肖文武，黃肖群，劉淼，韋春霞，倪曉琦

腦卒中是臨床的多發(fā)病，常見病，有很多的危險(xiǎn)因素，發(fā)病后會(huì)遺留有諸多的后遺癥。失眠癥是腦卒中患者常見的繼發(fā)癥狀，它可影響患者的軀體和身心健康，延緩康復(fù)進(jìn)程[1]，相關(guān)研究顯示其還會(huì)加重腦卒中危險(xiǎn)因素,如增加高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸等臨床指標(biāo)，增加再次卒中的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。既往大量的研究報(bào)道都是關(guān)于對(duì)卒中后運(yùn)動(dòng)、感覺、認(rèn)知言語(yǔ)等功能障礙的研究，對(duì)卒中后失眠癥的研究相對(duì)較少。隨著患者對(duì)卒中后生活質(zhì)量的要求提高，腦卒中后失眠癥得到了更多關(guān)注，鄭延平等[4]在生物反饋的臨床試驗(yàn)一書中報(bào)道生物反饋對(duì)失眠癥有較好的治療效果。生物反饋放松療法是把受試者的神經(jīng)-肌肉和自主神經(jīng)系統(tǒng)的正常和異?；顒?dòng)狀況用現(xiàn)代電子儀器予以記錄，并轉(zhuǎn)換為動(dòng)畫、音樂(lè)等視覺、聽覺反饋信號(hào)，將這些肌電信號(hào)選擇性的有效擴(kuò)大后反饋給受試者，受試者可根據(jù)反饋信號(hào)來(lái)調(diào)節(jié)自己的生理指標(biāo)，從而達(dá)到治療的目的。生物反饋治療技術(shù)應(yīng)用與運(yùn)動(dòng)、二便等功能障礙的研究報(bào)道較多，但目前對(duì)睡眠障礙的臨床研究報(bào)道仍甚少，本研究旨在通過(guò)對(duì)應(yīng)用生物反饋放松療法治療腦卒后失眠癥進(jìn)行臨床觀察，探討其可能的治療機(jī)制；同時(shí)本研究通過(guò)觀察對(duì)研究組患者治療前后的額肌肌電值變化，探討肌肉與神經(jīng)的雙向調(diào)節(jié)作用，進(jìn)一步探索肌電生物反饋放松技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值，為臨床管理睡眠提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2016年12月湖北省宜昌市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的腦卒中并確診伴有失眠癥患者48例，所有患者均由我院MRI或CT診斷明確為腦卒中，均符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均排除神志昏迷或精神障礙和伴有急性感染的患者，均為首次發(fā)病，無(wú)意識(shí)及聽力障礙，病情穩(wěn)定且病程為1～3個(gè)月。其中男30例，女18例；年齡46～72歲，將48例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組24例。①對(duì)照組：男16例，女8例；年齡(50.8±11.2)歲；病程(40.3±15.1)d；腦梗死11例，腦出血13例。②研究組：男14例，女10例；年齡(50.6±10.9)歲；病程(40.9±15.7)d；腦梗死12例，腦出血12例。2組年齡、性別、病程、病灶部位等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組患者均進(jìn)行卒中后一般藥物對(duì)癥治療以及常規(guī)康復(fù)治療，研究組在此基礎(chǔ)上增加肌電生物反饋治療。生物反饋治療儀采用偉思SA9800儀器。生物反饋治療處方為：一表面電極貼置于太陽(yáng)穴處，另一表面電極貼置于同側(cè)額肌，待一側(cè)治療完成后轉(zhuǎn)換貼至另一側(cè)相同位置處，按照生物反饋儀器的要求對(duì)患者采用α波訓(xùn)練，并設(shè)置EMG參數(shù)訓(xùn)練，參數(shù)設(shè)置為：EMG最大值為100uv,最小值為0uv，閾值為10uv(閾值以下代表放松，達(dá)到治療效果),頻率2～20Hz，電流強(qiáng)度0～1mA，所有患者均選擇同一通道A通道進(jìn)行治療。治療過(guò)程中囑患者在治療儀屏幕發(fā)出指令后，開始放松肌肉及心情,跟隨播放音樂(lè)的旋律自我進(jìn)行調(diào)節(jié),盡量的使波形保持在閾值之下,讓畫面動(dòng)起來(lái)。治療過(guò)程中電腦顯示屏?xí)?shí)時(shí)顯示EMG值，治療結(jié)束后會(huì)顯示最大值、最小值及平均值。每次治療時(shí)間20min(兩側(cè)肌肉分別治療10min)，每周6次，4周為1個(gè)療程。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①抑郁自評(píng)量表(Self-rating depression scale,SDS)、焦慮自評(píng)量表(Self-rating anxiety scale,SAS)、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburge sleep quility index,PSQI)評(píng)定：患者在治療前后分別進(jìn)行此三項(xiàng)評(píng)定。SDS分采用4級(jí)評(píng)分(無(wú)、有時(shí)、經(jīng)常、持續(xù))，能直觀地反映抑郁患者的主觀感受。分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明患者抑郁癥狀越嚴(yán)重。標(biāo)準(zhǔn)分正常上限是53分?？偡?4～62分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。SAS采用4 級(jí)評(píng)分(“1”表示沒(méi)有或很少時(shí)間、“2”表示小部分時(shí)間、“3”表示大部分時(shí)間、“4”表示絕大部分或全部時(shí)間都有) 。SAS 標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50 分，其中50～60分為輕度焦慮，61～70分為中度焦慮，70 分及以上為重度焦慮。PSQI是目前評(píng)價(jià)睡眠障礙最常用的指標(biāo)之一，能較為客觀地反應(yīng)睡眠的質(zhì)量,得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差[5-6]，總分>7 分作為診斷睡眠障礙的標(biāo)準(zhǔn)。此3項(xiàng)評(píng)定，治療前后均由同一康復(fù)醫(yī)師完成。②額肌肌電值均值(average electromyography，AEMG)測(cè)定：對(duì)研究組患者解釋此項(xiàng)治療技術(shù)的目的，并告知患者如何配合治療師進(jìn)行放松訓(xùn)練，治療過(guò)程中儀器顯示屏?xí)?shí)時(shí)顯示肌電值，治療結(jié)束后會(huì)顯示最大值、最小值、平均值，本研究選取肌電值均值進(jìn)行治療前后的比較分析，此項(xiàng)測(cè)定均由同一康復(fù)治療師完成。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后SDS、SAS、PSQI評(píng)分比較 治療4周后，2組患者SDS、SAS、PSQI的評(píng)分較治療前均明顯降低(均P<0.05)；且研究組的3項(xiàng)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表1。

表1 2組治療前后SDS、SAS、PSQI評(píng)分比較>分，

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05

2.2 研究組患者治療前后額肌AEMG均值的比較

治療4周后，研究組AEMG均值較治療前有顯著下降(3.83±1.38、20.71±2.18，P<0.05)。

3 討論

腦卒中是臨床上的多發(fā)病，高致死率及致殘率是其特點(diǎn)之一，嚴(yán)重危害著人類的健康。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，腦卒中的致死率有所下降，有研究報(bào)道指出，腦卒中已降至成為美國(guó)的第五位致死疾病[7]。腦卒中危險(xiǎn)因素諸多：包括高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸、高同型半胱氨酸等，近來(lái)，相關(guān)研究報(bào)道，睡眠障礙可能是引起心腦血管疾病的又一重要危險(xiǎn)因素[8-11]。研究發(fā)現(xiàn)對(duì)腦卒中患者進(jìn)行睡眠質(zhì)量的篩查和干預(yù)治療可有效改善預(yù)后，加強(qiáng)睡眠管理及情緒的控制有利于減少腦血管疾病的復(fù)發(fā)率[12-14]。因此，臨床神經(jīng)康復(fù)工作者不能忽視對(duì)腦卒中患者的睡眠管理。本文旨在探討生物反饋放松療法對(duì)腦卒中后失眠癥患者的臨床療效，同時(shí)通過(guò)觀察患者治療前后的額肌肌電值變化，探討肌肉與神經(jīng)的雙向調(diào)節(jié)作用，為臨床卒中后睡眠的管理提供可靠的依據(jù)。

腦卒中患者大多都存在不同程度的感覺及運(yùn)動(dòng)功能障礙，使得日常生活能力及社會(huì)參與能力極速下降，加上各種并發(fā)癥的困擾如偏癱后肩痛、體位性低血壓、二便障礙等，多數(shù)患者會(huì)短時(shí)間存在病人角色轉(zhuǎn)換障礙，極易出現(xiàn)抑郁、焦慮、悲觀、無(wú)望等消極情緒，這些消極的情緒會(huì)不同程度地影響睡眠[15-16]，極易出現(xiàn)睡眠障礙。失眠癥是睡眠障礙的一種常見表現(xiàn)形式，常常表現(xiàn)為無(wú)法入睡或無(wú)法保持睡眠，睡眠質(zhì)量差，繼而體力、精力隨之下降，影響患者日常生活與康復(fù)進(jìn)程。然而，目前對(duì)腦卒中后失眠癥的臨床研究國(guó)內(nèi)外報(bào)道均較少，其臨床機(jī)制尚不十分明確，大多學(xué)者的研究認(rèn)為腦卒中后腦組織水腫、缺血缺氧，長(zhǎng)期持續(xù)的低灌注有可能導(dǎo)致5-HT、膽堿能神經(jīng)元的功能失調(diào)，破壞了正常的睡眠-覺醒系統(tǒng)，繼而引起失眠癥狀[1，17]。既往臨床治療腦卒中睡眠障礙主要以藥物治療為主，主要治療方法包括阿普唑侖、氯硝西泮等，雖有一定效果，但長(zhǎng)期服藥容易讓患者對(duì)藥物產(chǎn)生依賴性，一部分患者對(duì)此類藥物持有懷疑和排斥態(tài)度。近年來(lái)諸多學(xué)者開始不斷探究新的治療方案，旨在更好地提升腦卒中睡眠質(zhì)量和管理水平。Sook-Hyun等[18]通過(guò)一項(xiàng)系統(tǒng)Meta研究顯示針刺可以有效地改善腦卒中后的失眠癥狀，但認(rèn)為對(duì)最佳腧穴治療部位的選擇仍需進(jìn)行大樣本的長(zhǎng)期研究。Tang等[19]對(duì)120例腦卒中伴睡眠障礙的研究結(jié)果顯示低頻電刺激安全有效，其療效與艾司唑侖藥物治療相當(dāng)，其能有效地提高血漿中5-HT水平，減少去甲腎上腺素水平。Ari等[20]通過(guò)對(duì)312例腦卒中病人進(jìn)行早期康復(fù)研究發(fā)現(xiàn)嗜睡、冷漠、抑郁及睡眠障礙均可影響其康復(fù)治療療效，從急性期進(jìn)行睡眠干預(yù)治療可有效的提升其后期康復(fù)價(jià)值，減輕家庭花費(fèi)及社會(huì)負(fù)擔(dān)。周梅君等[21]通過(guò)對(duì)50例腦卒中伴睡眠障礙患者的治療研究顯示音樂(lè)電針療法治療腦卒中后發(fā)生睡眠障礙的患者臨床療效較好，無(wú)毒副作用，安全性高，治療后能使患者睡眠質(zhì)量得到明顯改善(主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間延長(zhǎng))，從而有利于提高患者的康復(fù)治療療效，對(duì)體質(zhì)較差的老年人也同樣適用。這些新的臨床研究為我們管理卒中后失眠癥提供了新思路新方法。

本研究將生物反饋療法應(yīng)用于失眠癥的治療中，借助于生物反饋治療儀，治療選擇在相對(duì)安靜的環(huán)境中進(jìn)行，讓患者放松，治療師播放悅耳、輕柔的音樂(lè)，聽音樂(lè)前先給予誘導(dǎo)用語(yǔ)，訓(xùn)練時(shí)通過(guò)電反饋信號(hào)，使患者感受到其自身的信息，有意識(shí)的進(jìn)行自我心身調(diào)節(jié)。對(duì)患者進(jìn)行α波訓(xùn)練，其頻率在8～13Hz，多于安靜或閉目時(shí)出現(xiàn)，睜眼時(shí)消失，失眠癥患者在覺醒狀態(tài)常出現(xiàn)α波慢化，缺少調(diào)頻現(xiàn)象[22]，本研究對(duì)患者采取α波訓(xùn)練，可以有效的促進(jìn)患者通過(guò)調(diào)節(jié)進(jìn)入安靜睡眠狀態(tài)。吳艷霞等[23]通過(guò)對(duì)36例伴有失眠癥的在校大學(xué)生通過(guò)對(duì)額肌肌電反饋有意識(shí)的訓(xùn)練,證明其降低肌肉興奮的水平,抑制神經(jīng)中樞的覺醒,從而達(dá)到延長(zhǎng)和加深睡眠的目的。本研究亦參考其治療方法，對(duì)額肌進(jìn)行放松訓(xùn)練，同時(shí)檢測(cè)其治療前后的肌電值。將肌電值閾值設(shè)定為10uv，其以下代表患者能有效的放松身心，囑患者在治療過(guò)程中通過(guò)自我調(diào)節(jié)讓畫面動(dòng)起來(lái)，盡量的使波形保持在閾值之下，減輕緊張狀態(tài)和焦慮情緒。本研究所采用的生物反饋防松療法有以下優(yōu)點(diǎn)：一是通過(guò)對(duì)病人的生理-心理活動(dòng)的AEMG以數(shù)值的大小實(shí)時(shí)反饋投射到電腦儀器顯示屏上，讓病人可以直觀地看到自己訓(xùn)練時(shí)AEMG值，實(shí)時(shí)的通過(guò)自主調(diào)節(jié)及治療師有意識(shí)的引導(dǎo)來(lái)降低AEMG值；二是漸進(jìn)式的康復(fù)訓(xùn)練模式，讓患者正性循環(huán)的降低其AEMG均值，最終改變焦慮、失眠、抑郁等病癥；三是此療法綠色、無(wú)不良反應(yīng)、無(wú)疼痛，患者容易接受。研究結(jié)果顯示生物反饋防松治療4周后，患者在焦慮、抑郁、睡眠質(zhì)量的評(píng)分上較常規(guī)的對(duì)照組相比較，均有不同程度的降低，研究組患者獲得了更好的臨床治療效果；同時(shí)研究組患者治療前其額肌AEMG均值為20uv以上,經(jīng)過(guò)為期4周的治療后研究組患者額肌AEMG均值為5uv以下,患者可以自行放松情緒，提示生物反饋防松療法可有效的降低患者的額肌AEMG均值。其可能的有效治療機(jī)制為：睡眠障礙患者多表現(xiàn)為α波形成慢且波幅低，通過(guò)對(duì)卒中后睡眠障礙患者進(jìn)行α波訓(xùn)練，以特定任務(wù)為導(dǎo)向重復(fù)性訓(xùn)練活動(dòng)，使患者感受自身的信息，通過(guò)運(yùn)動(dòng)后再學(xué)習(xí)，有意識(shí)的促進(jìn)α波成分的快序化，誘導(dǎo)睡眠的形成；同時(shí)結(jié)合AEMG值訓(xùn)練系統(tǒng)，使得患者盡可能地放松心情并有意識(shí)地進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，抑制自主神經(jīng)的興奮性,降低患者神經(jīng)中樞的覺醒水平，有效地穩(wěn)定α波的活動(dòng)，縮短睡眠潛伏期，進(jìn)一步促進(jìn)患者睡眠狀態(tài)的形成，使得被破壞的睡眠-覺醒系統(tǒng)得以恢復(fù)，達(dá)到神經(jīng)-肌肉-神經(jīng)雙向閉環(huán)調(diào)節(jié)，從而有效地治療失眠。

總之，生物反饋放松治療技術(shù)對(duì)腦卒中后失眠癥的改善是積極有效的,此療法綠色環(huán)保，且無(wú)不良反應(yīng)，患者容易接受。由于其目前生物反饋放松技術(shù)對(duì)睡眠障礙恢復(fù)的機(jī)制尚不十分明確，日后可進(jìn)行相關(guān)的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究，進(jìn)而更好地服務(wù)于臨床。本研究亦存在以下不足：一是觀察病例較少，治療及觀察周期尚短，未來(lái)在臨床工作之中需進(jìn)一步觀察明確；二是未對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行治療前后額肌肌電值的觀察研究，日后可進(jìn)一步進(jìn)行臨床觀察，進(jìn)一步探討肌肉與神經(jīng)的雙向調(diào)節(jié)機(jī)制；三是此療法需長(zhǎng)期堅(jiān)持治療，其經(jīng)濟(jì)花費(fèi)也需要政策上給予一定的支撐，這必將是一項(xiàng)長(zhǎng)期艱巨而有意義的任務(wù)。