，，，，

冠心病與糖尿病已經(jīng)成為危害人們身心健康的多發(fā)病和常見病，近幾年發(fā)病率呈現(xiàn)明顯的上升趨勢，且發(fā)病群體越來越低齡化。研究指出，糖耐量異常以及糖尿病是冠狀動脈病變的重要影響因素，而心血管疾病又是造成糖尿病病人死亡的一個主要原因[1]。由于糖尿病病人自身多伴有血脂代謝及內(nèi)皮細胞功能異常等，在合并冠心病之后極易導致冠狀動脈硬化斑塊破裂，進而導致急性冠脈綜合征的發(fā)生，因而糖尿病合并冠心病病人死亡風險要顯著高于單純糖尿病病人[2]。李宇等[3-4]研究指出，纖維蛋白原(Fib)、D-二聚體(D-D)及基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)在動脈粥樣硬化形成中起到了重要作用。本研究探討老年糖尿病合并冠心病病人血清MMP-9、D-D及Fib水平變化及臨床意義，為糖尿病合并冠心病的早期干預提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取我院2013年5月—2016年10月收治的219例老年2型糖尿病病人作為研究對象，排除合并心肌炎、心包炎、嚴重感染、結(jié)締組織疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能損害或者自身免疫性疾病者。均符合中國2型糖尿病防治指南(2010年版)[5]中的診斷標準，既往明確診斷為2型糖尿病，或者糖耐量試驗2 h后血糖≥11.1 mmol/L，或者空腹血糖≥7.0 mmol/L；冠心病則由冠狀動脈造影檢查確診，至少有1處的冠狀動脈狹窄程度≥50%則診斷為冠心病，并存心絞痛或者典型心肌梗死的臨床表現(xiàn)。219例病人中，男143例，女76例；年齡61歲～78歲(68.04歲±5.67歲)；根據(jù)有無冠心病分為單純糖尿病組102例和糖尿病合并冠心病組(合并組)117例；另選取同時期健康體檢者100名作為對照組，心電圖、心臟超聲、肝腎功能、血脂、血糖、血壓以及三大常規(guī)檢查均正常，其中男62名，女38名；年齡60歲～77歲(68.51歲±5.76歲)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會研究同意，并與病人及其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 入院后詳細記錄受試者的年齡、性別、身高、體重、糖尿病病程，并計算體重指數(shù)，于清晨空腹抽取靜脈血10 mL，分別進行血脂、空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)測定，血脂指標包括三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)；通過酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測MMP-9、D-D水平，通過免疫比濁法測定Fib水平，所需試劑由北京中杉金橋生物技術有限公司，嚴格按照試劑盒說明進行操作。

1.2.2 冠狀動脈檢查 由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生完成冠狀動脈造影檢查，以橈動脈穿刺為主，橈動脈無法穿刺病人可選取股動脈穿刺，取Judkins導管進行冠狀動脈造影，右冠狀動脈至少進行2個體位的投照，左冠狀動脈至少進行4個體位的投照，如果發(fā)現(xiàn)冠狀動脈病變后可以增加投照體位，可充分顯示病變的嚴重程度及其病變位置。通過計算機定量分析系統(tǒng)對冠狀動脈的狹窄程度進行分析，并由兩位經(jīng)驗豐富的醫(yī)生共同評定之后做出冠狀動脈造影檢查報告；至少有1處的冠狀動脈狹窄程度≥50%則診斷為冠心病，然后根據(jù)累及部位(左前降支、回旋支和右冠狀動脈)分為單支、雙支以及多支病變組，如果累及左主干時便按照同時累及左前降支及回旋支進行計算。采用冠狀動脈積分(Gensini)法計算冠狀動脈的狹窄程度，分為1分、2分、4分、8分、16分，1分：狹窄程度≤25%，2分：狹窄程度26%～50%，4分：狹窄程度51%～75%，8分：狹窄程度76%～90%，16分：狹窄程度100%，然后乘以所在節(jié)段病變系數(shù)[6]，再將得分相加即為病變Gensini積分，0分～20分為輕度病變，21分～40分為中度病變，>40分為重度病變[7]。

2 結(jié) 果

2.1 3組一般資料比較 3組年齡、性別、收縮壓及舒張壓比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。單純糖尿病組及合并組HbA1c、空腹血糖、TC、TG、LDL-C及體重指數(shù)均明顯高于對照組，HDL-C明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 3組一般資料比較

2.2 3組血清MMP-9、D-D及Fib水平比較 合并組與單純糖尿病組血清MMP-9、D-D及Fib水平均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且合并組血清MMP-9、D-D及Fib水平均明顯高于單純糖尿病組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 3組血清MMP-9、D-D及Fib水平比較(±s)

2.3 合并組不同冠狀動脈病變程度血清MMP-9、D-D及Fib水平比較 合并組117例病人中，單支病變27例，雙支病變43例，多支病變47例。其中雙支病變組、多支病變組血清MMP-9、D-D及Fib水平均明顯高于單支病變組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；多支病變組血清MMP-9、D-D及Fib水平均明顯高于雙支病變組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 合并組不同冠狀動脈病變程度血清MMP-9、D-D及Fib水平比較(±s)

2.4 合并組不同冠狀動脈病變范圍血清MMP-9、D-D及Fib水平比較 合并組117例病人中，輕度病變29例，中度病變54例，重度病變34例；其中中度病變組、重度病變組血清MMP-9、D-D及Fib水平均明顯高于輕度病變組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。重度病變組血清MMP-9、D-D及Fib水平均明顯高于中度病變組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表5。

表4 合并組不同冠狀動脈病變范圍血清MMP-9、D-D及Fib水平比較(±s)

2.5 糖尿病合并冠心病的多因素Logistic回歸分析 將糖尿病合并冠心病作為自變量，將一般資料中差異有統(tǒng)計學意義的項目及MMP-9、D-D及Fib作為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，TG、MMP-9、D-D及Fib為糖尿病合并冠心病的獨立危險因素(P<0.05)。詳見表5。

表5 糖尿病合并冠心病的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

近年來，隨著我國人口老齡化的發(fā)展，老年糖尿病發(fā)病率越來越高。糖尿病病人心肌缺血及冠心病的發(fā)生風險要明顯高于非糖尿病病人[8]，長期高血糖狀態(tài)會加劇內(nèi)皮細胞功能的損傷，進而造成炎性細胞因子等的釋放，從而引發(fā)血管病變，導致冠心病的發(fā)生[9]，及早發(fā)現(xiàn)并給予針對性干預有助于改善病人預后。

本研究中， 合并組及單純糖尿病組血清MMP-9、D-D及Fib水平均明顯高于對照組，且合并組血清MMP-9、D-D及Fib水平均明顯高于單純糖尿病組，差異均有統(tǒng)計學意義。提示在老年糖尿病病人并發(fā)冠心病的過程當中，MMP-9、D-D及Fib可能起到了重要作用。D-D為交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶作用后的一種終末產(chǎn)物，是機體纖溶亢進與高凝狀態(tài)的分子標志物，是目前臨床中唯一直接反映體內(nèi)纖溶酶與凝血酶生成的指標，血清D-D水平升高反映了機體繼發(fā)性纖溶活性增強[10]。D-D水平增加反映了血液黏稠度及新血栓形成，血液黏稠度增加會加重糖尿病病人的糖代謝紊亂，使得內(nèi)皮細胞的舒縮功能進一步失調(diào)，進而加重病人冠狀動脈病變的嚴重程度。MMP-9能夠通過對血管壁細胞外基質(zhì)進行降解，使得血管壁平滑肌細胞從中膜向內(nèi)膜逐漸遷移，導致分泌大量細胞外基質(zhì)，從而促進冠狀動脈粥樣硬化斑塊的形成[11]；也有研究指出，MMP-9過表達時能夠增加冠狀動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性，造成冠狀動脈粥樣硬化斑塊變薄或者破裂[12]。Fib則具有顯著凝血功能，能夠促進血小板聚集，加快冠狀動脈粥樣硬化形成[13]。

本研究中，不同冠狀動脈病變范圍以及病變程度病人血清MMP-9、D-D及Fib水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義。隨著病變范圍及病變程度的增加，血清MMP-9、D-D及Fib水平逐漸升高，提示MMP-9、D-D及Fib在糖尿病病人大血管病變發(fā)生及發(fā)展過程中起到重要作用。進一步分析發(fā)現(xiàn)，TG、MMP-9、D-D及Fib為糖尿病合并冠心病的獨立危險因素(P<0.05)。D-D為Fib的一種衍生物，當出現(xiàn)血管病變時D-D水平會明顯升高，進而導致糖尿病病人出現(xiàn)冠狀動脈血管病變，引起冠狀動脈粥樣硬化[14]。MMP-9處于過表達狀態(tài)時可以對斑塊表面纖維帽造成損害，抵抗應力明顯削弱，斑塊更易破裂，造成血栓形成及機化，進而加重冠狀動脈粥樣硬化損傷[15]。Fib能夠直接進入至動脈粥樣硬化斑塊中，促使血管平滑肌細胞不斷增殖，造成血管管壁增厚、管腔縮小，進而造成血管病變發(fā)生及進展[16]。隨著TG水平的升高，會增加富含TG的脂蛋白與脂蛋白a(Lpa)之間的聯(lián)系，由于Lpa可以選擇性地提高內(nèi)皮細胞的組織型纖溶酶原激活物抑制劑(PAI-1 )mRNA的濃度，從而促進PAI-1的合成與分泌，使凝血因子水平不斷升高，進而形成高凝狀態(tài)，最終提高冠心病的發(fā)生風險[17]。因此，對于糖尿病病人應當定期檢測血清MMP-9、D-D、Fib以及血脂水平，以延緩或者控制冠狀動脈病變的發(fā)生。

綜上所述，老年糖尿病合并冠心病病人血清MMP-9、D-D及Fib水平均明顯升高，且隨著病人冠狀動脈病變程度加重而逐漸升高，TG、MMP-9、D-D及Fib是糖尿病合并冠心病發(fā)生的獨立危險因素。但本研究樣本量不足，且為橫斷面研究，在隨后的研究中可擴大樣本量，積極觀察血清MMP-9、D-D及Fib水平的動態(tài)變化情況，以進一步探究其與老年糖尿病合并冠心病發(fā)病及預后轉(zhuǎn)歸的關系。