龔劍鋒,萬華,李秋紅

(重慶市婦幼保健院 1.檢驗(yàn)科，2.新生兒病房，重慶 401147)

新生兒細(xì)菌性肺炎是常見的新生兒疾病?；疾⌒律鷥好庖吖δ懿唤∪?，屏障功能差，容易造成感染，處置不慎將發(fā)展為重癥肺炎[1]。流行病學(xué)調(diào)查表明在我國(guó)肺部感染是新生兒主要死因，而其中大多為細(xì)菌感染。細(xì)菌性肺炎與胎齡、出生體重、血清白蛋白水平、宮內(nèi)窘迫、胎膜早破、羊水污染等因素有關(guān)，發(fā)病初始較為隱匿且缺乏特異性，一旦感染擴(kuò)大會(huì)出現(xiàn)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅患兒生命[2]?？股氐膽?yīng)用大大降低了新生兒細(xì)菌性肺炎的死亡率，但近年來抗生素濫用的問題日益嚴(yán)重，導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生[3]。為探索抗生素在新生兒細(xì)菌性肺炎治療中的合理有效應(yīng)用，本研究采用了降階梯療法(De- escalation therapy)治療新生兒重癥感染性肺炎，并觀察該療法對(duì)患兒血清炎癥相關(guān)指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月至2017年5月本院收治的感染性肺炎新生兒88例，其中男54例，女34例，平均胎齡(38.03±1.32)周，平均日齡(13.13±4.15)d，入院平均體重(3.14±0.57)kg。將患兒隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各44例，兩組患兒在性別、日齡、體重和早/晚期新生兒等一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P<0.05，表1)?；純焊腥拘苑窝自\斷參照《實(shí)用新生兒學(xué)(第八版)》：(1) 宮內(nèi)感染性肺炎：出生后24 h內(nèi)發(fā)病，出生時(shí)常有窒息史；氣促、呼吸困難，肺部聽診呼吸音粗糙、減低，聞及濕啰音；X線胸片顯示支氣管肺炎。(2) 分娩過程中細(xì)菌性肺炎：出生3～5 d后發(fā)病，血液、氣管分泌物涂片結(jié)果符合細(xì)菌性肺炎特征。(3) 產(chǎn)后細(xì)菌性肺炎：發(fā)熱或體溫不升、氣促、鼻翼扇動(dòng)；雙肺聞及細(xì)濕啰音；鼻咽分泌物細(xì)菌培養(yǎng)符合細(xì)菌性肺炎特征。金黃色葡萄球菌肺炎可見膿氣胸，X線胸片檢查可見肺大泡。

表1兩組一般資料比較

組 別n(男/女)/例平均日齡/d平均體重/kg(早期/晚期新生兒)/例治療組4428/1613.11±4.063.13±0.5120/24對(duì)照組4426/1813.15±4.193.15±0.5918/26P值0.6610.9640.170.667

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2) 無其他新生兒疾病、先天性遺傳代謝疾病或先天性畸形；(3) 胸片出現(xiàn)片狀、斑片狀陰影改變，提示支氣管肺炎特征；(4) 痰涂片細(xì)菌病原學(xué)及痰細(xì)菌培養(yǎng)均為陽性；(5) 家長(zhǎng)同意進(jìn)行試驗(yàn)并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 體重3 kg以下早產(chǎn)兒；(2) 對(duì)碳青霉烯類和頭孢菌素類抗生素過敏患兒；(3) 體溫未見升高，白細(xì)胞未下降患兒；(4) 嚴(yán)重心腦肝腎功能不全，或合并腫瘤患兒。

1.3 治療方法

所有患兒均接受生命體征監(jiān)護(hù)，根據(jù)病情不同接受保溫、補(bǔ)充電解質(zhì)、糾正酸堿平衡、吸氧、機(jī)械通氣及吸痰等基礎(chǔ)治療。

治療組患兒接受降階梯治療，在入院初期靜脈滴注廣譜抗生素亞胺培南西司他丁鈉(泰能，每瓶1 g，含亞胺培南500 mg、西司他丁鈉500 mg，美國(guó)默沙東公司)，15 mg·kg-1·次-1，1次·(6 h)-1，持續(xù)使用3～5 d 后觀察，如體溫<37.5 ℃、呼吸頻率<40次·min-1、心律<140次·min-1、肺啰音消失，則改為美洛西林或哌拉西林他唑巴坦繼續(xù)治療，如效果不明顯或病情加重(體溫持續(xù)>38.5 ℃，呼吸急促，吸氣性三凹征，心律>160次·min-1，肺部可聞及干濕啰音)，則采用第三代頭孢菌素聯(lián)合酶抑制劑或升級(jí)碳青霉烯類光譜抗生素進(jìn)行治療，至臨床痊愈。

對(duì)照組患兒常規(guī)使用阿莫西林鈉克拉維酸鉀(每瓶1.2 g，珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司)，出生14 d內(nèi)20～50 mg·kg-1·d-1，出生15～28 d 20～80 mg·kg-1·d-1，靜脈滴入，連續(xù)使用3～5 d。根據(jù)臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，如效果不明顯或病情加重(體溫持續(xù)>38.5 ℃，呼吸急促，吸氣性三凹征，心律>160次·min-1，肺部可聞及干濕啰音)，則采用第三代頭孢菌素聯(lián)合酶抑制劑或升級(jí)碳青霉烯類光譜抗生素進(jìn)行治療，至臨床痊愈。

1.4 觀察指標(biāo)

(1) 兩組患兒臨床療效，總有效率=(有效例數(shù)+顯效例數(shù))/總病例數(shù)×100%；(2) 治療前后患兒體溫恢復(fù)正常、肺啰音消失、呼吸平穩(wěn)和平均住院時(shí)間；(3) 治療前后患兒血清降鈣素原(procalcitonin, PCT)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count, WBC)和C- 反應(yīng)蛋白(C- reactive protein, CRP)水平變化；(4) 治療過程中不良反應(yīng)以及肝腎功能、血糖指標(biāo)變化。

1.5 療效判定

顯效：用藥5 d后反應(yīng)好轉(zhuǎn)，哭聲及吮乳有力，吸奶量增加，體溫恢復(fù)正常，呼吸頻率降至40 次·min-1以下，無吸氣三凹征，無發(fā)紺體征、肺啰音消失或細(xì)微，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)基本正常。有效：用藥5 d后反應(yīng)有所好轉(zhuǎn)，哭聲及吮乳尚可，呼吸頻率40～50 次·min-1，三凹征變淺，肺部可聞及較少濕啰音，發(fā)紺體征消失，實(shí)驗(yàn)室感染相關(guān)指標(biāo)下降但未恢復(fù)正常。無效：用藥5 d后反應(yīng)仍欠佳，哭聲弱，飲奶量少或拒乳，呼吸頻率在50次·min-1以上，可見三凹征，肺部仍有較多濕啰音，實(shí)驗(yàn)室感染指標(biāo)未見改善或惡化，須更換藥物進(jìn)行治療。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組有效19例，顯效22例，無效3例，總有效率93.2%；對(duì)照組有效15例，顯效18例，無效10例，總有效率77.3%。兩組總有效率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.23，P<0.05)。

2.2 兩組臨床癥狀改善情況比較

治療組體溫恢復(fù)正常時(shí)間、啰音消失時(shí)間、呼吸平穩(wěn)時(shí)間和平均住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

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2.3 兩組血清WBC、PCT和CRP水平比較

兩組治療前WBC、PCT和CRP水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組WBC、PCT和CRP水平與治療前比較均顯著下降(P<0.05)，其中治療組下降更加明顯，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

組別nWBC/×109L-1PCT/μg·L-1CRP/mg·L-1治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療組4419.69±5.0110.22±3.213.43±0.851.06±0.4217.58±9.786.72±3.16對(duì)照組4419.75±4.3214.45±4.583.17±0.742.17±0.9616.89±9.6210.83±4.27t值1.9455.0171.537.0270.3345.132P值0.06<0.0010.13<0.0010.739<0.001

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

治療組發(fā)生腹瀉1例、嘔吐1例、皮疹2例，對(duì)照組發(fā)生腹瀉2例、嘔吐1例、皮疹4例，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

感染性肺炎是圍產(chǎn)期新生兒死亡的主要原因之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)在NICU中肺炎發(fā)生率超過10%，另一方面，感染性肺炎也與新生兒機(jī)體免疫力低下、呼吸道結(jié)構(gòu)和功能發(fā)育不完善有關(guān)，此外院內(nèi)感染的因素也不可忽視[4- 5]。加強(qiáng)抗生素管理是優(yōu)化新生兒細(xì)菌性感染性肺炎抗生素治療的重要策略，在治療疾病的基礎(chǔ)上防止細(xì)菌耐藥已成為必然的趨勢(shì)[6]。

傳統(tǒng)的抗生素治療為“逐步升級(jí)”的保守策略，即初始應(yīng)用效果溫和的抗生素，隨著疾病的惡化逐步升級(jí)使用廣譜抗生素，但有研究顯示該方法有時(shí)無法及時(shí)有效控制感染[7]。新生兒抵御能力弱，發(fā)生感染時(shí)病情比較兇險(xiǎn)，因此更需要在早期有效控制病情[8]。降階梯療法講究“一步到位，重拳出擊”的原則，主要包括兩個(gè)階段，首先在血液培養(yǎng)標(biāo)本未出結(jié)果之前，選擇使用最廣譜的抗菌藥物，目的在于防止病情迅速惡化，避免產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性；第二階段在病原學(xué)明確后換用相對(duì)窄譜的抗菌方案，以減少耐藥菌發(fā)生的可能，并優(yōu)化治療的成本效益比[9- 11]。左滿鳳等[12]觀察亞胺培南/西司他丁對(duì)70例兒童重癥監(jiān)護(hù)病房腦癱嬰幼兒重癥肺炎降階梯治療的療效，應(yīng)用降階梯療法總有效率87.18%，對(duì)照組僅32.26%，且該療法還可降低有創(chuàng)機(jī)械通氣率和病死率，并可減少抗菌藥物的應(yīng)用。田野等[13]研究了阿奇霉素為主的聯(lián)合降階梯療法治療56例嬰幼兒喘息，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該療法在改善喘息患兒急性期咳嗽、喘息、哮鳴音、排痰困難等方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

降階梯療法的治療優(yōu)勢(shì)在于對(duì)患者體內(nèi)炎癥狀態(tài)的控制，細(xì)菌感染會(huì)導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)，控制不佳會(huì)導(dǎo)致炎癥相關(guān)因子大量釋放，造成膿毒癥與膿毒性休克[14- 16]。PCT是急性期反應(yīng)蛋白，對(duì)細(xì)菌感染較為敏感，可通過PCT水平判斷細(xì)菌或病毒感染[17- 18]。CRP水平往往與感染嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，WBC作為感染性疾病存在的依據(jù)與CPR聯(lián)合診斷可反映機(jī)體炎癥程度[19]。在本研究中將PCT、WBC和CRP作為評(píng)估降階梯療法治療效果的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，結(jié)果顯示降階梯療法與常規(guī)療法比較，治療5 d后治療組炎癥指標(biāo)PCT、WBC和CRP均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；治療組總有效率顯著高于對(duì)照組，且治療組體溫恢復(fù)正常、啰音消失、呼吸平穩(wěn)、平均住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，早期、及時(shí)、正確應(yīng)用抗生素降階梯治療新生兒重癥細(xì)菌感染性肺炎的臨床效果顯著，能夠顯著提高患兒治療的總有效率，縮短住院時(shí)間，及時(shí)改善臨床癥狀，糾正體內(nèi)高炎癥狀態(tài)，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究樣本量較小，其確切療效仍需進(jìn)一步通過多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行研究。