陳潔,苗莉,錢靜，陳友國，張新梅

(1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦科, 江蘇 蘇州 215000;2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 麻醉手術(shù)科,江蘇 蘇州 215000)

全子宮切除術(shù)是婦科常用的手術(shù)方式之一，具有適應(yīng)證廣、手術(shù)徹底等優(yōu)點(diǎn)。但是由于其屬于臨床大手術(shù)，為Ⅱ類污染的清潔手術(shù)，有發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)[1]?；颊咭坏┏霈F(xiàn)醫(yī)院感染，不僅會(huì)增加治療難度、延長住院時(shí)間，還會(huì)加重患者身心負(fù)擔(dān)，可能影響手術(shù)療效[2]。因此，如何有效預(yù)防患者醫(yī)院感染的發(fā)生是研究的重點(diǎn)，本研究回顧性分析2015年6月至2017年3月期間于我院行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的469例患者的臨床資料，分析影響醫(yī)院感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并探討預(yù)防對策，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月至2017年3月期間于我院行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的469例患者作為研究對象，年齡28～75歲，平均(51.36±13.52)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 所有患者均符合行全子宮切除術(shù)的手術(shù)指征；(2) 年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 合并免疫系統(tǒng)疾病；(2) 術(shù)前4周服用激素或抗感染藥物者；(3) 有精神疾病史。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

回顧性分析納入研究的469例患者的病歷資料，根據(jù)患者有無發(fā)生醫(yī)院感染將其分為感染組和未感染組。醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考我國2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]：(1) 入院48 h后發(fā)生的感染，且無明確潛伏期；(2) 存在明確潛伏期的感染，本次感染超過平均潛伏期；(3) 在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)；(4) 在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染。

分析資料，統(tǒng)計(jì)所有患者年齡、病因、侵入性操作檢查、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、留置尿管、絕經(jīng)情況、基礎(chǔ)疾病和腹部手術(shù)史等情況，并進(jìn)行單因素檢驗(yàn)，然后對有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素采用多因素Logistic回歸分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生率和分布情況

469例患者出現(xiàn)42例術(shù)后醫(yī)院感染，感染率為8.96%，其中最常見的感染部位是陰道殘端感染，占73.81%，見表1。

表1患者術(shù)后醫(yī)院感染分布情況

感染部位例數(shù)構(gòu)成比/%陰道殘端3173.81泌尿道716.67呼吸道37.14其他12.38合計(jì)42100.00

2.2 患者術(shù)后醫(yī)院感染單因素分析結(jié)果

對兩組患者年齡、病因、侵入性操作檢查、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、留置尿管、絕經(jīng)、基礎(chǔ)疾病和腹部手術(shù)史等指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，發(fā)現(xiàn)感染組患者年齡、侵入性操作檢查、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、留置尿管和基礎(chǔ)疾病等因素與非感染組患者存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表2。

2.3 醫(yī)院感染的非條件多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、侵入性操作檢查、手術(shù)時(shí)間≥2 h、住院時(shí)間≥2周、留置尿管、合并基礎(chǔ)疾病等因素是醫(yī)院感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

3 討 論

醫(yī)院感染是影響患者生活質(zhì)量和治療效果的關(guān)鍵因素[4]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，其已被廣泛應(yīng)用于臨床，目前腹腔鏡下全子宮切除術(shù)是常用的婦科術(shù)式，對子宮惡性腫瘤具有較好療效，但由于是Ⅱ類污染的清潔手術(shù)，患者術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)較高[5- 6]。有報(bào)道[7]稱，全子宮切除術(shù)患者術(shù)后醫(yī)院感染的發(fā)生率可達(dá)9.95%。分析我科收治的469例全子宮切除術(shù)患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)共有42例發(fā)生醫(yī)院感染，感染率為8.96%，低于文獻(xiàn)報(bào)道，說明我科日常防護(hù)措施尚可。其中主要感染部位為陰道殘端，占73.81%。

通過對有關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、侵入性操作檢查、手術(shù)時(shí)間≥2 h、住院時(shí)間≥2周、留置尿管、合并基礎(chǔ)疾病等因素是醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，分析原因：(1) 年齡≥60歲：這是由于機(jī)體防御功能隨著年齡的增大而降低[8- 9]，老年患者普遍免疫力低下，再加上手術(shù)刺激，當(dāng)病原菌入侵后機(jī)體無法清除[10]，導(dǎo)致其大量繁殖引起感染。(2) 侵入性操作檢查：侵入性操作檢查會(huì)導(dǎo)致陰道子宮頸部位的細(xì)菌及外來細(xì)菌進(jìn)入陰道的概率顯著提高，并且也會(huì)增加術(shù)后切口感染發(fā)生率[11]。(3) 手術(shù)時(shí)間≥2 h：臨床公認(rèn)手術(shù)時(shí)間長會(huì)增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)[12]，這是因?yàn)樾g(shù)區(qū)長時(shí)間暴露于空氣中，感染的概率升高，而且長時(shí)間不縫合，對切口的創(chuàng)傷較大[13]。(4) 住院時(shí)間≥2周：患者住院時(shí)間越長，侵入體內(nèi)的病菌就越多[14]，加上免疫力低下，感染風(fēng)險(xiǎn)升高明顯。(5) 留置尿管：留置尿管屬于侵入性操作，一方面無菌不徹底會(huì)將病原菌帶入尿道，一方面插尿管會(huì)引起尿道黏膜損傷[15]，另一方面長時(shí)間留置尿管增加了感染風(fēng)險(xiǎn)，本次感染組中泌尿道感染是第2大常見的部位。(6) 合并基礎(chǔ)疾?。夯颊吆喜⒒A(chǔ)疾病自身機(jī)能衰退[16]，防御功能也較低，感染可能較大。

針對以上危險(xiǎn)因素制定可行的預(yù)防對策：(1) 術(shù)前干預(yù)。① 提高醫(yī)護(hù)人員無菌觀念：加強(qiáng)無菌操作的培訓(xùn)與考核[17]，嚴(yán)格器械的消毒，增加病房內(nèi)消毒的頻率，由每天1次增加到每天2次，每次不少于20 min，床上用品每天消毒[18]，改善外界環(huán)境對患者的影響；② 陰道消毒：至少術(shù)前3 d開始使用呋喃西林或者無痛碘進(jìn)行陰道灌洗上藥，在上藥時(shí)嚴(yán)格按照六部洗手法進(jìn)行洗手，并帶上無菌手套，送藥后囑咐患者臥床休息。③ 腸道準(zhǔn)備：給予患者常規(guī)術(shù)前口服導(dǎo)瀉劑。④ 提高患者免疫力：對年老體弱的患者加強(qiáng)營養(yǎng)支持，合理搭配食譜[19]，提高患者免疫力，并且注意對基礎(chǔ)疾病的控制，減少感染可能。⑤ 高齡患者基礎(chǔ)疾患的控制：強(qiáng)化對高齡患者如糖尿病等基礎(chǔ)疾病的病情控制。(2) 術(shù)中干預(yù)。重點(diǎn)改善手術(shù)操作，仔細(xì)、輕柔的手術(shù)操作及縮短手術(shù)時(shí)間是降低術(shù)后感染發(fā)生率的關(guān)鍵。在術(shù)中要盡可能徹底止血，盡量減少死腔，并去除大面積壞死組織，血管蒂盡可能短。此外在進(jìn)行陰道殘端縫合時(shí)，縫合不可過密或過疏松，過密會(huì)引發(fā)殘端缺血、缺氧，組織壞死，過疏松會(huì)造成殘端出血，形成血腫，增加細(xì)菌進(jìn)入盆腔發(fā)生感染的機(jī)會(huì)。(3) 術(shù)后干預(yù)。① 會(huì)陰清潔：每天2次會(huì)陰擦洗。② 給予常規(guī)抗生素：術(shù)后靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液100 ml+頭孢曲松鈉2 g及靜脈滴注0.2%甲硝唑注射液250 ml，2次·d-1，連用3 d。③ 嚴(yán)格病房管理：減少病房內(nèi)人員走動(dòng)，對患者及家屬進(jìn)行衛(wèi)生宣講，強(qiáng)調(diào)注意個(gè)人衛(wèi)生[20]，注意環(huán)境的干凈整潔。

表2患者術(shù)后醫(yī)院感染單因素分析結(jié)果

項(xiàng) 目感染組(n=42)非感染組(n=427)例數(shù)構(gòu)成比/%例數(shù)構(gòu)成比/%χ2值P值年齡 ≥60歲2512.2018087.804.6890.030 <60歲176.4424793.56病因 惡性腫瘤2310.5519589.45 子宮肌瘤118.4012091.601.2710.260 子宮腺肌病46.455893.55 子宮內(nèi)膜不典型增生46.905493.10侵入性操作檢查 有2611.9819188.024.5370.033 無166.3523693.65手術(shù)時(shí)間 ≥2 h2512.9516887.056.4300.0211 <2 h176.1625993.84住院時(shí)間 ≥2周3013.7018986.3011.3380.001 <2周124.8023895.20留置尿管 有3113.7219586.2812.1300.000 無114.5323295.47絕經(jīng) 是2811.2422188.763.4140.065 否146.3620693.64基礎(chǔ)疾病 有2312.5716087.434.8050.028 無196.6426793.36腹部手術(shù)史 有2010.1017889.900.5520.458 無228.1224991.88

表3醫(yī)院感染的非條件多因素Logistic回歸分析

相關(guān)因素βS.EWaldORP值95%CI年齡≥60歲2.320.477.542.590.0021.70～4.53侵入性操作檢查1.550.359.322.210.0032.32～5.67手術(shù)時(shí)間≥2 h1.730.387.211.860.0011.95～4.37住院時(shí)間≥2周1.890.399.872.760.0002.11～8.03留置尿管2.560.428.722.540.0052.69～8.85合并基礎(chǔ)疾病2.100.407.441.780.0081.75～6.72

綜上所述，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者術(shù)后醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素有年齡≥60歲、侵入性操作檢查、手術(shù)時(shí)間≥2 h、住院時(shí)間≥2周、留置尿管、合并基礎(chǔ)疾病等，針對危險(xiǎn)因素和常見的感染部位及致病菌加強(qiáng)相關(guān)預(yù)防措施，可降低醫(yī)院感染發(fā)生率。