周慧玲， 盧訊文， 徐艷文， 黃瓊， 陳冰， 曾嘉彥， 黃茹

在我國，生產(chǎn)制造業(yè)是工傷多發(fā)領域。有研究表明，在僅接受常規(guī)的院內(nèi)職業(yè)康復職工中，生產(chǎn)制造業(yè)一線設備操作人員在隨訪期內(nèi)復工率在多個職業(yè)人群中是最低的[1]。同時，在實際工作中發(fā)現(xiàn)，這一群體多為體力操作者，由于文化程度不高、職業(yè)能力變化、與企業(yè)溝通協(xié)調(diào)能力不足、企業(yè)欠缺傷殘者工作安置經(jīng)驗、企業(yè)/工人擔心再次發(fā)生工傷等原因，工人出院后沒有復工、延遲復工的情況確實存在。美國學者Isernhagen[2]于2006年提出，職業(yè)康復是新型的工作職能匹配模式，可以彌合醫(yī)療界、雇主和工人之間的距離。國際上有專門設置從事職業(yè)輔導及就業(yè)支持的崗位，以多種康復手段幫助殘疾人就業(yè)，并已驗證其必要及有效性[3-6]，可見，通過立法及新型康復手段消除殘疾人回歸崗位的不利因素，幫助它們快速回歸崗位符合職業(yè)康復國際發(fā)展趨勢。本次回顧性研究旨在研究現(xiàn)場工作安置對一線工傷者復工結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2017年5月期間由廣東省勞動能力鑒定委員會、廣州市勞動能力鑒定委員會批準在廣東省工傷康復醫(yī)院進行職業(yè)康復治療的555例工傷職工。納入標準：生產(chǎn)制造業(yè)一線職工(各類操作工等體力勞動者)；預計勞動能力鑒定等級在7～10級或未達級別，并已具備一定職業(yè)能力者；無嚴重言語問題、認知損害或非精神病發(fā)作期者；個案管理服務記錄中未發(fā)現(xiàn)勞資雙方存在嚴重勞資糾紛；病歷資料及出院回訪記錄完整者。排除標準：個案管理服務記錄中明確表明職工強烈拒絕再就業(yè)、企業(yè)排斥安置職工再就業(yè)、企業(yè)破產(chǎn)或將與職工解除勞動合同關系、企業(yè)與職工正在進行勞動仲裁、雇傭關系已破裂者；回訪記錄顯示職工出院前已提交醫(yī)療申請并在出院后即刻轉入其他醫(yī)療機構進行治療/康復者；有嚴重言語問題、認知損害或精神病發(fā)作期者；病歷資料及出院回訪記錄不完整者；曾接受其他機構/部門提供之與就業(yè)支持相關的服務者。按照入選標準和排除標準篩查，排除不符合條件的樣本62例，納入符合條件的555例樣本進行研究，按照是否介入現(xiàn)場工作安置服務分為安置組(255例)和非安置組(300例)。安置組：男189人，女66人，平均年齡為(37.81±9.53)歲；非安置組：男211人，女89人，平均年齡為(39.50±9.18)歲。

1.2 方法 2組均接受院內(nèi)常規(guī)康復治療(職業(yè)功能訓練、技能培訓、就業(yè)指導、康復輔導)，安置組另外接受現(xiàn)場工作安置協(xié)調(diào)?，F(xiàn)場工作安置操作流程：2組樣本在入院初評后均由復工協(xié)調(diào)員通過面對面、電話與患者、用人單位溝通是否需要安排現(xiàn)場工作安置，根據(jù)雙方共同的選擇確定是否安排。介入前，征得工傷職工的同意，由復工協(xié)調(diào)員與企業(yè)人事部溝通現(xiàn)場工作安置目的、意義、復工協(xié)調(diào)員的立場，取得企業(yè)的配合并約定現(xiàn)場工作安置實施的時間、地點、參與人員。介入當天，在企業(yè)內(nèi)部具備會議條件的場所內(nèi)，由復工協(xié)調(diào)員及公司人事部牽頭，召集人事部門、用工部門、安全管理部門負責人，在工傷職工在場的情況下，營造和諧輕松的會談氛圍，由復工協(xié)調(diào)員向企業(yè)反饋院內(nèi)出具的職工的職業(yè)能力情況、重返工作崗位建議，鼓勵職工現(xiàn)場表達意愿，討論企業(yè)和工傷職工的疑問或顧慮，達成或初步達成一致工作計劃：復工崗位、工作任務、復工具體日期，記錄多方溝通的結果并由人事部將討論結果通知到企業(yè)內(nèi)部利益相關者；介入完成后，由人事部及復工協(xié)調(diào)員共同督促工作計劃的落實。

2 結果

2.1 2組出院后誤工時間比較 2組誤工時間段占比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組復工率比較 安置組復工率明顯高于非安置組(84.7%，65.0%，P<0.05)。

2.3 一般人口學統(tǒng)計資料 干預前，2組樣本在性別、康復期、學歷、受損部位、參保地、戶籍、企業(yè)性質(zhì)、就業(yè)意愿的分布差異均無統(tǒng)計學意義，見表2。

2.4 2組變量間復工率的差異 表2顯示，2組間具有某些變量特征的樣本復工率呈現(xiàn)出差異：安置組的不同變量分類(外資企業(yè)除外)復工率均高于非安置組，其中性別(男性)、學歷(初中及以下)、受損部位(手外傷/軟組織損傷/其他)、參保地(廣州市)、戶籍、企業(yè)性質(zhì)(私營企業(yè))為特點的人群復工率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 2組出院后誤工時間對比例(%)

表2 2組樣本臨床資料及復工率比較

3 討論

現(xiàn)場工作安置的目標是協(xié)助勞資雙方達成或初步達成一致的安置計劃：復工崗位、工作任務、復工具體時間、出院前雙方需準備的工作以達致復工/快速復工的結果，旨在通過有公信力的第三方機構營造平等的溝通環(huán)境，削弱因職業(yè)、社保歸屬、戶籍、年齡、傷殘級別、工人就業(yè)意愿/文化程度/缺乏話語權/溝通技巧、企業(yè)安置積極性不強/內(nèi)部固有組織架構或部門間利益權衡等可能對工人復工造成的障礙，特別強調(diào)參與、平等、對話、產(chǎn)生共識、跟進落實。本文以復工率及誤工時間作為結局評價指標，研究現(xiàn)場工作安置措施對制造業(yè)一線工傷者復工的實際作用。

本次研究發(fā)現(xiàn)，工作安置能顯著提高一線工傷者的一般復工率，特別對性別(男性)、學歷(初中及以下)、受損部位(手外傷/軟組織損傷/其他)、參保地(廣州市)、戶籍、企業(yè)性質(zhì)(私營企業(yè))為特點的人群復工有顯著的促進作用，積極地進行現(xiàn)場工作安置，一線制造業(yè)工人這一復工困難的特殊群體的復工率超過一般工傷職工的復工率68.9%[9]。該措施對男性、低學歷、手外傷及軟組織損傷、廣州市參保的私營企業(yè)工人的促進效果特別顯著，可能是由于這些特點人群存在復工的不利因素如：低學歷者的企業(yè)地位低，男性的溝通習慣與女性相比主動性低、私營企業(yè)處理工作安置較國企、事業(yè)單位、合資/外資企業(yè)不規(guī)范，而現(xiàn)場安置措施正好能削弱上述不利因素對工人復工的影響。未來可以考慮重點針對以上特點人群實施該服務。

復工速度也是本研究關注的重點。本研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)場工作安置在推動工人在出院當日、一周內(nèi)復工的效果顯著，有利于減少一線工傷者出院后的誤工時間、快速安置就業(yè)，考慮是由于現(xiàn)場工作安置服務能預測、減少/消除不利因素可能造成的延誤復工結局。企業(yè)工作環(huán)境千差萬別，現(xiàn)場安置能更直觀地了解企業(yè)現(xiàn)場的崗位情況、選取適合職工目前職業(yè)能力的精確崗位，并由治療師精準提供工作任務的調(diào)整、工序的改良方法、合理的作業(yè)姿勢、利益相關者(用人單位、人事專員、車間負責人、同事)殘疾管理宣教、工作環(huán)境/工作文化改善建議，也能在短時間內(nèi)消除雙方的疑慮，企業(yè)能提前做好職工回歸崗位的部門協(xié)調(diào)工作。職工出院后，復工的基本條件準備妥當，便減少了誤工時間。

目前我國缺乏專門針對用人單位安置工傷職工就業(yè)的扶持政策，工傷職工的職業(yè)競爭力明顯弱于健全人，需要用人單位給予額外的照顧。在無扶持政策的情況下，所有的問題和壓力均由用人單位自行解決，造成用人單位消極地對待工傷職工的就業(yè)安置[9]。

研究者認為，雖然現(xiàn)場工作安置耗費的人力成本較高，但是值得推廣及普及。首先，從服務的無障礙角度看，現(xiàn)場安置措施能破除企業(yè)、職工、評估者由于地域限制造成的種種溝通障礙，使各種溝通、評估、復工建議更為科學、嚴謹、更具有針對性和可操作性；其次，從服務的可獲得性角度看，它是“一站式職業(yè)康復服務”的體現(xiàn)，把康復服務從院內(nèi)延展到院外，直接服務受惠者從單一的患者延展至企業(yè)甚至社區(qū)，這與工傷康復 “促進工傷職工重返崗位、重返家庭、重返社會” 的最終目標是一致的；最后，從服務的人性化角度看，在該措施介入下，企業(yè)的參與程度大大提升，企業(yè)及工傷患者的特殊需求被充分關注，能得到及時甚至超前的專業(yè)介入。這與國際康復質(zhì)量認證委員會(Commission Accreditation of Rehabilitation Facilities,CARF)所推崇的“為患者提供針對性的、個性化的治療方案；多學科合作；一站式康復服務以滿足不同程度不同需求的患者；倡導與患者相關的社會成員參與、配合”理念是一致的。

在現(xiàn)場安置過程中，除了康復知識外，對復工協(xié)調(diào)員溝通/談判能力、企業(yè)文化、安全生產(chǎn)知識、工傷保險、勞動政策理解也有較高要求，這是實施該項目的難點，可建立跨專業(yè)團隊(如治療師、安全工程師、社會工作者等)開展該服務。

本次回顧性分析查閱了國內(nèi)外在這一方面的研究成果[1-8]，考慮了我國最近十年有文獻記載的影響工傷職工復工的因素[9-11]，以保證結果的可信度。本文旨在填補國內(nèi)對工作安置服務成效研究成果，也試圖給康復實務工作者提供一個參考措施或服務方向的啟發(fā)。