 出院指導(dǎo)質(zhì)量量表(quality of discharge teaching scale,QDTS) 該量表由Weiss[11]等研制，本研究采用王冰花等[12]翻譯、修訂的中文版QDTS對出院患者進行出院指導(dǎo)質(zhì)量的評估。該量表包括患者出院前需要的內(nèi)容(6個條目)、實際獲得的內(nèi)容(6個條目)和指導(dǎo)技巧及效果(12個條目)等3個維度。出院前需要的內(nèi)容與實際獲得的內(nèi)容維度的12個條目為配對的6組條目，通過比較實際獲得的內(nèi)容得分與相應(yīng)需要的內(nèi)容得分之間的差異，了解出院指導(dǎo)內(nèi)容是否滿足患者的需求。該量表通過計算“實際獲得內(nèi)容”和“指導(dǎo)技巧及效果”這2個維度的總分來衡量出院指導(dǎo)的質(zhì)量。采用0～10分計分，總分越高，表示出院指導(dǎo)質(zhì)量越好。本研究中該量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.98，總Cronbach’s α系數(shù)0.924，各維度的Cronbach’s α系數(shù)為0.882～0.935。

1.3 資料收集 本研究通過問卷調(diào)查法收集資料。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員分別對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者在出院前4 h內(nèi)發(fā)放調(diào)查問卷。調(diào)查前先向患者解釋說明本研究的目的、意義和填寫方法，征得患者同意后，采用不記名形式填寫調(diào)查表，當(dāng)場發(fā)放當(dāng)場收回。發(fā)放問卷150份，回收問卷142份；剔除無效問卷，有效問卷139份，問卷的有效回收率為97.89%。

2 結(jié)果

2.1 主動脈夾層術(shù)后患者的出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀 主動脈夾層術(shù)后患者的出院準(zhǔn)備度總分為(161.81±12.73)分，條目均分為(7.36±0.58)分。各維度得分從高到低依次為自身狀況、出院后應(yīng)對能力、疾病知識、可獲得的社會支持，見表1。

表1 主動脈夾層術(shù)后患者的出院準(zhǔn)備度得分情況分)

2.2 影響主動脈夾層患者出院準(zhǔn)備度的單因素分析 本研究結(jié)果顯示，年齡、文化程度、手術(shù)方式、住院天數(shù)對主動脈夾層患者的出院準(zhǔn)備度有影響，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

2.3 主動脈夾層患者出院指導(dǎo)質(zhì)量現(xiàn)狀 出院指導(dǎo)質(zhì)量總分為(135.85±6.90)分，各條目均分為(7.55±0.38)，患者需要的內(nèi)容高于實際獲得的內(nèi)容，護士的指導(dǎo)技巧及效果相對得分較高。見表3。

表2 主動脈夾層患者出院準(zhǔn)備度的單因素分析

a：t值；b：F值

表3 主動脈夾層術(shù)后患者出院指導(dǎo)質(zhì)量得分情況分)

2.4 主動脈夾層術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度與影響因素的相關(guān)性分析 本研究結(jié)果顯示，主動脈夾層術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量總分呈正相關(guān)(r=0.673，P<0.001),與出院指導(dǎo)質(zhì)量各維度均呈正相關(guān)。另外，文化程度和出院準(zhǔn)備度總分呈明顯正相關(guān)(r=0.505～0.781)。見表4。

表4 主動脈夾層術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度與影響因素相關(guān)性分析(n=139，r)

a：pearson相關(guān)分析；b：spearman相關(guān)分析；c：P<0.001

2.5 主動脈夾層術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的多重線性回歸分析 以出院主動脈夾層術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度為因變量，以出院指導(dǎo)質(zhì)量總分、需要的內(nèi)容維度得分、獲得的內(nèi)容維度得分、指導(dǎo)技巧及效果維度得分、文化程度、手術(shù)方式、年齡為自變量，進行多重線性回歸分析。自變量的賦值情況，見表5。共線性診斷結(jié)果顯示，各變量的回歸容忍度值均大于0.1，說明自變量之間不存在共線性問題?；貧w模型具有統(tǒng)計學(xué)意義F(4,134)=5.78(P<0.001)，調(diào)整R2=0.562。納入模型的7個自變量對主動脈夾層術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的影響均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具體結(jié)果見表6。

表5 自變量賦值情況

表6 主動脈夾層術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的多重線性回歸分析(n=139)

注：F=5.78，P<0.001，R2=0.547；調(diào)整后R2=0.512

3 討論

3.1 主動脈夾層術(shù)后患者的出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀 主動脈夾層術(shù)后患者的出院準(zhǔn)備度各條目均分為(7.36±0.58)分，相對于滿分10分處于中等偏上水平，尚有待提高。本研究略低于周春芬等[4]研究的冠心病患者支架植入術(shù)后的出院準(zhǔn)備度(7.44分)和王冰花等[13]研究的冠心病患者出院準(zhǔn)備度(8.01分)。分析其原因，可能與疾病特點有關(guān)。主動脈夾層發(fā)病兇險、死亡率高，無論是開放手術(shù)還是腔內(nèi)治療手術(shù)，都會對患者心理造成較大傷害?；颊呙黠@感知自理能力下降，需要得到更多的幫助，護士應(yīng)重視出院指導(dǎo)質(zhì)量和評估患者的出院準(zhǔn)備度，以降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率和再入院的風(fēng)險。

3.2 影響主動脈夾層術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的因素

3.2.1 年齡 不同年齡的患者對疾病的理解掌握不同，自身狀況也不同，年齡越大的患者，出院準(zhǔn)備度得分越低。與Wong等[14]通過對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出院準(zhǔn)備度的研究一致。而趙會玲等[15]分析影響患者出院準(zhǔn)備度的因素中，年齡與出院準(zhǔn)備度的關(guān)系尚不確定。因此，不同疾病的患者，其年齡與出院準(zhǔn)備度可能存在較大的差異。

3.2.2 文化程度 文化程度影響患者對疾病知識的理解與認(rèn)知。文化程度越高的患者，其出院準(zhǔn)備度也越高。本調(diào)查研究中，患者文化程度普遍偏低，初中及以下占52.5%，大專及以上僅占15.1%，因此影響出院準(zhǔn)備度的總體得分。

3.2.3 手術(shù)方式和住院天數(shù) 開放手術(shù)的患者住院天數(shù)大多≥22 d，患者入住ICU時間較長，術(shù)后身體機能恢復(fù)相對較慢，自理能力下降，需要得到更多的社會支持。住院天數(shù)<14 d的基本為腔內(nèi)治療手術(shù)的患者，腔內(nèi)治療手術(shù)對患者機體創(chuàng)傷小，恢復(fù)相對較快，出院準(zhǔn)備度評分較開放手術(shù)也相對高。

因此，護士應(yīng)根據(jù)不同的患者實施不同的健康宣教方式及內(nèi)容。年齡偏大、文化程度低的患者要用通俗的語言，反復(fù)多次進行講解；開放手術(shù)的患者重點進行康復(fù)訓(xùn)練；腔內(nèi)治療手術(shù)的患者應(yīng)當(dāng)讓患者足夠重視日常監(jiān)測和定期復(fù)查。

3.2.4 出院指導(dǎo)質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，出院指導(dǎo)質(zhì)量與出院準(zhǔn)備度各維度和總分呈明顯正相關(guān)(r=0.505～0.781)，并且出院指導(dǎo)質(zhì)量是出院準(zhǔn)備度的影響因素。出院指導(dǎo)的內(nèi)容能給患者及家屬提供出院后自我護理的方法、注意事項及應(yīng)對措施等的信息，指導(dǎo)的技巧會影響患者及家屬對指導(dǎo)內(nèi)容的理解和實施。因此，做好出院指導(dǎo)對提高患者出院準(zhǔn)備感知有較大影響。護理工作應(yīng)不斷改進出院指導(dǎo)技巧和內(nèi)容，有針對性地實施出院計劃服務(wù)，進一步提高主動脈夾層術(shù)后患者的出院準(zhǔn)備度水平。主動脈夾層術(shù)后患者的出院準(zhǔn)備度中，可獲得的社會支持維度得分相對較低[(6.46±0.75)分]，而王芳等[7]研究的骨質(zhì)疏松患者出院準(zhǔn)備度和張雨晨等[16]研究的日間腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者出院準(zhǔn)備度，各維度得分中可獲得的社會支持分值較高，與本研究不一致。分析其原因可能與患者的年齡、文化程度以及病種有關(guān)。因此，在主動脈夾層術(shù)后患者的社會支持方面，護士應(yīng)該多為患者擴充社區(qū)資源信息，加強隨訪和延續(xù)性護理。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，主動脈夾層術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度處于中等偏上水平。年齡、文化程度、手術(shù)方式、住院天數(shù)是影響出院準(zhǔn)備度的主要因素。出院指導(dǎo)質(zhì)量與出院準(zhǔn)備度呈正相關(guān)。因此，護理人員應(yīng)積極采取有針對性的干預(yù)措施，重點加強出院指導(dǎo)質(zhì)量，提高患者的出院準(zhǔn)備度，降低患者出院后不良事件的發(fā)生。