蘇 怡，白 晶，張 雷，任啟智

細(xì)菌性痢疾（菌痢）是由志賀菌引起的一種急性腸道傳染病，是我國(guó)法定乙類傳染病。該病發(fā)病率高，主要傳染源為患者和病菌攜帶者，主要傳播途徑是糞-口傳播，人群普遍易感。為掌握我省細(xì)菌性痢疾發(fā)病情況，了解發(fā)病的主要特征、病原菌的菌型分布、流行菌株的變遷和耐藥譜的變化，我中心自2005年起，根據(jù)《全國(guó)細(xì)菌性痢疾監(jiān)測(cè)方案》要求，結(jié)合我省實(shí)際，開(kāi)展痢疾監(jiān)測(cè)工作?，F(xiàn)對(duì)2010—2015年在哈爾濱市兒童醫(yī)院、佳木斯市中心醫(yī)院、佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院3個(gè)哨點(diǎn)醫(yī)院采集的4182份疑似痢疾樣本進(jìn)行分析，將結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本 采自2010—2015年哨點(diǎn)醫(yī)院（哈爾濱市兒童醫(yī)院、佳木斯市中心醫(yī)院、佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院）腸道門(mén)診就診患者。

1.2 方法

1.2.1 填寫(xiě)病例個(gè)案調(diào)查表 主要內(nèi)容包括病例一般情況、發(fā)病情況、臨床癥狀、診斷依據(jù)、流行病學(xué)調(diào)查（發(fā)病前1周內(nèi)）等。

1.2.2 標(biāo)本采集 采集腹瀉病例標(biāo)準(zhǔn)：大便次數(shù)每日≥3次，糞便的性狀異常者；疑似病例，有膿血便或粘液便或水樣便或稀便，或伴有里急后重癥狀，并除外其他原因腹瀉病例。采用肛拭或便盒留便，2 h內(nèi)送到實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢驗(yàn)。

1.2.3 分離培養(yǎng)及鑒定 用接種環(huán)多點(diǎn)沾取樣本，直接劃線分離于SS、EMB（或HE、麥康凱）瓊脂平板，37 ℃培養(yǎng)24～48 h，觀察挑選形態(tài)為無(wú)色、半透明、圓形、濕潤(rùn)、光滑、突起、直徑大小為1～2 mm可疑菌落，轉(zhuǎn)種于克氏雙糖鐵斜面和葡萄糖半固體培養(yǎng)基，37 ℃培養(yǎng)18～ 24 h后，采用法國(guó)生物梅里埃腸道菌試劑鑒定條API 20E進(jìn)行鑒定，并用志賀菌免疫血清進(jìn)行凝集分型鑒定。

1.2.4 藥物敏感試驗(yàn) 根據(jù)臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)推薦的K-B瓊脂法進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。將含有定量抗菌藥物的紙片貼在覆蓋測(cè)試菌的瓊脂平板上，37 ℃培養(yǎng)16～18 h后取出。紙片中所含的藥物吸收瓊脂中的水分溶解后不斷地向紙片周?chē)鷶U(kuò)散，形成遞減的濃度梯度。在紙片周?chē)志鷿舛确秶鷥?nèi)測(cè)定菌的生長(zhǎng)被抑制，從而形成無(wú)菌生長(zhǎng)的透明圈即抑菌圈。用游標(biāo)卡尺測(cè)量抑菌圈直徑，從平板背面測(cè)量最接近的整數(shù)毫米數(shù)并記錄，抑菌圈的大小反映測(cè)試菌對(duì)測(cè)定藥物的藥物敏感（藥敏）性。每次藥敏試驗(yàn)須用ATCC 25922大腸桿菌做質(zhì)控。只有當(dāng)質(zhì)控菌株的抑菌圈直徑在允許范圍內(nèi)測(cè)試菌株的結(jié)果才可以報(bào)告。

1.2.5 材料與試劑 實(shí)驗(yàn)所使用的培養(yǎng)基及藥敏試驗(yàn)MH平板由北京陸橋技術(shù)股份有限公司提供；志賀菌免疫血清由寧波天潤(rùn)生物藥業(yè)有限公司提供；藥敏紙片由賽默飛世爾科技（中國(guó)）有限公司提供；標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC 25922由中國(guó)生物制品檢定所提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用描述性流行病學(xué)分析方法，計(jì)算相應(yīng)的頻數(shù)或者率。

2 結(jié) 果

2.1 疑似痢疾樣本采集時(shí)間、人群分布 病例全年散發(fā)，各月均有病例發(fā)生，有明顯的季節(jié)高峰，每年5月開(kāi)始發(fā)病人數(shù)明顯上升，在6—9月達(dá)到高峰，占總病例數(shù)的56.67%，分離得到的志賀菌均集中在此期間。10月后逐步下降，次年1—2 月達(dá)到最低點(diǎn)。

2.2 菌株檢出情況 從采集的4182份樣本中，共分離到32株志賀菌，分離率為0.77%。其中福氏志賀菌21株，宋內(nèi)志賀菌11株。血清學(xué)分型與生化反應(yīng)鑒定結(jié)果一致。菌株分離得到的時(shí)間集中在每年的5—10月，其中8—9月最多，共計(jì)20株，占62.5%。病例多發(fā)于0～10歲兒童，共計(jì)28例，占87.5%；29～40歲有3株，75歲1株。見(jiàn)表1。

2.3 藥敏結(jié)果 對(duì)監(jiān)測(cè)方案要求的10種抗生素進(jìn)行藥敏檢測(cè)。分離得到的32株志賀菌對(duì)頭孢噻吩、頭孢噻肟、慶大霉素及環(huán)丙沙星敏感，敏感率分別為71.7%、75.5%、84.7%及71.4%；對(duì)利福平、萘啶酸、氨芐西林、四環(huán)素及復(fù)方新諾明耐藥，耐藥率分別為100%、80.5%、82.4%、90.3%及95.1%。見(jiàn)表2。

表1 2010—2015年黑龍江省3個(gè)哨點(diǎn)醫(yī)院志賀菌株分離情況（株）Table 1 Isolates of Shigella in 3 sentinel hospitals in Heilongjiang Province from 2010 to 2015 (strains)

3 討 論

細(xì)菌性痢疾仍是全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，全球每年發(fā)病人次達(dá)1165億，死亡約110萬(wàn)例。本研究對(duì)2010—2015年在我省3個(gè)哨點(diǎn)醫(yī)院采集的4182份疑似痢疾樣本進(jìn)行分析，共分離志賀菌32株，其中以福氏志賀菌為主（21株），宋內(nèi)氏志賀菌次之（11株），與全國(guó)大多數(shù)省份國(guó)家級(jí)監(jiān)測(cè)點(diǎn)得到的數(shù)據(jù)一致[2，4]。

細(xì)菌性痢疾具有明顯的季節(jié)性，6—9 月達(dá)到高峰，研究中志賀菌分離時(shí)間均集中在5—10月，其中8—9月最多，共計(jì)20株，占62.5%。與當(dāng)?shù)卦摃r(shí)間段氣溫高、居民對(duì)生冷的果蔬和飲料進(jìn)食量增大、蒼蠅密度增高等因素有關(guān)。

0～10歲兒童多發(fā)為人群流行特征。本研究中0～10歲兒童28例，占檢出菌株者中的87.5%。其原因與幼兒胃腸道菌群和免疫系統(tǒng)功能尚未健全，家庭食品加工、喂食過(guò)程中的不良衛(wèi)生條件和飲食習(xí)慣有關(guān)。

抗生素的廣泛使用，使志賀菌的耐藥菌株逐年增加。將分離的32株志賀菌進(jìn)行10種抗生素藥敏試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)利福平、萘啶酸、氨芐西林、四環(huán)素及復(fù)方新諾明耐藥，對(duì)頭孢噻吩、頭孢噻肟、慶大霉素及環(huán)丙沙星敏感，與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道大體吻合[4-5，13]。

本研究中檢出2010—2015年志賀菌32株，陽(yáng)性檢出率低于全國(guó)檢出率，可能受以下因素影響：①我省地處東北地區(qū)，適合病原菌生存的氣候條件如溫度、濕度、降雨等夏季高溫天氣時(shí)間較短，病例和疫情的發(fā)生相比我國(guó)西南省份及東南沿海地域要低很多。②隨著人們生活理念的變化，到醫(yī)院就診的腹瀉病人已經(jīng)有逐年減少的趨勢(shì)，而即使去醫(yī)院，多數(shù)病例在就診前也已自主服用過(guò)抗生素，因此嚴(yán)重干擾采集樣本的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果。③由于資金人員等因素匱乏，監(jiān)測(cè)點(diǎn)的設(shè)置很有局限性，覆蓋面較小，同時(shí)不同地市病例報(bào)告的準(zhǔn)確性又存在誤差。④在對(duì)病例樣本采集、保存運(yùn)送等環(huán)節(jié)也存在不及時(shí)不規(guī)范等問(wèn)題，從而影響病例樣本的陽(yáng)性檢出率。

表2 32株志賀菌株藥敏試驗(yàn)結(jié)果（株）Table 2 Results of drug sensitive test of 32 strains of Shigella (strains)