劉源源，王琳琳

(湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院 放射科，湖北 十堰 442000)

缺血性腦卒中是由腦動脈血流中斷或減少而導致的局部組織缺氧缺血性壞死而出現的損傷，具有較高的致殘率[1]。若不能及時接受治療，將極大影響患者的預后，降低生活質量。目前，臨床治療方案多根據血管狹窄的嚴重程度進行評價，但用這種評價方法確定的治療方案應用后仍常會出現缺血性事件等不良反應，因此尋找準確、有效的評價方法成為判斷缺血性腦卒中患者預后的研究熱點[2]。高分辨率磁共振成像能反映血管管壁及動脈斑塊特性，是目前常用的顱內動脈分析方式。但是高分辨率磁共振成像的靈敏度較低，對患者的預后無法提供最直接的證據。近年來，隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，灌注加權成像(PWI)彌補了高分辨率核磁的不足，兩者的聯用互相增益，提高了對缺血性腦卒中患者的預后判斷[3]?；谝陨涎芯炕A，我們對高分辨率核磁聯合PWI對顱內動脈分析的準確性進行了相關研究，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月至2017年6月我院接收并確診的120例缺血性腦卒中患者，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各60例。對照組男28例，女32例，年齡49～73歲，平均(61.28±5.24)歲；觀察組男29例，女31例，年齡49～74歲，平均(61.33±5.21)歲。兩組患者的基礎資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究方案通過了醫(yī)院倫理委員會審查，患者及家屬均知情并簽署了知情同意書。納入標準：發(fā)病<72 h，確診為缺血性腦卒中；磁共振彌散加權成像(DWI)呈高信號，病變位于缺血性腦卒中供血區(qū)內，且位于大腦半球一側，其血管狹窄率高于30%。排除標準：伴有磁共振成像禁忌證患者；存在同側頸動脈狹窄率大于50%的患者；不能積極配合檢查的患者；掃描圖像質量差，不能進行數據分析的患者；伴有自身免疫性疾病、房顫、心源性栓塞的患者；合并腦內其他病變的患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 兩組患者均采用靜脈注射川芎嗪(鄭州卓峰制藥有限公司，國藥準字H20055479)80 mg·次-1、口服阿司匹林腸溶片(合肥久聯制藥有限公司，國藥準字H34021217)2片·d-1進行支持治療；顱內壓增高的患者靜脈滴注20%甘露醇250 ml·(8 h)-1，連續(xù)治療1周。對照組患者采用核磁高分辨率顱內動脈分析，觀察組采用核磁高分辨率顱內動脈分析聯合PWI檢測。

1.2.2 核磁高分辨率分析方式 患者采用西門子超導磁共振掃描儀(Magnetom Skyra 3.0T)檢查：(1) 頭顱常規(guī)磁共振成像，包括T2加權成像(T2WI)、磁共振成像液體衰減反轉恢復序列(FLAIR)、T1加權成像(T1WI)、磁共振彌散加權成像(DWI)、表觀擴散系數(ADC)及磁敏感加權成像(SWI)等序列；(2) 高分辨率磁共振成像(HRMRI)(HRMRI- T1WI、HRMRI- T2WI)，采集HRMRI圖像時，選取以MAC M1段病變最窄層面處作為中心，掃描9～12層，確保MAC M1段長軸與掃描平面垂直。為了減少顱骨頭皮脂肪的信號干擾，在掃描過程中使用脂肪抑制序列。掃描參數設置為：矩陣384×256，層厚2 mm，TR 3 000 ms，TE 38 ms，視野(FOV)13 cm；(3) 三維時間飛躍法磁共振血管成像(3D TOFMRA)，掃描參數為：矩陣352×256，層厚為0.6 mm，重復時間(TR)21 ms，回波時間(TE)3.4 ms，視野(FOV)20 cm×20 cm。

1.2.3 PWI操作 平面回波脈沖序列，TR/TE=2 000/80，掃描次數30次·(層面)-1，掃描時間1 min。灌注掃描開始后5 s注射造影劑，在造影劑到達腦組織前、通過腦組織和流出腦組織時得到完整的曲線。利用SUN工作站計算出平均通過時間和相對腦血容量圖，測量平均通過時間的延長范圍和相對腦血容量的下降，并通過分析確定患者是否存在半暗帶。

1.3 觀察指標

生活質量及神經功能評估：采用NIHSS評價患者治療前、后的神經功能損傷程度，評分越低神經損傷功能越輕。以Barthel指數評價患者的生活活動能力。

臨床療效評價：痊愈，殘障水平0級，NIHSS評分減少≥90%；好轉，殘障水平1～3級，46%<評分減少量<90%；無效，殘障水平>3級，評分減少或增加量<18%?？傆行?(痊愈例數+好轉例數)/總例數×100%

治療前、治療后7 d，詳細記錄觀察組患者PWI的指數變化，如平均通過時間(rMTT)、平均腦血容量(rCBV)、平均達峰時間(rPT)、平均腦血流量(rCBF)及缺血半暗帶(IP)體積等數值。并對比兩組患者的高分辨率核磁圖像。3個月后統(tǒng)計兩組患者的不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后NIHSS評分、Barthel指數及IP體積的比較

治療前兩組患者的NIHSS評分、Barthel指數及IP體積無明顯差異(P>0.05)；治療后兩組患者的NIHSS評分及IP體積明顯降低，Barthel指數明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但治療后兩組患者間IP體積、Barthel指數及NIHSS評分無明顯差異(P>0.05)。見表1。

組 別n時間NIHSS評分Barthel指數IP體積/cm3對照組60治療前10.14±0.9239.64±3.5979.16±7.06治療后7 d5.28±0.63a71.16±8.12a31.87±7.19a觀察組60治療前10.18±0.8639.47±3.7180.57±7.18治療后7 d5.31±0.59ab70.54±7.96ab32.06±4.18ab

與本組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP>0.05

2.2 觀察組治療前后PWI檢測的血流參數比較

觀察組的血流參數rMTT、rPT治療前明顯高于治療后，rCBV、rCBF治療前明顯低于治療后，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2觀察組治療前后PWI檢測的血流參數的比較

時 間rMTT/10-3 srPT/10-3 srCBV/ml·(100 g)-1rCBF/ml·(100 g·min)-1治療前2.54±0.0183.02±0.030152.78±2.7816.86±1.45治療后1.46±0.0152.25±0.022296.49±3.1632.85±1.66t值1.2789.6411.8362.405P值<0.05<0.05<0.05<0.05

2.3 兩組患者的高分辨率核磁譜圖像比較

從兩組患者中各選取1例具有普遍性和代表性的圖像進行分析。對照組飛行時間(TOF)顯示患者的右側大腦中動脈M1段近端管腔狹窄(圖1A)；DWI顯示右側側室腦旁腦梗死病灶(圖1B)。觀察組TOF顯示患者的右側大腦中動脈M1段近端管腔狹窄程度較小(圖2A)；DWI顯示右側側室腦旁腦梗死病灶(圖2B)。

圖1對照組1例患者高分辨核磁譜圖

圖2觀察組1例患者高分辨率核磁譜圖

2.4 兩組患者的不良反應發(fā)生情況

對照組患者有2例死亡，4例患者復發(fā)；觀察組患者有1例死亡，1例患者復發(fā)。觀察組預后不良反應發(fā)生率為3.33%(2/60)，明顯低于對照組的10%(6/60),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

缺血性腦卒中以大腦中動脈粥樣硬化為主，其主要臨床特點是致殘率、致死率及復發(fā)率高[4]。缺血性腦卒中復發(fā)能嚴重損壞腦組織功能，且損傷程度明顯大于首次發(fā)作，因此，準確觀察缺血性腦卒中患者的預后成為研究的熱點。HR- MRI可以評價患者動脈斑塊的易損性、判斷腦卒中患者預后[5- 6]。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展及缺血性腦卒中治療學的新發(fā)展，對影像學的診斷提出了新要求[7]。對疑似有急性或超急性腦卒中患者，以往是要求確定是否有腦梗死或腦出血等神經系統(tǒng)疾病；然而，目前則需要了解缺血性腦血管疾病的血流情況，指導治療方案的選擇及預后評價[8- 10]。

缺血性腦卒中的影像成像有一定的挑戰(zhàn)，但傳統(tǒng)的成像分辨率制約著對該疾病的診斷及預后的判斷[11]。HR- MRI的不斷應用為缺血性腦卒中提供了更詳細的診斷信息，比如動脈斑塊的組成、體積及面積等。讓患者在可耐受的情況下，接受高分辨率核磁的掃描序列[12]。

缺血性腦卒中治療時間窗的選擇不僅可以挽救可逆性的缺血組織，還能避免再灌注所引起的水腫出血等并發(fā)癥。但是HR- MRI不能有效地顯示患者預后的微觀血液循環(huán)情況[13]。PWI能有效觀測微觀血流動力學信息，采用離子型非特異性細胞外液對比劑Gd- DTPA，將對比劑快速注入病灶周圍靜脈并快速掃描顱內動脈，對比有對比劑的血液首次流經受檢組織引起組織信號強度隨時間變化情況，反映患者腦組織的血流情況[14- 15]。

本研究結果表明，治療前兩組患者的NIHSS評分、生活質量改善及IP體積無明顯差異；與治療前相比，治療后兩組患者的NIHSS評分及IP體積明顯降低，Barthel指數明顯升高；但治療后兩組患者間的NIHSS評分、Barthel指數及IP體積無明顯差異；說明治療后患者顱內非責任動脈有缺血情況發(fā)生改變，同時腦組織處于再灌注狀態(tài)，增加儲備血流。治療后觀察組的血流參數rMTT、rPT明顯高于治療前，rCBV、rCBF明顯低于治療前。觀察組不良反應發(fā)生率為3.33%(2/60)，明顯低于對照組的10%(6/60)。

綜上所述，采用核磁高分辨率顱內動脈分析聯合PWI評估缺血性腦卒中，能清楚顯示微觀血液循環(huán)情況，降低預后復發(fā)率，值得臨床普及。