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單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPECT)心肌灌注顯像(MPI)在《穩(wěn)定性冠心病無創(chuàng)影像檢查路徑的專家共識》中被優(yōu)先推薦評價心肌灌注功能，特別是在可疑穩(wěn)定性冠心病且驗(yàn)前概率(PTP)分層為15%～85%病人所需使用的無創(chuàng)影像檢查路徑[1]。運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)MPI可以整合左心室心功能參數(shù)信息，評估病人心臟功能、危險分層及預(yù)測心臟事件；盡管運(yùn)動負(fù)荷具有理論優(yōu)勢，但存在禁忌證和身體因素，需要藥物來刺激血管擴(kuò)張等負(fù)荷試驗(yàn)[2]。本研究評估心臟負(fù)荷試驗(yàn)與MPI診斷可疑或已知的冠心病的準(zhǔn)確性，探討負(fù)荷試驗(yàn)方式與MPI診斷效能的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年—2016年山西省大同市第三人民醫(yī)院可疑穩(wěn)定性冠心病病人290例。冠狀動脈狹窄≥70%為陽性，冠狀動脈造影和SPECT檢查時間間隔≤3個月，均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有病人在病情允許下負(fù)荷試驗(yàn)前停服硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑及其他有可能改善心肌缺血類藥物24 h～48 h。運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)210例，踏車方式，逐步遞增25 W/3 min；潘生丁藥物負(fù)荷試驗(yàn)80例，靜脈推注0.142 mg/(kg·min)，4 min完成。病人行SPECT負(fù)荷/靜息MPI；根據(jù)二日法，負(fù)荷顯像和靜息顯像均注射99mTc-MIBI 740 MBq。在注射顯像劑后15 min～20 min進(jìn)脂餐，1 h后行MPI，按6°/幀進(jìn)行采集，探頭從右前斜位45°開始到左后斜位45°順時旋轉(zhuǎn)180°。圖像處理采用常規(guī)程序及QGS軟件，獲得心肌影像(橫斷面、矢狀面及冠狀面)和心功能參數(shù)[舒張末期容積(EDV)、收縮末期容積(ESV)、射血分?jǐn)?shù)(EF)]。兩位有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)專家獨(dú)立進(jìn)行圖像分析[3]：將左心室分為17個心肌節(jié)段5分制進(jìn)行半定量分析(0分：正常，1分：灌注輕度減低，2分：灌注中度減低，3分：灌注重度減低，4分：無灌注)，分別獲得在負(fù)荷狀態(tài)下心肌灌注異常總積分(SSS)，靜息狀態(tài)下的心肌灌注異?？偡e分(SRS)以及二者的差值(SDS)，>3分考慮心肌缺血，反映心肌缺血的程度和范圍。侵入性冠狀動脈造影使用標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)和多個投影。一個專用的計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行定量冠狀動脈造影使用自動邊緣檢測法來計(jì)算冠狀動脈狹窄程度。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 共290例可疑冠心病病人接受負(fù)荷試驗(yàn)，其中運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)為210例(運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)組)，藥物負(fù)荷試驗(yàn)80例(藥物負(fù)荷試驗(yàn)組)。收集兩組一般資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)、冠心病家族史等，以及既往有無糖尿病、高血脂、高血壓等病史。兩組年齡與體重指數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示進(jìn)行藥物負(fù)荷試驗(yàn)病人的年齡相對較大且相對肥胖(P<0.05)。依據(jù)冠狀動脈造影， 192例(66.2%)病人有冠狀動脈狹窄，其中1支冠狀動脈狹窄為78例(40.6%)，多支(2支及以上)冠狀動脈狹窄為114例(59.4%)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 負(fù)荷MPI、心功能與冠狀動脈狹窄的關(guān)系 病人的冠狀動脈狹窄嚴(yán)重程度(狹窄數(shù))與MPI心肌灌注和左室功能損傷有關(guān)系。在心肌灌注異常積分方面，單支和多支冠狀動脈狹窄與正常冠狀動脈比較，SRS評分、SSS評分、SDS評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；多支冠狀動脈狹窄與單支冠狀動脈狹窄比較，SRS評分、SSS評分、SDS評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。在心功能EF值方面，多支冠狀動脈狹窄與正常冠狀動脈比較，EF(R、S、S/R)值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；多支冠狀動脈病變與單支冠狀動脈病變比較，EF(S)值、EF(S/R)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。詳見表2。

表2 負(fù)荷MPI、心功能與冠狀動脈狹窄的關(guān)系(±s)

2.3 負(fù)荷試驗(yàn)方式與心肌灌注顯像參數(shù)的關(guān)系 接受運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)與藥物負(fù)荷試驗(yàn)的可疑冠心病病人MPI功能參數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在心絞痛誘發(fā)、SDS評分、EF值(S/R)方面，運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)與藥物負(fù)荷試驗(yàn)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。詳見表3。

表3 負(fù)荷試驗(yàn)方式與心肌灌注顯像參數(shù)的關(guān)系

3 討 論

通過運(yùn)動負(fù)荷或藥物負(fù)荷方式來增加心肌做功，從而增加心肌耗氧量，以誘發(fā)心肌缺血為目的，或者通過擴(kuò)張冠狀動脈從而誘發(fā)冠狀動脈血流重新分布?！斗€(wěn)定性冠心病無創(chuàng)影像檢查路徑的專家共識》中提出SPECT負(fù)荷/靜息MPI是診斷心肌缺血的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也是PTP分層為15%～85%病人明確穩(wěn)定性冠心病診斷的主要檢查方法；根據(jù)負(fù)荷方式誘導(dǎo)的可逆性心肌灌注缺損區(qū)占左心室心肌面積將心肌缺血分為：輕度缺血<10%(1個～2個節(jié)段，SDS<7分)、中度缺血10%～20%(3個～4個節(jié)段，7分≤SDS<14分)和重度缺血>20%(≥5節(jié)段，SDS≥14分)。臨床上確定為重度缺血病人，需盡早進(jìn)行冠狀動脈造影，積極接受血管重建術(shù)，可明顯改善病人預(yù)后；對于正?；蜉p度缺血病人建議優(yōu)化內(nèi)科藥物治療。

SPECT MPI已成為優(yōu)先推薦非侵入性評價穩(wěn)定性冠心病心肌灌注功能，如局部心肌血流灌注及左室功能的參數(shù)；結(jié)合負(fù)荷試驗(yàn)，MPI提供缺血閾值信息和病人耐受的重要參數(shù)，得到病人與心功能相適應(yīng)的措施[4]。然而，在高達(dá)26%病人中，運(yùn)動負(fù)荷方式在臨床上是不可行的，需通過冠狀動脈血管舒張藥物負(fù)荷試驗(yàn)實(shí)現(xiàn)[5]。

本研究結(jié)果可以看出次極量負(fù)荷MPI可以很好地評價冠心病冠狀動脈狹窄，運(yùn)動和藥物兩種負(fù)荷試驗(yàn)方式心肌灌注及左室功能的參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。考慮到病人危險分層，應(yīng)嚴(yán)格遵守SPECT操作流程進(jìn)行MPI，不論是運(yùn)動或藥物方式均可以實(shí)施有意義的次級量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)，而且不同負(fù)荷實(shí)驗(yàn)方式也可以獲得MPI參數(shù)信息和相對不同的補(bǔ)充信息，同樣具有一定的臨床價值[6]。

綜上所述，在疑似冠心病病人中，不同負(fù)荷試驗(yàn)方式的SPECT MPI均可提供具有較高準(zhǔn)確性的診斷方法，并且可提供心肌灌注及左室功能的信息，為病人下一步治療起到?jīng)Q策作用。由于本研究是回顧性分析，可能存在選擇偏差的問題，需要進(jìn)一步完善病人資料和擴(kuò)大樣本量。