黃 坤，于久飛，吳麗麗，胡瑾華

肝衰竭是臨床常見的嚴(yán)重肝病癥候群，慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure, ACLF）是指在慢性肝病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性（通常在4周內(nèi)）肝功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn)，如凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、多臟器功能衰竭等[1]。ACLF是我國肝衰竭中最常見的類型，病情進(jìn)展十分迅速，即使經(jīng)積極救治后，病死率仍很高[2]。肝移植手術(shù)能顯著提高肝衰竭患者的生存率[3]，但是受到肝臟供體、手術(shù)費(fèi)用等諸多因素的限制，大多數(shù)患者無法得到該項(xiàng)手術(shù)的救治。因此，臨床工作者研發(fā)有效而經(jīng)濟(jì)的治療手段仍是改善肝衰竭患者整體預(yù)后的關(guān)鍵舉措。近年來，國內(nèi)外學(xué)者們進(jìn)行了大量的基礎(chǔ)及臨床研究，研究顯示粒細(xì)胞集落刺激因子（granulocyte-colony stimulating factor, G-CSF）在提高肝衰竭患者生存率及改善預(yù)后過程中起到一定作用，但目前應(yīng)用G-CSF治療ACLF的療效尚無定論，2014 年亞太肝病協(xié)會(huì)發(fā)布的《慢加急性肝衰竭共識(shí)》中明確指出G-CSF可能是ACLF潛在的有效治療藥物，須要進(jìn)一步擴(kuò)大臨床數(shù)據(jù)[4]。本研究通過運(yùn)用薈萃分析的方法對(duì)G-CSF治療ACLF患者的效果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 通過計(jì)算機(jī)互聯(lián)網(wǎng)檢索Cochrane圖書館（1970—2018）、EMBASE（1966—2018）、Pubmed（1966—2018）和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料庫（1978—2018）中收錄的所有文獻(xiàn)。中文檢索關(guān)鍵詞：粒細(xì)胞集落刺激因子、肝衰竭。英文檢索關(guān)鍵詞：granulocyte-colony stimulating factor/G-CSF，liver failure，hepatic failure。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①采用隨機(jī)對(duì)照的研究，所有病例均接受內(nèi)科綜合治療（包括抗病毒和保肝、對(duì)癥等基礎(chǔ)治療）；在內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上應(yīng)用G-CSF治療的患者為試驗(yàn)組，僅接受內(nèi)科綜合治療患者為對(duì)照組；②有明確的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)；③有明確的ACLF診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非隨機(jī)對(duì)照研究；② 非治療性使用G-CSF；③無明確的納入或排除標(biāo)準(zhǔn)；④綜述、不良反應(yīng)報(bào)道以及藥理學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)等非臨床試驗(yàn)研究。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 文獻(xiàn)的閱讀及篩選分別由2名研究者獨(dú)立完成，首先閱讀所檢索到的文獻(xiàn)題目，選取符合標(biāo)準(zhǔn)的題目繼續(xù)閱讀文獻(xiàn)摘要、全文。最后2位研究者進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，并應(yīng)用Jadad量表[5]（0～2分為低質(zhì)量，3～5分為高質(zhì)量）評(píng)價(jià)納入論文的質(zhì)量。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括試驗(yàn)組與對(duì)照組ACLF患者的生存率，同時(shí)包括對(duì)藥物不良反應(yīng)、相關(guān)并發(fā)癥以及死亡病例。

ACLF的定義采用2012年《肝衰竭診治指南》[1]建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中主要包括，在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性或亞急性肝功能失代償?shù)呐R床癥候群，表現(xiàn)為：①極度乏力，有明顯的消化道癥狀；②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1 μmol/L；③有出血傾向，PA≤40%（或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值≥1.5），并排除其他原因；④失代償性腹水；⑤伴或不伴有肝性腦病。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Cochrane圖書館提供的RevMan 5.3軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果采用二分類變量相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)值RR以及95%CI表示。評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)，如文獻(xiàn)異質(zhì)性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），采用固定效應(yīng)模型；如果文獻(xiàn)異質(zhì)性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），則進(jìn)行敏感性分析，找出異質(zhì)性原因，并采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)數(shù)量和質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)關(guān)鍵詞檢索共得到英文文獻(xiàn)2092篇，中文文獻(xiàn)34篇。通過剔除重復(fù)文獻(xiàn)以及非臨床試驗(yàn)研究或研究目的不相符的文獻(xiàn)，最后共3篇文獻(xiàn)入選[6-8]，2篇英文文獻(xiàn)及1篇中文文獻(xiàn)，文獻(xiàn)篩選流程見圖1，文獻(xiàn)的特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)見表1、表2。各文獻(xiàn)所納入的患者年齡、性別等一般資料的差異在原文獻(xiàn)內(nèi)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening

表1 納入研究的相關(guān)文獻(xiàn)基本資料Table 1 General information of relevant literatures in the study

表2 納入研究的相關(guān)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)Table 2 Relevant quality evaluation in the study

2.2 ACLF生存率比較 本研究共入選患者201例，其中試驗(yàn)組99例，對(duì)照組102例，隨訪2～3個(gè)月，試驗(yàn)組死亡34例，對(duì)照組死亡64例，2組生存率分別為 65.7%和37.3%。納入的3篇文獻(xiàn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.320），故采用固定效應(yīng)模型。薈萃分析顯示2組患者生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0009），合并RR=1.72，95%CI：1.25～2.37（圖2）。

2.3 CD34+細(xì)胞變化情況 Garg等[7]在2組患者外周血中未發(fā)現(xiàn)CD34+細(xì)胞變化有差異，而利用免疫組化的方法檢測(cè)到試驗(yàn)組患者在應(yīng)用G-CSF治療后肝組織中CD34+細(xì)胞表達(dá)水平顯著增加（由27.5%升至45.0%），對(duì)照組則有明顯的降低（由30.0%降至20.0%）。Duan等[6]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用G-CSF后患者外周血中CD34+細(xì)胞的數(shù)量顯著升高，肝功能也發(fā)生了顯著改善。

2.4 不良反應(yīng)及死亡原因分析 Garg等[7]報(bào)道在應(yīng)用G-CSF的病例中1例患者出現(xiàn)短暫的皮疹，1例患者出現(xiàn)帶狀皰疹，另有1例患者有發(fā)熱癥狀，經(jīng)對(duì)癥等治療后上述患者病癥均治愈。許祥等[8]報(bào)道部分患者應(yīng)用G-CSF后出現(xiàn)腰骶部疼痛和發(fā)熱，但是均自行緩解。3篇文獻(xiàn)報(bào)道的所有死亡患者均死于肝性腦病、肝腎綜合征、消化道出血、膿毒癥及多器官功能衰竭等ACLF相關(guān)并發(fā)癥。另外，Duan等[6]和Garg等[7]均報(bào)道應(yīng)用G-CSF可降低ACLF患者多器官衰竭（肝腎綜合征、膿毒癥等）的發(fā)生率。

3 討 論

ACLF由于缺乏行之有效的治療手段，60%以上的患者可死于相關(guān)并發(fā)癥[2]。近年來，研究顯示造血干細(xì)胞在肝細(xì)胞的再生過程中起重要作用，有證據(jù)表明干細(xì)胞可誘導(dǎo)急性肝衰竭的修復(fù)過程[9-10]。G-CSF能促進(jìn)粒系祖細(xì)胞增殖分化，并且越來越多的研究表明其可通過動(dòng)員骨髓干細(xì)胞歸巢定植于肝臟[11-12]；通過促進(jìn)肝卵圓細(xì)胞增殖促進(jìn)肝臟再生[13]；通過發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用等多種途徑減輕肝臟病理損傷[14]。G-CSF在ACLF患者治療過程中的應(yīng)用，開始引起臨床工作者的關(guān)注。

本研究對(duì)G-CSF治療ACLF患者的效果進(jìn)行探討，研究共納入3項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究，包括201例患者，采用固定效應(yīng)模型行薈萃分析。結(jié)果提示應(yīng)用G-CSF治療的ACLF患者生存率顯著高于對(duì)照組（RR=1.72，P=0.0009），同時(shí)應(yīng)用G-CSF可以顯著降低ACLF患者多器官功能衰竭的發(fā)生率。

本研究納入的3項(xiàng)研究中，有2項(xiàng)研究進(jìn)行了CD34+細(xì)胞的檢測(cè)，Duan等[6]和Garg等[7]的結(jié)論均證實(shí)應(yīng)用G-CSF后CD34+細(xì)胞水平在ACLF患者的外周血或肝臟組織中表達(dá)有所升高。CD34分子作為一種黏附分子，選擇性地表達(dá)在造血干細(xì)胞表面，并隨細(xì)胞的成熟而逐漸減弱至消失，CD34分子以其獨(dú)特性一直作為篩選造血干細(xì)胞的標(biāo)準(zhǔn)。G-CSF是造血干細(xì)胞動(dòng)員劑，具有促進(jìn)肝細(xì)胞再生的能力，研究證實(shí)G-CSF可以誘導(dǎo)骨髓干細(xì)胞增殖，并動(dòng)員其進(jìn)入外周血[15]。Spahr等[13]和 Di Campli等[16]研究發(fā)現(xiàn)，ACLF患者應(yīng)用G-CSF可提高機(jī)體外周血CD34+細(xì)胞數(shù)量，降低C-X-C趨化因子受體4的表達(dá)，并可增加造血干細(xì)胞在肝組織中的增殖，從而改善ACLF患者肝功能。Duan等[6]和Garg等[7]的研究進(jìn)一步提示應(yīng)用G-CSF可以有效改善ACLF患者預(yù)后，而其作用機(jī)制可能就是G-CSF通過調(diào)動(dòng)體內(nèi)CD34+細(xì)胞的增殖從而促進(jìn)肝細(xì)胞的再生。

另外，本研究未發(fā)現(xiàn)應(yīng)用G-CSF治療ACLF患者可引發(fā)嚴(yán)重的不良反應(yīng)或并發(fā)癥，提示應(yīng)用G-CSF治療ACLF安全性較好。

圖2 2組患者生存率的比較Figure 2 Survival rate between 2 groups

本研究所得出的結(jié)論建立在3個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，納入的文獻(xiàn)數(shù)量及總病例數(shù)量均較小，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)顯示各文獻(xiàn)質(zhì)量控制并不完全統(tǒng)一，各研究對(duì)于作用機(jī)制的探討也并不完善，可能存在一定的偏倚。由于當(dāng)前對(duì)于G-CSF可緩解肝損傷的作用機(jī)制還未得到廣泛的認(rèn)識(shí)，臨床應(yīng)用尚處于探索階段，故該類型的研究尚存在不足。除此之外，薈萃分析并非試驗(yàn)性研究，G-CSF治療ACLF患者的有效性、安全性及具體作用機(jī)制還需要更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖尽⒍嘀行碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證，隨著G-CSF對(duì)于ACLF患者治療作用的研究不斷深入，G-CSF有可能成為治療ACLF患者的有效手段。