拉熱，包文芳

(1.青海紅十字醫(yī)院 新生兒科，青海 西寧 810000;2.青海紅十字醫(yī)院 檢驗中心，青海 西寧 810000)

新生兒窒息為新生兒常見危重癥疾病之一，目前我國各地區(qū)醫(yī)療水平不一，對新生兒窒息的診斷仍依賴于醫(yī)護人員經(jīng)驗及臨床主觀判斷，缺乏實用、快捷、準確的檢測方法[1]。研究表明，血乳酸水平可反映人體缺氧程度，與疾病的危重程度及預后相關，其與窒息新生兒的關系也成為近年研究的熱點[2]。本研究探討窒息新生兒血乳酸水平與新生兒危重病例評分(NCIS)及疾病預后相關性，以補充NCIS的不足，為評估疾病的嚴重程度及指導臨床治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年1月至2017年5月本院新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)收治的窒息新生兒83例作為研究對象，其中男46例，女37例，胎齡38～40周，出生體重2.9～4.2 kg，病程3～5 d。根據(jù)患兒入院后24 h內查體及實驗室檢查最異常值進行NCIS評分[3]，如病情加重立即予以評分，并取最危重狀態(tài)的指標進行評估，按照NCIS評分進行分組，其中非危重組17例，危重組38例，極危重組28例，3組患兒性別比、出生體重和胎齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核，所有患兒父母均知情并簽署同意書。

1.2 納入和排除標準

納入標準：(1) 有導致窒息的高危因素如羊水異常、臍帶纏繞、早產(chǎn)等；(2) 出生時有嚴重呼吸抑制，出生后1 min仍不能建立有效自主呼吸且Apgar評分≤7分，包括持續(xù)至出生后5 min仍未建立有效自主呼吸且Apgar評分≤7分或出生時Apgar評分正常但出生后5 min降至7分以下者；(3) 臍動脈血氣分析pH<7.15。

表1患者基線資料比較

排除標準：(1) 先天性遺傳代謝疾病，呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天性畸形；(2) 產(chǎn)婦妊娠期間有服藥史或生產(chǎn)過程中使用大劑量麻醉劑鎮(zhèn)痛劑引起胎兒中毒；(3) 其他原因引起的多器官功能損傷；(4) 出生后未行乳酸水平分析及臟器評估。

1.3 方法

1.3.1 標本收集及檢測 患兒斷臍后用肝素潤管注射器采集臍動脈血2 ml，2 h內使用Premier3000全自動血氣分析儀進行血氣分析及乳酸檢測。乳酸水平<2 mmol·L-1為正常，2～5 mmol·L-1為高乳酸血癥，>5 mmol·L-1為乳酸中毒。出生后用嬰兒集尿袋收集尿液，6 h后取下，冰箱冷藏，24 h內行肌酐(Cr)和尿素氮(Bun)檢測。

1.3.2 NCIS評分與分組 NCIS評分包括心律、收縮壓、呼吸、血酸堿度、動脈氧分壓(PaO2)、血鈉(Na)、血鉀(K)、血Cr、Bun、紅細胞壓積、腸胃表現(xiàn)。窒息后病情危重程度評估參照《新生兒危重病例評分法(草案)》[3]，并根據(jù)評分將新生兒分為非危重、危重、極危重組。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 不同NCIS分組患兒血乳酸水平比較

83例新生兒最終存活64例，死亡19例。其中非危重組平均血乳酸水平為(2.83±1.12)mmol·L-1，危重組為(4.72±1.23) mmol·L-1，極危重組為(8.74±0.98)mmol·L-1，3組間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，隨著危重程度升高患兒平均血乳酸水平逐漸升高。

2.2 不同NCIS分組患兒的血乳酸水平占比情況的比較

非危重組乳酸水平正常比例顯著高于其他兩組(P<0.05)，極危重組乳酸中毒比例顯著高于其他兩組(P<0.05)。見表2。

表2不同NCIS分組患兒乳酸水平占比情況例

2.3 血乳酸水平與NCIS評分相關性分析

Pearson相關分析結果顯示，窒息新生兒血乳酸水平與NCIS評分呈負相關(r=-0.326，P=0.003)，見圖1。

2.4 死亡組和存活組血乳酸水平和NCIS評分比較

本研究中最終存活64例，死亡19例，將83例新生兒重新分組為存活組與死亡組，通過對兩組的NCIS評分與血乳酸水平進行比較，發(fā)現(xiàn)存活組NCIS評分顯著高于死亡組(P<0.05)，血乳酸水平顯著低于死亡組(P<0.05)。見表3。

2.5 血乳酸水平對窒息新生兒死亡的預測價值

新生兒膿毒癥的血乳酸ROC曲線AUC為0.742±0.043(95%CI 0.651～0.894,P<0.001),截斷值為3.62 mmol·L-1，敏感度98.6%，特異度95.3%，說明血乳酸對新生兒膿毒癥死亡具有預測價值。

圖1血乳酸水平與NCIS評分相關性

組 別nNCIS評分血乳酸水平/mmol·L-1存活組5482.38±16.414.57±1.78死亡組1967.72±14.359.12±2.95t值3.4547.939P值0.0000.000

3 討 論

新生兒窒息是由于各種高危因素使得母體與胎兒間氣體交換發(fā)生急性障礙，從而引起新生兒缺氧并導致全身多器官損傷[4]。迄今為止國內外對新生兒窒息尚無統(tǒng)一的診斷標準，對新生兒窒息的判斷更多的是根據(jù)醫(yī)護人員主觀判斷。Apgar評分是臨床工作中常用的評估窒息程度的手段，Apgar評分的優(yōu)點在于簡單易操作，可以在短時間內做出診斷，但其局限性在于主觀性較強且特異性較低，研究發(fā)現(xiàn)Apgar診斷窒息誤診率可達50%以上，因此需要尋找更為準確及可靠的診斷方法[5]。近年來各地醫(yī)院NICU的建立使危重患兒的死亡率進一步下降，為了進一步發(fā)揮NICU的功能，2001年中華醫(yī)學會根據(jù)我國國情制定了NCIS評分，該評分法以生命體征及各個方面的生化檢驗結果為依據(jù)，其中包括PaO2、pH值、Na+、K+、Cr、Bun和HCT等6項實驗室指標，可排除人為因素感染，對評估危重新生兒病情危重狀態(tài)起著重要的作用[6- 7]。通過生化指標可反映新生兒器官受損程度，研究顯示NCIS評分在評估新生兒疾病危重程度及死亡風險方面有較高的準確性，對新生兒疾病預后也具有預測的價值。本研究對83例窒息新生兒進行NCIS評分，根據(jù)不同危重程度分為非危重組17例，危重組38例，極危重組28例。

血乳酸是組織灌注和氧輸送不足的早期敏感生化指標，其可作為多種危重癥的預后因素并可對病因進行診斷。研究報道窒息新生兒在缺氧環(huán)境下體內經(jīng)無氧酵解會產(chǎn)生大量乳酸，乳酸水平可反映圍產(chǎn)期窒息和器官再灌注損傷程度[8- 9]。王寶鳳[10]的研究發(fā)現(xiàn)搶救后6 h的血清乳酸水平和乳酸清除率對新生兒窒息預后的預測特異度達到97.04%；姬響華等[11]發(fā)現(xiàn)血漿D- 乳酸水平可反映新生兒壞死性小腸結腸炎病情，且可作為預測疾病程度和預后的指標。趙紅梅等[12]研究顯示臍動脈血乳酸水平及二氧化碳分壓可用于圍生兒缺氧酸中毒的診斷。本研究發(fā)現(xiàn)不同NCIS分組患兒體內乳酸水平具有較大差異，非危重組患兒乳酸水平正常比例達到52.9%，而極危重組新生兒乳酸中毒比例達到50.0%，各NCIS組患兒乳酸水平比較具有顯著性差異(P<0.05)。對83例患兒血乳酸與NCIS評分進行Pearson分析發(fā)現(xiàn)二者存在負相關關系(P<0.05)，NCIS評分越低表示病情越危重，而體內乳酸值越高，與陳劍等[13]研究結果一致。本研究中新生兒死亡率22.9%(19/83)，通過對存活組與死亡組NCIS評分與血乳酸值的比較發(fā)現(xiàn)，死亡組NCIS評分顯著低于存活組(P<0.05)，血乳酸水平顯著高于存活組(P<0.05)。ROC曲線顯示血乳酸AUC為0.842±0.043(95%CI 0.651～0.894,P<0.001),截斷值為3.62 mmol·L-1，敏感度98.6%，特異度95.3%，說明血乳酸對新生兒膿毒癥預后具有診斷價值，當患者血乳酸水平超過3.62 mmol·L-1時死亡幾率上升。

綜上所述，窒息新生兒體內血乳酸水平升高，乳酸值與窒息危重程度密切相關，血乳酸值升高與死亡率密切相關，因此窒息新生兒血乳酸水平與NCIS評分均可預測窒息危重程度及預后，二者呈負相關關系。通過早期監(jiān)測血乳酸水平，并完善NCIS評分標準將有利于改善危重窒息新生兒的預后，并有效降低死亡率。