陳歡，胡玲利

吞咽障礙是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥，約29.0%～60.4%的患者伴有吞咽障礙[1]，腦卒中后吞咽障礙患者中約80%～90%有不同程度的流涎癥狀[2]，嚴(yán)重影響了患者的日常生活。本研究對腦卒中吞咽障礙及流涎患者采用冷熱交替療法結(jié)合綜合性康復(fù)治療的方法,取得了較好的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月～2017年6月在我院住院的腦卒中后吞咽障礙患者36例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合全國第四屆腦血管疾病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)顱腦CT或MRI確診，均為首次發(fā)病；吞咽障礙根據(jù)吞咽過程的分期，分為認知期、口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期、食管期，此次納入的標(biāo)準(zhǔn)為口腔期或口腔期與咽期并存的患者；生命體征穩(wěn)定，能配合康復(fù)治療，無嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：認知障礙及失語癥；精神障礙等。36例患者隨機分為2組各18例，①觀察組：男10例，女8例；年齡(67.45±4.03)歲；病程(15.20±7.61)d。②對照組：男12例，女6例；年齡(64.27±5.81)歲；病程(17.69±5.93)d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 ①對照組：按神經(jīng)內(nèi)科腦卒中常規(guī)對癥治療，并在生命體征平穩(wěn)，癥狀不再發(fā)展后48h開始進行綜合性康復(fù)治療。綜合性康復(fù)治療包括吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練和針灸治療，吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練包括吞咽間接訓(xùn)練和直接訓(xùn)練。a.針灸治療，取風(fēng)池、金津、人迎、三陰交、天突、廉泉、內(nèi)關(guān)、玉液、合谷等穴予以針刺，1次/d[4]。b.間接訓(xùn)練，包括構(gòu)音器官訓(xùn)練，下頜、唇、舌的運動訓(xùn)練；下頜訓(xùn)練做被動或主動的活動下頜，并做咀嚼動作；唇訓(xùn)練做被動、主動或抗阻做噘嘴、呲牙、抿唇動作；舌訓(xùn)練做被動、主動或抗阻舌向前和向兩側(cè)動作。每個動作15次為1組，2組/d；冰刺激腭咽弓，10次為1組，1組/d；呼吸訓(xùn)練，吹蠟燭或做呼吸訓(xùn)練小球，15次為1組，1組/d；喉上抬訓(xùn)練，吸空吸管和門德爾松手法。c.直接訓(xùn)練包括：選擇合適的進食體位，坐位或半坐臥位。頸部稍前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，喂食者位于患者健側(cè)。選擇不宜松散、爽滑、密度均一的食物。確保每一口吞完，才能進行下一口。進食前后都需清理口腔分泌物。②觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上加用冷熱交替刺激口腔內(nèi)黏膜及患側(cè)面部。具體操作方法為：用蘸有0℃～5℃冰水的棉簽和蘸有50℃～55℃溫?zé)崴拿藓灲惶娲碳た谇火つじ?5次，每次在局部停留1～2s后，移開棉簽，并詢問患者局部的感受。同理，用盛有0℃～5℃的冰水的試管和盛有50℃～55℃溫?zé)崴脑嚬芙惶娲碳せ颊呋紓?cè)面部各15次，每次在局部停留1～2s后，移開試管，并詢問患者局部的感受。如果患者未感受到，康復(fù)治療師在給予冷熱刺激的同時告訴患者該溫度。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①吞咽功能評估：采用功能性經(jīng)口攝食評估(Functional Oral Intake Scale,FOIS)[5]，根據(jù)患者的經(jīng)口進食情況間接判定患者的吞咽功能。1分，不能經(jīng)口進食；2分，依賴管飼進食，最小量的嘗試進食食物或液體；3分，依賴管飼進食，經(jīng)口進食單一質(zhì)地的食物或液體；4分，安全經(jīng)口進食單一質(zhì)地的食物；5分，完全經(jīng)口進食多種質(zhì)地的食物，但需要特殊的準(zhǔn)備或代償；6分，完全經(jīng)口進食不需要特殊準(zhǔn)備，但有特殊的食物限制；7分，完全經(jīng)口進食沒有限制。②流涎療效評定：根據(jù)教師流涎分級法(teacher drooling sizing,TDS) 評定療效[6]：1級,不流涎；2級,小量或偶爾流涎；3級,不時地流涎；4級,經(jīng)常流涎；5級,成線地流涎,胸前常常弄濕。顯效：流涎癥狀減輕2級；有效：流涎癥狀減輕1級；無效：流涎癥狀無改善。

2 結(jié)果

治療20d后，2組吞咽功能評分均較治療前明顯提高(P<0.05)，且觀察組更高于對照組(P<0.05)；2組患者治療后流涎分級評級均較治療前明顯改善(P<0.05)，且觀察組更優(yōu)于對照組(P<0.05)；2組治療后流涎療效比較，觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1，2。

表1 2組治療前后吞咽功能評分及治療后流涎療效比較

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

表2 2組治療前后流涎分級評級比較例,%

2組組內(nèi)治療前后比較，P<0.05；2組治療后組間比較，P<0.05

3 討論

吞咽障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，可引起吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水和因誤吸而引起的窒息等嚴(yán)重的并發(fā)癥。在腦卒中后有不少的吞咽障礙患者也伴有不同程度的流涎，并且許多患者察覺不到自己流涎，嚴(yán)重增加了患者的自卑感，降低了患者的生活質(zhì)量。

吞咽障礙作為腦卒中常見的并發(fā)癥，綜合性康復(fù)治療已被大家廣泛的認可，相比單一的治療方法，綜合性康復(fù)治療的效果更為突出。目前國內(nèi)外主要的治療方法有藥物治療、針灸治療、神經(jīng)肌肉電刺激術(shù)[7]、吞咽訓(xùn)練配合進食策略訓(xùn)練等，均可防止咽下肌群廢用性萎縮，促進舌肌、咀嚼肌的運動，提高吞咽反射，促進吞咽功能的恢復(fù)。本研究在針灸治療及吞咽功能的直接訓(xùn)練和間接訓(xùn)練的基礎(chǔ)上采用冷熱交替刺激口腔內(nèi)黏膜及患側(cè)面部，本研究觀察組在治療后吞咽功能評分顯著高于對照組。這是因為口腔冰刺激可興奮C感覺纖維，異化γ神經(jīng)元，同時熱感覺是通過無髓的C神經(jīng)纖維傳導(dǎo)[8-9]，熱刺激也可興奮C感覺纖維，這樣可有效地提高敏感度，利于感覺的恢復(fù)。感覺功能的恢復(fù)，能提高患者對食物的敏感度，能加快吞咽啟動，減少食物在口腔內(nèi)的殘留。同時在詢問患者或告訴患者溫度的同時，利用言語刺激可興奮大腦皮質(zhì),利用腦的可塑性來促進功能的恢復(fù)，共同促使吞咽功能的恢復(fù)。

本研究采用在針灸治療及吞咽功能的直接訓(xùn)練和間接訓(xùn)練的基礎(chǔ)上配合冷熱交替刺激口腔內(nèi)黏膜及患側(cè)面部，能促使感覺的恢復(fù)，使流涎現(xiàn)象得到明顯改善。這是因為流涎是繼發(fā)性吞咽障礙所致，吞咽功能得到提高，流涎現(xiàn)象改善；同時感知覺的恢復(fù)，促使患者能感知到涎水，有利于患者及時處理。

綜上所述，在針灸治療及吞咽功能的直、間接訓(xùn)練的基礎(chǔ)上配合冷熱交替刺激口腔內(nèi)黏膜及患側(cè)面部治療，能促使感覺的恢復(fù)，使吞咽功能和流涎現(xiàn)象得到明顯改善。這不僅提高了患者的進食能力，改善了患者的營養(yǎng)狀態(tài)，同時減輕了患者的自卑感，提高了自信心，使生活質(zhì)量得以提高。