蔡本碩，杜鵑

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽 110004)

前置胎盤是妊娠晚期出血的重要原因，而且常導(dǎo)致產(chǎn)時、產(chǎn)后不易控制的大出血，大大增加了圍產(chǎn)期子宮切除的風(fēng)險，甚至威脅產(chǎn)婦生命[1]。其發(fā)病率國外報道0.5%，國內(nèi)報道0.24%～1.57%[2- 3]，近年來發(fā)病率有上升的趨勢。本研究回顧性分析本科室226例因前置胎盤行剖宮產(chǎn)手術(shù)患者的臨床資料，探討前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生出血的高危因素，旨在為剖宮產(chǎn)術(shù)前的風(fēng)險評估、降低產(chǎn)婦風(fēng)險提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2014年11月共226例因前置胎盤行剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者作為研究對象。按術(shù)中失血量進行分組，術(shù)中失血量超過1 000 ml者25例(其中14例行子宮切除術(shù))作為試驗組，術(shù)中失血量不足1 000 ml者201例作為對照組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

前置胎盤是指妊娠28周以后，胎盤附著于子宮下段，下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部[4]。術(shù)前前置胎盤的最終診斷均由手術(shù)前3 d內(nèi)經(jīng)腹或經(jīng)陰道彩超確診。胎盤植入診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中徒手取出胎盤困難，胎盤取出后子宮收縮較好但出血無法控制；組織病理學(xué)檢查結(jié)果提示符合胎盤植入診斷(子宮平滑肌內(nèi)可見絨毛組織)。本研究中子宮切除病例胎盤植入診斷為臨床診斷結(jié)合病理診斷，其余病例均為臨床診斷。術(shù)中出血量采用容積法和面積法綜合測量。

1.3 方法

回顧性分析患者住院病歷，全部病歷資料均來自于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院產(chǎn)科病房登記處、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室登記處以及孕產(chǎn)婦數(shù)據(jù)庫。我們從患者的病歷資料中采集以下可能影響剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量及圍產(chǎn)期子宮切除的數(shù)據(jù)：孕婦的年齡、是否有剖宮產(chǎn)史、是否有人流史、是否有妊娠晚期陰道流血、是否合并子宮肌瘤、胎盤附著的位置、胎盤與宮頸內(nèi)口的關(guān)系、術(shù)中是否有胎盤植入等，同時記錄每個患者剖宮產(chǎn)術(shù)中的出血量，從而分析上述潛在危險因素與剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的關(guān)系。所有患者均由經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)生進行手術(shù)。分析引起產(chǎn)后出血的各個因素，并進行統(tǒng)計學(xué)處理。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用非條件性Logistic回歸，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中發(fā)生出血的相關(guān)危險因素

前壁胎盤(χ2=10.027，P<0.05)、胎盤植入(χ2=32.84，P<0.05)、1次人流史(χ2=8.357，P<0.05)、≥2次 人流史(χ2=6.221，P<0.05)、1次剖宮產(chǎn)史(χ2=20.249，P<0.05)和≥2次剖宮產(chǎn)史(χ2=47.033，P<0.05)是導(dǎo)致術(shù)中出血的危險因素。見表1。

表1試驗組與對照組患者相關(guān)危險因素比較

例

注：括號內(nèi)為百分率

2.2 多因素非條件性Logistic回歸分析結(jié)果

將可能影響剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量的因素引入非條件性Logistic回歸模型，進行多因素分析。變量進入水準(zhǔn)為P<0.05，變量采用0、1、2賦值。結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)史差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，OR=8.295)，見表2、3。

表2變量因素名稱及賦值表

影響因素賦值高齡否=0,是=1剖宮產(chǎn)史否=0,1次=1,≥2次=2人流史否=0,1次=1,≥2次=2陰式分娩史否=0,是=1妊娠晚期陰道流血否=0,是=1子宮肌瘤否=0,是=1前壁胎盤否=0,是=1完全性前置胎盤否=0,是=1胎盤植入否=0,是=1

2.3 術(shù)中出血患者行子宮切除的相關(guān)危險因素

通過Fisher檢驗分析發(fā)現(xiàn)，在術(shù)中出血患者中，≥2次人流史(P<0.05)及胎盤植入(P<0.05)是導(dǎo)致子宮切除的危險因素。見表4。

3 討 論

越來越多的研究[5]表明，隨著更加有效的子宮收縮劑的臨床應(yīng)用、指南的應(yīng)用以及新手術(shù)技術(shù)的引入，由于子宮收縮乏力導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血甚至子宮切除的數(shù)量將會降低，相反，因前置胎盤等胎盤病理性著床所致的術(shù)中大出血甚至子宮切除的數(shù)量將會因剖宮產(chǎn)率持續(xù)增加而增多。先前一些研究推測，高齡[6]、流產(chǎn)史[7- 9]以及剖宮產(chǎn)史[10]會增加前置胎盤的發(fā)生率，前壁胎盤[11- 12]以及胎盤植入[13]等是導(dǎo)致前置胎盤患者術(shù)中發(fā)生出血的高危因素。本研究將上述因素以及其它可能導(dǎo)致前置胎盤術(shù)中發(fā)生大量出血的相關(guān)因素進行單因素卡方分析，結(jié)果顯示，術(shù)中出血組中有人流史、剖宮產(chǎn)史、前壁胎盤以及存在胎盤植入的比例明顯高于對照組，即人流史、剖宮產(chǎn)史、前壁胎盤以及胎盤植入是前置胎盤術(shù)中發(fā)生大出血的高危因素，與Hasegawa等[12]研究一致。大量流行病學(xué)研究[14]表明,隨著剖宮產(chǎn)率升高，前置胎盤、胎盤植入發(fā)生率隨之增高。Lachman等[6]認(rèn)為胎盤植入與前次剖宮產(chǎn)有直接關(guān)系。臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，既往有人流史及剖宮產(chǎn)史的前置胎盤患者，胎盤附著于子宮前壁時更易發(fā)生胎盤植入，其具體原因尚不清楚，可能由于人流及剖宮產(chǎn)時的宮腔操作導(dǎo)致子宮前壁肌層及內(nèi)膜受損，瘢痕形成，當(dāng)再次妊娠時，胚胎一旦種植于子宮前壁瘢痕處，由于局部愈合不良，血供不足，絨毛及胎盤容易侵入子宮肌層甚至漿膜層，從而發(fā)生胎盤植入。即人流及剖宮產(chǎn)史、前壁胎盤及胎盤植入三者互相關(guān)聯(lián)，互為因果，也許均不是導(dǎo)致前置胎盤術(shù)中發(fā)生出血的獨立因素。因此，本研究將以上4個因素及其它可能導(dǎo)致前置胎盤術(shù)中發(fā)生出血的相關(guān)因素引入非條件性Logistic回歸模型，進行多因素分析，以排除各因素間的相互干擾。結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)史是導(dǎo)致術(shù)中發(fā)生出血的獨立高危因素。

表3非條件性Logistic回歸分析結(jié)果

危險因素回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差Wald值P值OR值高齡-1.1320.6433.0990.0780.322剖宮產(chǎn)史2.1160.51217.0810.0008.295陰式分娩史1.2440.7822.5340.1113.470人流史0.1870.2950.4010.5271.205妊娠晚期流血0.1490.5180.0830.7741.161子宮肌瘤0.4970.8180.3690.5441.644前壁胎盤-0.4890.5600.7600.3830.614完全性前置胎盤1.1601.0891.1340.2873.190胎盤植入1.1330.6213.3340.0683.106

本研究還對術(shù)中出血組中行子宮切除的相關(guān)因素進行了分析，結(jié)果顯示，2次或以上人流史及胎盤植入是導(dǎo)致子宮切除的高危因素。據(jù)此我們推測，反復(fù)多次人流等宮腔操作會對子宮內(nèi)膜造成損傷，從而導(dǎo)致瘢痕形成或子宮內(nèi)膜萎縮，在此基礎(chǔ)上，一旦再次妊娠且發(fā)生前置胎盤時，由于子宮內(nèi)膜損傷嚴(yán)重，血供不足，更容易發(fā)生胎盤植入，而前置胎盤一旦合并胎盤植入，則術(shù)中發(fā)生大出血及子宮切除的幾率將明顯增加。

表4子宮切除組與保留子宮組患者相關(guān)危險因素比較例

注：括號內(nèi)為百分率

綜上所述，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征、降低剖宮產(chǎn)率是減少再妊娠時發(fā)生前置胎盤及胎盤植入的重要措施。隨著二胎政策的開放，既往有剖宮產(chǎn)史再次妊娠的孕婦增多，積極做好宣教、盡量避免人流等宮腔操作，是降低前置胎盤胎盤植入的舉措之一。對于有剖宮產(chǎn)史及反復(fù)人流刮宮史的前置胎盤患者，要視為術(shù)中出血的高危人群，要高度警惕，做好充分手術(shù)風(fēng)險評估，必要時進行產(chǎn)科、婦科、泌尿外科、輸血科及麻醉科多學(xué)科會診，預(yù)見其可能發(fā)生的術(shù)中出血的情況，做好充分的搶救準(zhǔn)備，爭取降低子宮切除率及圍手術(shù)期并發(fā)癥，降低孕產(chǎn)婦的死亡率。另外，由于本研究樣本例數(shù)較少，特別是試驗組僅有25例，且術(shù)者水平略有差異，因此，對于剖宮產(chǎn)術(shù)中出血相關(guān)危險因素，尤其是子宮切除相關(guān)危險因素的分析可能存在一定的局限，有待今后更大樣本量的研究加以證實。