李 寧，申明奎，白 玉，王文剛，夏 磊

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，河南 450052

多節(jié)段脊髓型頸椎?。–SM）可采用前路或后路手術(shù)治療，前路手術(shù)局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)視野較小，手術(shù)難度較大，早期并發(fā)癥發(fā)生率較高（2.4% ～ 36.6%）［1］；后路手術(shù)通過擴(kuò)大頸椎椎管，借助“弓弦效應(yīng)”使脊髓向后漂移，使頸脊髓腹側(cè)得到間接減壓［2］，但患者術(shù)后可能出現(xiàn)軸性癥狀［2-3］。

本研究回顧性分析2010年1月—2014年12月本院收治的多節(jié)段（≥3節(jié)段）CSM患者臨床資料，比較頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)（ACDF）和后路單開門椎板成形術(shù)術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為多節(jié)段（≥3個(gè)節(jié)段）CSM；②行ACDF或后路單開門椎板成形術(shù)治療；③術(shù)前頸椎生理曲度減小、消失或呈輕度后凸畸形；④隨訪≥2年且隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性頸椎畸形或曲度異常；②頸椎外傷、骨折、腫瘤。

按照上述標(biāo)準(zhǔn)共納入病例236例，其中111例采用ACDF治療（前路組），125例采用頸椎后路單開門椎板成形術(shù)治療（后路組）。2組患者一般資料比較見表1。

表1 一般資料Tab.1 General data

1.2 數(shù)據(jù)采集

記錄患者術(shù)前術(shù)后頸椎曲度及日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）［4］評(píng)分，并計(jì)算JOA評(píng)分改善率。JOA評(píng)分改善率（%）=（末次隨訪JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分）/（17-術(shù)前JOA評(píng)分）×100%。觀察并記錄術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括喉上/喉返神經(jīng)損傷、脊髓損傷、腦脊液漏、C5神經(jīng)根麻痹、切口愈合不良、切口血腫、二次手術(shù)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組患者術(shù)前頸椎曲度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），末次隨訪時(shí)前路組頸椎曲度優(yōu)于后路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05，表2）。2組患者術(shù)前JOA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）；末次隨訪時(shí)均較術(shù)前明顯改善，且前路組JOA評(píng)分改善率優(yōu)于后路組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05，表2）。

表2 術(shù)前及末次隨訪時(shí)頸椎曲度和JOA評(píng)分Tab.2 Cervical curvature and JOA score at pre-operation and final follow-up

本研究共14例患者術(shù)后發(fā)生早期并發(fā)癥，發(fā)生率為5.93%，其中前路組5例（4.50%，5/111），后路組9例（7.20%，9/125）。最常見的并發(fā)癥為喉上/喉返神經(jīng)損傷（5例，前路組），最嚴(yán)重的并發(fā)癥為脊髓損傷（3例，后路組），余為C5神經(jīng)根麻痹2例、腦脊液漏2例、切口愈合不良1例、切口血腫1例，均為后路組病例。通過積極對(duì)癥處理，14例患者術(shù)后恢復(fù)良好，無食管、氣管瘺及死亡患者。

3 討 論

頸椎前路手術(shù)減壓徹底，療效確切可靠，可作為多節(jié)段CSM的首選治療方案［5-6］。馬迅教授團(tuán)隊(duì)［6］研究報(bào)道，對(duì)于多節(jié)段CSM伴輕/中度后凸畸形患者，手術(shù)入路應(yīng)依據(jù)脊髓受壓情況而定，后凸畸形不影響神經(jīng)功能改善；對(duì)于多節(jié)段CSM伴重度后凸畸形的患者，前路手術(shù)可同時(shí)達(dá)到減壓和矯形的目的，從而獲得較為滿意的神經(jīng)功能改善。張良等［7］研究發(fā)現(xiàn)，前路多節(jié)段減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療多節(jié)段頸椎病能有效改善手術(shù)節(jié)段Cobb角，手術(shù)療效良好。大樣本的Meta分析顯示，頸椎前路手術(shù)治療多節(jié)段CSM術(shù)后JOA評(píng)分及住院時(shí)間優(yōu)于后路手術(shù)［8］。頸椎后路手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，可作為治療多節(jié)段CSM的一個(gè)術(shù)式選擇［5］。本研究結(jié)果亦提示，ACDF和后路單開門椎板成形術(shù)治療多節(jié)段CSM均可獲得滿意的臨床療效，ACDF能獲得更好的頸椎曲度和神經(jīng)功能，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。

有研究顯示，對(duì)于多節(jié)段頸椎椎管狹窄癥患者，頸椎后路手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于前路手術(shù)［9］，但本研究結(jié)果顯示后路組并發(fā)癥發(fā)生率略高于前路組。其可能原因：①本研究僅關(guān)注了CSM患者術(shù)后近期（3個(gè)月內(nèi)）狀態(tài)；②本研究納入患者椎管狹窄程度大部分較輕［椎管狹窄率為（20.5±6.4）%］。

喉返神經(jīng)損傷是前路手術(shù)最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為2% ～ 54%［10］。通常喉上/喉返神經(jīng)損傷會(huì)導(dǎo)致聲音嘶啞及吞咽困難。本研究結(jié)果顯示，前路組5例發(fā)生喉上/喉返神經(jīng)損傷，其中4例出院時(shí)痊愈，1例給予發(fā)音訓(xùn)練及營養(yǎng)神經(jīng)治療2 ～ 3個(gè)月后痊愈。對(duì)于喉上/喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防需重視以下環(huán)節(jié)。①患者入院即行系統(tǒng)氣管推移訓(xùn)練，可顯著降低術(shù)后喉上/喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率［10］；②熟悉頸椎前方局部解剖結(jié)構(gòu)，從胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣和食管氣管鞘間隙進(jìn)入，達(dá)到目標(biāo)椎體前方，暴露過程中精細(xì)操作，仔細(xì)止血，不刻意分離顯露喉上/喉返神經(jīng)；③保證視野光線充足，視野清晰，避免誤傷；④避免粗暴的全麻插管，術(shù)中做到及時(shí)追加肌松藥，保障肌肉處于松弛狀態(tài)；⑤確保牽拉方式正確，甲狀腺拉鉤緊貼頸椎椎體，暴露至頸長肌即可，力度不宜過大，牽拉過程中注意間歇休息，不能使肌肉軟組織長期處于牽拉狀態(tài)。

脊髓損傷是頸椎手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，北美AOSpine前瞻性多中心脊髓型頸椎病研究發(fā)現(xiàn)，9.3%的患者術(shù)后出現(xiàn)脊髓神經(jīng)功能障礙［11］。本研究中后路組3例患者出現(xiàn)脊髓損傷，分析原因可能為3例患者均伴重度椎管狹窄（椎管狹窄率＞65%），脊髓長期受壓，血供差，徹底減壓后短時(shí)間內(nèi)血供恢復(fù)導(dǎo)致脊髓缺血再灌注損傷。對(duì)于脊髓損傷的預(yù)防需重視以下環(huán)節(jié)。①熟練使用各類減壓工具，做到精準(zhǔn)減壓，盡量避免醫(yī)源性損傷；②術(shù)前常規(guī)快速靜脈滴注甘露醇250 mL，減輕神經(jīng)水腫；③減壓開始前可考慮常規(guī)快速靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉1.0～1.5 g，對(duì)可能出現(xiàn)的醫(yī)源性損傷起到?jīng)_擊治療作用，劑量大小由患者體質(zhì)量、致壓物與硬膜粘連程度、減壓風(fēng)險(xiǎn)共同決定；④對(duì)于嚴(yán)重頸椎椎管狹窄、后縱韌帶骨化的患者，后路開門術(shù)時(shí)選擇癥狀重側(cè)為鉸鏈側(cè)，癥狀輕側(cè)為開門側(cè)。

C5神經(jīng)根麻痹通常認(rèn)為是脊髓向后移動(dòng)時(shí)對(duì)神經(jīng)根造成牽拉損傷所致，好發(fā)于頸椎后路手術(shù)［12］。孫天威等［13］對(duì)單開門術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹與椎板開門角度關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，開門角度＜ 30°時(shí)，C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率明顯降低。Lee等［14］報(bào)道116例行頸椎椎管擴(kuò)大成形術(shù)的CSM患者術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率為8%，通過比較患者頸椎側(cè)位X線片C4/C5椎間孔直徑發(fā)現(xiàn)，C4/C5椎間孔直徑＜ 2 mm與C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生顯著相關(guān)，指出C4/C5椎間孔狹窄是C5神經(jīng)根麻痹最好的預(yù)測(cè)因子。Oya等［15］對(duì)135例行頸椎椎管擴(kuò)大減壓成形術(shù)的CSM患者的研究結(jié)果顯示，三角肌和肱二頭肌術(shù)中誘發(fā)電位的敏感性和特異性分別為100%和98.4%，即術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)誘發(fā)電位可以作為預(yù)測(cè)C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生與否的關(guān)鍵指標(biāo)［16］。王豪等［17］最新研究發(fā)現(xiàn)，C5神經(jīng)根麻痹與椎管占位率呈正相關(guān)，即椎管占位率越高C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率越高。本研究中后路組2例患者發(fā)生C5神經(jīng)根麻痹，在行頸椎后路單開門椎板成形術(shù)時(shí)，為了避免C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生，需注意：①嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證；②避免開門過大，保證開門約1 cm；③術(shù)前影像學(xué)資料提示C4/C5椎間孔狹窄者需行C4/C5椎間孔擴(kuò)大術(shù)；④采用電生理監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)術(shù)中三角肌和肱二頭肌誘發(fā)電位變化。

綜上所述，ACDF和后路單開門椎板成形術(shù)治療多節(jié)段CSM均可獲得滿意的臨床療效，ACDF能獲得更好的頸椎曲度和神經(jīng)功能，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。無論前路或后路手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生后及時(shí)積極的對(duì)癥處理，患者術(shù)后功能仍會(huì)明顯改善。