昝星有，丁炎，周衛(wèi)平，朱巧英，吳鵬西，李明

(南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院1.超聲醫(yī)學科，2.醫(yī)學影像科，江蘇 無錫 214023)

在中國，乳腺超聲是乳腺癌最重要的篩查和診斷技術之一。近年來發(fā)展起來的剪切波彈性成像技術，成為多模態(tài)乳腺超聲中術前診斷乳腺腫瘤的重要方法之一。聲輻射力脈沖(acoustic radiation force impulse， ARFI)成像較應變彈性成像技術具有更好的圖像穩(wěn)定性和無明顯深度依賴性，對檢查者和儀器的依賴性明顯減小。聲觸診組織成像和定量(virtual touch tissue imaging quantification，VTIQ)作為一種實時二維剪切波彈性成像方法，可反復多次測量，可自定義感興趣區(qū)，且測量范圍可以完整包絡腫塊及部分腫塊周邊組織。VTIQ可定量分析腫塊內部任意點(1 mm×1 mm)彈性剪切波速度(shear wave velocity, SWV)，從而反映出器官或組織內部的絕對硬度。本研究擬采用VTIQ技術研究乳腺腫瘤內部9點最高SWV，獲得腫瘤內部最大硬度值，獲取診斷界值，從而鑒別診斷乳腺實性腫瘤。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續(xù)納入2016年11月至2017年4月在無錫市人民醫(yī)院就診且收治住院的乳腺腫瘤患者，術前行常規(guī)二維超聲檢查，對符合入組條件的患者行乳腺剪切波彈性超聲檢查。所有腫瘤均經過手術和病理證實。共106例，均為女性，年齡16～78歲，平均(46.3±14.1)歲。腫瘤直徑6.7～43.0 mm，平均(17.9±7.8) mm。其中良性腫瘤67例，惡性腫瘤39例。

入選標準：(1) 超聲可探及腫塊；(2) 乳腺實性腫塊；(3) 乳腺BI- RADS分類≥3類。排除標準：(1) 孕婦；(2) 哺乳期婦女；(3) 乳腺假體植入；(4) 乳腺放化療史；(5) 乳腺腫塊曾行活檢；(6) 受檢側乳腺手術史；(7) 乳腺腫塊伴大量粗大鈣化；(8) 乳腺囊性腫塊。

腫塊的選擇：每個患者僅評估1個腫塊。如雙側乳腺內有多發(fā)腫瘤，則先進行乳腺BI- RADS分類，剪切波評估分類級別最高的腫瘤，分類級別低的另一側乳腺腫瘤則不納入本研究；如腺體內有多個BI- RADS分類級別相同的腫瘤，則評估其中直徑最大的腫瘤。

1.2 方法

采用德國西門子公司S3000超聲儀，配備可行剪切波彈性成像的9L4高頻線陣探頭，頻率范圍4～9 MHz。囑患者充分暴露雙側乳房，上臂外展(與外科手術姿勢一致)。由一名具有多年乳腺超聲診斷經驗且進行過剪切波彈性超聲培訓的主任醫(yī)師完成超聲檢查。常規(guī)二維超聲觀察腫瘤位于乳腺的方位及層次、腫瘤的形態(tài)及生長方式、腫瘤的大小及縱橫比、腫瘤的邊緣及內部回聲特點、腫瘤有無鈣化及鈣化的位置、腫瘤的后方回聲特征、腫瘤的相關特征及彩色多普勒特征等。參照第五版乳腺BI- RADS分類標準進行分類。切換至VTIQ模式，取腫瘤最大切面，囑患者屏住呼吸，探頭垂直輕放在乳房上，探頭與皮膚充分接觸且不施壓。當腫塊區(qū)皮膚與水平面不平行時，囑患者改變體位使其與水平面平行。啟動剪切波，重復成像3次。感興趣區(qū)應包含瘤體全部及周邊部分正常腺體組織。待患者配合且二維剪切波圖像穩(wěn)定(即多次測量彩色編碼高度一致)即可進行點式SWV測量。調整剪切波速度標尺，使腫瘤內部最硬處顯示為暗紅色，取樣點放置在此處可顯示出測量數(shù)據(即不能顯示為“high”)。將點式剪切波測量點置于腫瘤內部顏色最深的9處，分別測量該9點的SWV。測量時應避開質控圖顯示為黃色或紅色的區(qū)域，避開二維圖像顯示為粗大鈣化的區(qū)域。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 106例乳腺腫瘤的病理結果

106例乳腺腫瘤的病理結果見表1。

2.2 乳腺BI- RADS分類

本組乳腺腫瘤符合4a類及以上53個(無6類)，符合3類53個。鑒于乳腺惡性腫瘤具有高度危害性，分類在4a類以上的腫瘤臨床建議活檢。因此本研究將分類為4 a類及以上歸為惡性組，3類歸為良性組，根據此分類診斷乳腺腫瘤的敏感性94.8%(37/39)，特異性76.1%(51/67)。

2.3 VTIQ剪切波速度值

質控圖質量良好時(圖1)，切換至速度模式測量腫瘤內部最高9點SWV。良性腫瘤(圖2)內部最高9點SWV范圍1.53～5.24 m·s-1，平均(3.66±0.32) m·s-1。惡性腫瘤(圖3)內部最高9點SWV范圍3.44～9.16 m·s-1，平均(6.00±0.61) m·s-1。惡性組最高9點SWV明顯高于良性組，差異有統(tǒng)計學意義(t=8.870，P=0.000)。

表1106例乳腺腫瘤的病理結果

病理結果例數(shù)乳腺良性腫瘤67 纖維腺瘤46 肉芽腫性炎6 腺病6 導管內乳頭狀瘤4 良性葉狀腫瘤2 錯構瘤1 脂肪瘤1 纖維瘤病1乳腺惡性腫瘤39 浸潤性導管癌30 黏液腺癌2 化生性癌2 導管原位癌2 髓樣癌1 浸潤性小葉癌1 實性乳頭狀癌1

2.4 ROC曲線分析結果

以SWV構建ROC曲線，AUC是0.919(圖4)，Youden’s index的最大值是0.73，對應的SWV是4.74 m·s-1，以該界值診斷乳腺實性腫瘤的敏感性82.1%(32/39)，特異性91.0%(61/67)，陽性預測值84.2%(32/38)，陰性預測值89.7%(61/68)。

圖1VTIQ質控圖，腫瘤內部及周邊呈均一顏色(綠色)，表明剪切波質量良好且腫瘤內部信噪比高

圖2A.乳腺纖維腺瘤內部最高9點剪切波彈性成像，示腫瘤SWV低，且與周圍正常乳腺組織剪切波差異??；B.與A為同一患者，病理常規(guī)HE染色圖(×200)示腺體、導管及纖維組織增生

3 討 論

彈性成像技術是根據組織間彈性系數(shù)的差異，以灰階或彩色編碼直觀地反映被測物體的硬度[1]。從最初的手壓式應變彈性到剪切波彈性，從單點剪切波到實時二維剪切波，其臨床應用范圍不斷拓展。彈性成像在淺表器官尤其是乳腺疾病的鑒別診斷中得到廣泛應用。第5版的乳腺BI- RADS分類首次將其引入。

圖3A.乳腺浸潤性導管癌內部最高9點剪切波彈性成像，示腫塊內SWV高，且與周圍正常乳腺組織差異大；B.與A為同一患者，病理常規(guī)HE染色圖(×200)示癌組織呈浸潤性生長，癌細胞排列呈不規(guī)則巢團狀及條索狀，癌細胞核深染異型，周圍纖維組織增生

圖4以瘤體內部9點最高SWV鑒別診斷乳腺實性腫瘤的ROC曲線

VTIQ是最新的二維剪切波彈性成像技術。研究[2- 3]發(fā)現(xiàn)VTIQ檢查在檢查者內部和檢查者之間有很好的可重復性，因此是一種可靠的彈性超聲檢查方法。

2015年發(fā)布的乳腺超聲彈性成像指南[4]認為乳腺惡性腫瘤硬度高于周圍正常乳腺組織，且早期就會出現(xiàn)該硬化改變。故使用彈性超聲定量評估乳腺腫瘤的質地成為評估乳腺病變性質安全且有效的診斷方式。

本研究所有患者的常規(guī)二維超聲和剪切波超聲檢查由一名主任醫(yī)師獨立完成。該醫(yī)師經過剪切波彈性超聲的培訓且有多年乳腺彈性超聲檢查和診斷經驗。剪切波圖像質量穩(wěn)定且與其他經過培訓的醫(yī)師圖像一致性良好。測量SWV之前，先觀察質控圖，對于腫塊質控圖像質量不好的區(qū)域，經反復測量，排除呼吸或探頭移動等人為因素外，認為可能是由于腫瘤內的成分不是良好的剪切波載體導致。研究發(fā)現(xiàn)，乳腺惡性腫瘤較良性腫瘤更容易出現(xiàn)剪切波質量不佳的情況，可能是由于惡性腫瘤內部成分復雜，噪聲大，信噪比低，因而剪切波無法傳播[5]。測量腫瘤內部的最高9點SWV時，應避開這些信噪比低的區(qū)域。

有學者研究提出鑒別診斷甲狀腺實性結節(jié)以剪切波的均值為最佳指標[6]，而剪切波對診斷乳腺腫瘤最有幫助的數(shù)值是腫物的最大硬度值[7]，因此選取腫瘤內部最高的SWV更能反映腫瘤的真實硬度。9點SWV較其他學者隨機的6點[8]或5～7點SWV[9]可以更準確反映惡性腫塊內部的硬度特征，臨床可操作性高，利于推廣。

本研究發(fā)現(xiàn)，乳腺惡性腫瘤內部最高9點SWV明顯高于乳腺良性腫瘤。與病理對照發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤內部癌巢聚集，間質內成纖維細胞和膠原纖維密集，部分腫瘤內可見多發(fā)的點狀鈣化或血管內癌栓，這些成分都直接導致腫瘤的硬度增加。因此腫瘤內部剪切波傳播速度明顯升高。本組67個乳腺良性腫瘤中，行VTIQ彈性成像后，有11個瘤體從4 a類降級為3類，故將VTIQ技術應用到乳腺BI- RADS分類系統(tǒng)中可以明顯增加診斷的特異性，將其應用于4a類乳腺病變可以降低不必要的組織學活檢或手術。

根據指南[4]的建議，剪切波的主要價值是將3類病灶升級或將4a類病灶降級，而不主張對4b類以上的病灶降級。因此本組良性病灶中，盡管有1例4c類和1例4b類病灶剪切波彈性成像顯示為良性，仍建議手術或活檢。

本研究還發(fā)現(xiàn)，不同病理類型乳腺癌其內部最大的9點SWV可能也不同。部分少見類型的乳腺癌，如化生性癌、乳頭狀癌等乳腺惡性腫瘤內部最大的9點SWV較常見的浸潤性導管癌低。當乳腺惡性腫瘤內部伴有壞死時或呈髓樣特征的浸潤性導管癌質地也較軟[10]。而良性病變中，肉芽腫性炎的SWV則明顯高于其他類型的良性病變。由于樣本量較小，乳腺惡性腫瘤之間的SWV差異及其與肉芽腫性乳腺炎的SWV的差異有待增加樣本量進一步研究。本研究惡性組中的3例三陰性乳腺癌腫瘤內部的SWV均高于界值，對于常規(guī)超聲聲像圖不典型的乳腺腫瘤行剪切波彈性成像有可能提高三陰性乳腺癌的檢出率。由于本研究組三陰性乳腺癌病例數(shù)較少，其剪切波彈性特征及與病理成分的相關性還有待后續(xù)增加樣本量后研究。

總之，以腫瘤內部9點最大剪切波速度代表瘤體的最大硬度時，乳腺癌的最大硬度明顯高于乳腺良性腫瘤。VTIQ技術診斷乳腺惡性腫瘤有較高的特異性，將該技術應用于乳腺BI- RADS分類系統(tǒng)中，可改良腫瘤的分類，從而避免不必要的外科干預。