劉國華，武恒洋，王旭東，王寶勝，丁昆祥，何 進，倪同偉，蔡 翰，王 路

鹽城市第六人民醫(yī)院骨科，江蘇 224000

腰椎椎管狹窄癥（LSS）是骨科常見病之一。隨著我國老齡化的加速，老年退行性腰椎椎管狹窄癥（DLSS）的發(fā)生率逐年增加，腰腿痛和間歇性跛行嚴重影響患者的生活質(zhì)量［1］。DLSS往往由椎間盤突出或合并鈣化、小關節(jié)骨贅增生及黃韌帶肥厚等原因引起，部分患者合并發(fā)育性椎管狹窄［2-3］。臨床上根據(jù)解剖部位將LSS分為中央管狹窄（椎管中央型狹窄）、關節(jié)下管狹窄（神經(jīng)根管的關節(jié)下段，包括側(cè)隱窩）和椎間管狹窄（椎弓根及椎間孔段）［4-5］。老年DLSS患者一般病史較長，影像學資料提示多節(jié)段的椎間盤膨出或突出、黃韌帶肥厚、小關節(jié)增生、側(cè)隱窩狹窄，有時神經(jīng)根病變的定位診斷也不明確，是否需要將所有狹窄的間隙部位減壓，是否需要廣泛的融合固定一直是臨床爭論的問題［6］。傳統(tǒng)腰椎減壓融合術(shù)治療DLSS效果明顯，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后感染、切口愈合不良、植骨區(qū)不融合、內(nèi)固定松動斷裂、鄰椎病等手術(shù)并發(fā)癥使得此類技術(shù)的應用受到限制［7］。近年來，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)在治療DLSS方面優(yōu)勢明顯，通過術(shù)前病史詢問、體格檢查及相關影像學資料的反復研究，并根據(jù)病情需要可結(jié)合椎間盤造影，最終精準定位責任椎間隙及椎管狹窄部位行靶向穿刺，達到定點精準減壓。2014年5月—2017年8月，本院采用經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下減壓術(shù)并射頻消融術(shù)治療老年單節(jié)段DLSS患者40例，現(xiàn)將診療過程報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標準：①病史、體格檢查及影像學檢查確診為單節(jié)段DLSS；②年齡≥70歲，以間歇性跛行，發(fā)作時單側(cè)根性癥狀為主；③關節(jié)下管狹窄（神經(jīng)根管的關節(jié)下段，包括側(cè)隱窩）、椎間管狹窄（神經(jīng)根管的椎弓根及椎間孔段）；④非手術(shù)治療＞3個月無效或反復發(fā)作；⑤手術(shù)均由同一位熟練掌握腰椎經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)的資深醫(yī)師實施；⑥術(shù)后隨訪＞ 6個月。排除標準：①合并有I度以上的腰椎滑脫或腰椎不穩(wěn)；②腰椎感染、腫瘤或骨折等病理狀態(tài)；③精神異?；颊?；④凝血功能異常者。根據(jù)以上標準共納入患者40例，男18例，女22例；年齡70 ～ 86（75.3±4.9）歲 ；病程1 ～ 8年 ；手術(shù)節(jié)段L3/L44例，L4/L525例，L5/S111例。所有患者病程較長，期間反復發(fā)作，并有明顯下肢神經(jīng)癥狀，因腰痛和下肢放射痛、麻木感不能長時間行走，直腿抬高試驗陽/陰性，伴不同程度下肢肌力減弱，經(jīng)影像學（X線、CT、MRI）檢查確診為DLSS伴椎間盤突出。

1.2 手術(shù)方法

患者以非癥狀側(cè)屈髖屈膝側(cè)臥于可透光的手術(shù)床上，軟墊支撐腰部，暴露脊柱間隙，臀部相對固定。分別用1%利多卡因15 mL作皮膚、皮下組織、深筋膜及關節(jié)突關節(jié)浸潤麻醉。C形臂X線機定位后以碘海醇與亞甲藍（9∶1）混合液行誘發(fā)試驗［8-9］確定責任椎間盤（限于難以確定責任椎間隙或有多個椎間隙病變患者）。C形臂X線機正位透視，標定腰椎棘突中線和經(jīng)椎間盤上緣水平線，側(cè)位透視下沿椎間隙傾斜方向標定一條與下位椎體上緣水平線相交的線，兩線交點為穿刺點，一般為脊柱正中線旁開10.0 ～ 14.0 cm。用18號穿刺針沿標定線方向穿刺至下位椎體的上關節(jié)突前上約1.0 mm，為了確保進針的方向和角度精確，需在此過程中進行正側(cè)位透視；插入導絲，于導絲進入點做8.0 mm切口，分別用3.0 mm和6.3 mm的擴張器擴張軟組織；沿導絲放置TOM針，分別插入4.0、6.0、7.0、8.0 mm骨鉆，逐級擴大絞除上關節(jié)突外側(cè)緣部分骨質(zhì)，擴大骨性椎間孔直至C形臂X線機正位透視下鉆頭尖端位于棘突中線，側(cè)位透視尖端位于下位椎體后上緣角；骨鉆擴孔時采取逐漸進入，在推進骨鉆的過程中與患者交流是否有下肢麻痛，如有麻痛要停止或改變方向、調(diào)整角度后再推進，以免造成神經(jīng)根擠壓［10-11］。側(cè)位透視尖端位于下位椎體后緣，拔出鉆頭，沿導絲導棒置入7.5 mm工作套管，C形臂X線機透視確定套管位置良好。經(jīng)工作通道置入內(nèi)窺鏡，打開連接有3 000 mL生理鹽水的輸液袋，調(diào)節(jié)合適的水流量和壓力，取得良好顯示效果，在內(nèi)窺鏡監(jiān)視下經(jīng)3.7 mm內(nèi)窺鏡中央工作通道，用不同型號和角度的髓核鉗、髓核剪切除突出或游離的髓核組織。通過射頻電極消融殘留的髓核碎片，用髓核鉗和髓核剪修整部分肥厚或鈣化的黃韌帶、椎體后緣增生的骨贅、椎體后緣對神經(jīng)根造成壓迫的外層纖維環(huán)及其邊緣的硬化結(jié)構(gòu)、與后縱韌帶黏連的增生結(jié)締組織，探查和松解神經(jīng)根背側(cè)并進行腹側(cè)全面松解減壓，射頻止血。見脊髓自主搏動、神經(jīng)根表面血運明顯改善、患肢直腿抬高試驗時神經(jīng)根上下滑動時，在雙極射頻刀輔助下將椎間盤消融減壓和纖維環(huán)的撕裂部分皺縮成形。拔除工作套管，縫合切口，無菌敷料覆蓋［12］。

1.4 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后24 h內(nèi)使用1次二代頭孢，術(shù)后5 d內(nèi)適量予以激素、甘露醇等防止神經(jīng)根水腫，口服甲鈷銨（0.5 mg/次，每日3次），促進神經(jīng)恢復。術(shù)后4 h平臥，4 h后可軸線翻身，避免扭轉(zhuǎn)腰部以防殘留髓核疝出；24 h后可在康復醫(yī)師指導下行腰背肌功能鍛煉，根據(jù)患者恢復情況佩戴腰圍4 ～ 6周；術(shù)后1、3、6個月定期復查，以后每6個月復查隨訪。

1.5 療效評價

記錄術(shù)前、術(shù)后（1周，1、3、6個月）腰腿痛視覺模擬量表（VAS）評分［13］和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［14］，記錄患者手術(shù)時間、出血量、透視次數(shù)、住院時間，并發(fā)癥發(fā)生情況。采用改良MacNab［15］標準評價臨床療效。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以x±s表示，VAS評分、ODI采用配對樣本t檢驗，以P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間50 ～ 120（85±25）min，術(shù)中透視 2 ～ 8（4.6±2.3）次，術(shù)中出血量20 ～ 50（36.8±9.9）mL，手術(shù)切口長約7 mm，住院時間3 ～ 4（3.2±0.2）d。所有患者隨訪6 ～ 40（23±7）個月。術(shù)后各時間點VAS評分及ODI顯著低于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05，表1）。根據(jù)改良MacNab療效評價標準，末次隨訪時優(yōu)26例，良10例，可4例，優(yōu)良率90.0%（36/40）。所有患者術(shù)后疼痛明顯緩解，術(shù)后第2天開始進行腰背肌功能鍛煉，并可在腰圍保護下下床簡單活動，至末次隨訪時，患者均可從事簡單日?；顒樱匆姀桶l(fā)。1例患者術(shù)后下床活動后下肢癥狀反復，臥床休息1個月后好轉(zhuǎn)；1例出現(xiàn)下肢麻木，口服神經(jīng)營養(yǎng)藥物6周后恢復。典型病例影像學資料見圖1。

表1 手術(shù)前后VAS評分及ODI

表1 手術(shù)前后VAS評分及ODI

注：*與術(shù)前相比，P ＜ 0.05

圖1 典型病例影像學資料

3 討 論

內(nèi)窺鏡從側(cè)后方經(jīng)椎間孔入路，恰好經(jīng)過側(cè)隱窩、椎間孔區(qū)域，定位、用Maxmorespine骨鉆擴孔的過程中可將內(nèi)聚增生的關節(jié)突、肥厚鈣化的黃韌帶部分切除，達到減壓側(cè)隱窩背側(cè)的目的；同時鏡下可微創(chuàng)清除壓迫神經(jīng)根的突出椎間盤、骨化的后縱韌帶、椎體后緣骨贅、突出鈣化的椎間盤等。內(nèi)窺鏡置入椎間孔后，減壓范圍還可進一步擴大，向頭端可見出口根，向尾端可見下位椎體的椎弓根上緣，向中央可達到對側(cè)神經(jīng)根；鏡下可對側(cè)隱窩狹窄的前方和后方組織結(jié)構(gòu)進行切除、修整，使側(cè)隱窩腹側(cè)和背側(cè)充分減壓，從而徹底松解被壓迫的神經(jīng)根［16-17］。

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下減壓術(shù)能對椎管和鄰近軟組織發(fā)生退行性變導致的椎管容積減小進行有效減壓，包括處理突出的椎間盤、骨刺、增生肥厚的小關節(jié)和黃韌帶、狹窄的側(cè)隱窩或神經(jīng)根管等。應盡量完成神經(jīng)根腹側(cè)及外側(cè)的減壓，建議減壓范圍包括椎間隙平面突出的髓核及纖維環(huán)、上位椎體后下緣及下位椎體的后上緣部分骨質(zhì)、上關節(jié)突外側(cè)面及腹側(cè)面、附著于關節(jié)突的黃韌帶［18］。經(jīng)椎間孔入路優(yōu)點：①可準確定位頭傾角度，直接到達疝出部位，針對關節(jié)下管狹窄（神經(jīng)根管的關節(jié)下段，包括側(cè)隱窩）、椎間管狹窄（神經(jīng)根管的椎弓根及椎間孔段）及各種類型椎間盤突出（無論椎間盤內(nèi)外，或是包容性、脫出型或游離型，甚至巨大型及伴有椎間孔和側(cè)隱窩狹窄）均可以安全、簡捷地去除和成形。②改進了打磨關節(jié)突技術(shù)，將原先有著鋒利外齒的環(huán)鋸改為有神經(jīng)保護作用的鈍頭骨鉆，并且沿引導線準確定位，可最大程度地避免損傷神經(jīng)根和硬膜。③調(diào)節(jié)套筒可以配合TOM針調(diào)節(jié)針尖在上關節(jié)突進入的位置，安全、精確地到達靶點，尤其對穿刺技術(shù)不熟練、經(jīng)常出現(xiàn)定位偏差的初學者可以很方便地進行校正，而不必重新穿刺。④簡單的二級擴張器，改變了舊系統(tǒng)繁雜的操作步驟，通過尖端狹窄的帶鈍頭保護的膨脹套管，可以兼顧椎間盤內(nèi)內(nèi)窺鏡的優(yōu)點，簡捷高效地進行軟組織的擴張。⑤與常規(guī)開放手術(shù)相比，手術(shù)切口更小，對椎旁肌的損傷小。⑥改變?nèi)肼?，從上關節(jié)突尖部與下位椎體后上緣連線擴大椎間孔到中線，術(shù)中癥狀立刻改善、鏡下直接到達病灶靶點，可近距離摘除髓核。⑦對于椎管狹窄的患者椎間孔擴大成形、側(cè)隱窩減壓、椎體后緣骨贅切除、纖維環(huán)成形、黃韌帶成形、髓核摘除及后縱韌帶成形或切除，這7個步驟的解剖層次很重要。⑧通過將進針頭傾角度由20° ～ 25°加大到60° ～ 70°，以上關節(jié)突與下位椎體后上緣連線為基線進行適度調(diào)整，使穿刺深度增加，骨鉆可到達棘突連線，內(nèi)窺鏡下手術(shù)層次清楚，可充分減壓硬膜囊腹側(cè)［19-20］。

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下射頻消融術(shù)是一種治療LSS的創(chuàng)新技術(shù)，與既往開放手術(shù)治療單節(jié)段DLSS的研究相比［16-23］，具有創(chuàng)傷小，恢復快，費用低，患者容易接受等優(yōu)點，特別是老年患者骨質(zhì)疏松及基礎疾病較多，開放手術(shù)治療有較大限制，因此，臨床上在保證患者治療效果的情況下，最大程度地應用經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)治療老年腰椎退行性疾病已成為微創(chuàng)骨科的重要發(fā)展方向之一，具有很好的臨床推廣應用價值［21］。

本研究僅選擇了關節(jié)下管及椎間管狹窄型病例，因側(cè)路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡鏡下視野角度局限未納入中央管狹窄型病例，且存在病例數(shù)少、隨訪時間短等不足。下一步本研究組將擴大樣本量，增加隨訪時間進一步驗證研究結(jié)果。另外，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)術(shù)中透視次數(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)多的問題，期望通過手術(shù)器械的改進、影像技術(shù)的發(fā)展來解決，盡可能減少透視次數(shù)，減少對醫(yī)患的輻射。