周舒暢，王建華，宮晨，沈倩，郭秋云，張勇，劉東伯

鼻咽癌是我國南方最常見的惡性頭頸部腫瘤。由于鼻咽癌的特殊解剖部位和對放療的高度敏感性，目前放射治療是鼻咽癌的主要治療模式[1]。經(jīng)調(diào)強(qiáng)放射治療后，目前我國鼻咽癌患者的5年生存率可高達(dá)80%以上[2]。但放療可能導(dǎo)致鼻咽癌患者粘膜、軟組織、顳頜關(guān)節(jié)、咽縮肌、后組顱神經(jīng)等不同程度的損傷，進(jìn)一步導(dǎo)致組織纖維化、僵硬，最終引起患者出現(xiàn)吞咽困難、張口受限[3]。吞咽困難和張口受限可能會引起吸入性肺炎、言語障礙、營養(yǎng)不良等不良事件，從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。系統(tǒng)的康復(fù)治療不但可以減少放療引起的并發(fā)癥，而且還能提高患者的生活質(zhì)量，因此在鼻咽癌患者接受放射治療以及后期的隨訪中都具有越來越重要的作用。本研究通過全面系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練來治療鼻咽癌患者放療后出現(xiàn)的吞咽困難、張口受限，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月～2016年12月期間在我院住院及門診隨訪的鼻咽癌治療后出現(xiàn)吞咽困難、張口受限的患者共82例作為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國腫瘤聯(lián)合會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)第7版鼻咽癌分期為II期～I(xiàn)Va期[5]；年齡18～60歲；所有患者均接受劑量為66～70Gy的調(diào)強(qiáng)放療，2Gy/d，5F/周；卡氏功能狀態(tài)(Karnofsky Performance Status, KPS)評分80%以上；患者及家屬均知情同意后簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：鼻咽癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移者；以張口困難、吞咽困難為首發(fā)癥狀而就診的患者；合并口腔或顳頜關(guān)節(jié)疾病患者；合并顱內(nèi)感染、肺部感染患者。將82例患者隨機(jī)分成2組各41例。2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者在入院期間均接受對癥支持治療，如吞咽困難導(dǎo)致誤吸所引起的吸入性肺炎或合并其他感染給予抗感染治療，營養(yǎng)不良患者給予營養(yǎng)支持治療。對照組僅行對癥支持治療，不進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。觀察組在醫(yī)生指導(dǎo)下接受系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練共3個(gè)月。具體康復(fù)訓(xùn)練方法如下：①主動(dòng)訓(xùn)練[6-7]：每日囑患者做最大幅度的張口、閉口訓(xùn)練，張口持續(xù)5s再閉口；上、下排牙齒輕輕相碰，如可以采用嚼口香糖的方法，3次/d，每次30～40遍；規(guī)律性練習(xí)做舌的前伸、后縮和卷動(dòng)等動(dòng)作，每日數(shù)次；指導(dǎo)患者練習(xí)微笑、咀嚼、鼓腮、屏氣及發(fā)聲運(yùn)動(dòng)，3～4次/d，5 min/次；指導(dǎo)患者頭頸緩慢向左、右側(cè)彎、前屈、后伸以及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每次10～15min，每天3次；指導(dǎo)患者分別在抬頭以及低頭的姿勢下做出空吞咽動(dòng)作，每次訓(xùn)練約5min，每天訓(xùn)練3次。注意如果在訓(xùn)練中出現(xiàn)嗆咳則暫時(shí)停止訓(xùn)練。②被動(dòng)訓(xùn)練[8-9]：康復(fù)師沿著患者肌纖維的方向?qū)ζ滹D頜關(guān)節(jié)及其周圍肌肉進(jìn)行適度按摩，避免按摩放療引起的皮膚破損區(qū)，每次按摩約5～10min，每天1～2次；康復(fù)師用紗布將患者舌體輕輕包裹后緩慢地分別向外、向左以及向右牽拉，每次訓(xùn)練約5min，每天2次；根據(jù)患者的不同口型，康復(fù)醫(yī)生選擇合適的張口器置入患者口腔進(jìn)行支撐訓(xùn)練，每次訓(xùn)練5min，每天2次，注意訓(xùn)練工作要輕柔，囑患者口腔部肌肉放松，防止因用力過大而損傷患者的口腔黏膜、肌肉；囑患者取坐位，指導(dǎo)患者雙手垂直推墻壁或桌面來固定胸廓，并發(fā)出“a”音來鍛煉患者發(fā)聲，每次訓(xùn)練約5min，每天2次；門德爾松氏(Mendelsohn)手法訓(xùn)練患者吞咽功能[10]：指導(dǎo)患者先深吸一口氣，然后用力閉氣，康復(fù)師在患者閉氣的同時(shí)雙手用力向前擠壓患者杓狀軟骨進(jìn)行吞咽，然后立即囑患者進(jìn)行用力咳嗽，從而完成聲門上的吞咽動(dòng)作，之后囑患者將舌進(jìn)行前伸，舌根用力回縮完成吞咽動(dòng)作，或者練習(xí)鼓腮、縮腮時(shí)進(jìn)行吞咽動(dòng)作?；颊咴谶M(jìn)食時(shí)交替進(jìn)行吞咽和空吞咽動(dòng)作，并分別吞咽半流食/固體食物和流食，以此來充分訓(xùn)練患者的吞咽技巧，每次訓(xùn)練10min，每天訓(xùn)練3次。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 2組所有患者均在康復(fù)訓(xùn)練前以及康復(fù)訓(xùn)練后3個(gè)月后進(jìn)行以下功能評定，所有患者均完成隨訪，隨訪率100%。①張口受限：采用正常組織晚期不良反應(yīng)判定系統(tǒng)(late effects of normal tissues/subjective and objective management analysis, LENT/SOMA)張口受限標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定，此標(biāo)準(zhǔn)共分4級[9]。I級：張口受限，門齒間距2.1～3.0cm；II級：進(jìn)干食困難，門齒間距1.1～2.0cm；III級：進(jìn)軟食困難，門齒間距0.5～1.0cm；IV級：門齒間距<0.5cm，需要進(jìn)行鼻飼。如果患者治療后LENT-SOMA分級提高則為有效，級別無變化則視為穩(wěn)定，如分級下降則為病情惡化。②洼田飲水試驗(yàn)：囑患者主動(dòng)喝下30ml溫水，觀察整個(gè)過程所需要的時(shí)間以及患者有無嗆咳等異常情況。評分標(biāo)準(zhǔn)如下[11]：1分，可以1次在5s內(nèi)飲完，且無嗆咳、停頓；2分，可以1次飲完，但用時(shí)超過5s，或分2次飲完，且無嗆咳、停頓；3分，可1次飲完，但出現(xiàn)嗆咳；4分，需分2次飲完，但出現(xiàn)嗆咳；5分，出現(xiàn)嗆咳，而且不能全部飲完。治療之前吞咽功能評分以N0表示，治療后評分以N1表示，N0-N1<0分為惡化，N0-N1=0分為無效，N0-N1=1分為有效，N0-N1>1分為顯效。

2 結(jié)果

治療3個(gè)月后，2組患者門齒間距較治療前均明顯增大(P<0.05)；治療后觀察組患者門齒間距明顯大于對照組(P<0.05)。觀察組經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練后有效率明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

治療后，洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果顯示，觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 2組治療前后門齒間距和LENT-SOMA分級變化比較

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

表3 2組治療前后洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較例

與對照組比較，aP<0.05

3 討論

放療是目前非轉(zhuǎn)移性鼻咽癌的主要治療模式，但放療后所引起的不良反應(yīng)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此如何改善接受根治性放療后鼻咽癌患者的生活質(zhì)量是目前臨床上亟待解決的問題。

鼻咽癌患者在接受根治性放療后由于放射線對腦干、后組顱神經(jīng)、咽縮肌的損傷，患者常常發(fā)生吞咽困難[12]。此外顳頜關(guān)節(jié)、咀嚼肌由于受到放射性照射，后期會發(fā)生纖維化，最終出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，導(dǎo)致因顳頜關(guān)節(jié)功能障礙，從而發(fā)生張口困難。吞咽困難往往導(dǎo)致患者發(fā)生反復(fù)誤吸，誘發(fā)吸入性肺炎，并引起患者營養(yǎng)不良，使得患者需要反復(fù)入院行抗炎及營養(yǎng)支持治療。而張口困難使得患者無法正常進(jìn)食，從而導(dǎo)致營養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前已有一些文獻(xiàn)報(bào)道通過康復(fù)訓(xùn)練可以使得放療后鼻咽癌患者的吞咽困難、張口受限得到部分緩解，但仍缺乏大規(guī)模的臨床隨機(jī)對照研究[13-15]。本研究采用系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可以明顯改善鼻咽癌放療后患者吞咽困難和張口受限。

本研究所采用的康復(fù)訓(xùn)練包括主動(dòng)訓(xùn)練和被動(dòng)訓(xùn)練兩種模式，分別對舌、喉、咽、咀嚼肌、顳頜關(guān)節(jié)、頸部肌群進(jìn)行了鍛煉，觀察組在接受以上康復(fù)訓(xùn)練后吞咽困難和張口受限得到了明顯的改善。其康復(fù)訓(xùn)練的主要機(jī)理如下[6-8，15]：張口鍛煉、通過每日上下兩排牙齒互相撞擊、鼓腮、微笑、舌前伸、后縮、卷動(dòng)等動(dòng)作，有助于維持門齒距和防止咀嚼肌萎縮。反復(fù)的牽拉、放松改善顳頜關(guān)節(jié)周圍軟組織的柔韌性、加強(qiáng)其粘彈性和蠕變，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并且增強(qiáng)咀嚼肌、舌肌的肌力，達(dá)到既可以鍛煉咀嚼肌，預(yù)防肌肉萎縮，又可以促進(jìn)血液循、加速炎性物質(zhì)的吸收，并且還可以有效防治顳頜關(guān)節(jié)軟組織纖維化、關(guān)節(jié)僵硬及，并提高患者面頸部肌肉的肌力等作用，從而可以有效地防治放射性張口困難。吞咽肌群的訓(xùn)練可以改善肌肉運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，刺激唾液分泌，提高吞咽相關(guān)感覺敏感性，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)從而減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。本研究通過主動(dòng)和被動(dòng)訓(xùn)練，結(jié)果顯示，觀察組在經(jīng)過系統(tǒng)性康復(fù)治療后，其門齒距離、飲水試驗(yàn)有效率均較對照組均有了明顯好轉(zhuǎn)。這提示本研究所采用的系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練可以有效改善患者的吞咽功能、張口受限恢復(fù)。本研究是前期研究的進(jìn)一步深化[8]，擴(kuò)大了樣本量，與前期研究結(jié)果類似，證實(shí)了系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練在改善鼻咽癌放療后患者進(jìn)食梗阻方面的作用。唯一不同之處在于，前期研究發(fā)現(xiàn)2組患者在接受系統(tǒng)性康復(fù)治療后LENT-SOMA分級有效率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而本次研究發(fā)現(xiàn)LENT-SOMA分級在治療后患者有效率顯著提高(P<0.05)，這可能與增加樣本量有關(guān)。王一平等[7]的研究也發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性康復(fù)治療能有效改善鼻咽癌放療后患者的吞咽困難，并顯著緩解張口受限，提高患者的生活治療。

本研究尚有一些研究缺陷：①入組的樣本量較小，在今后的研究中如能開展多中心、大樣本的臨床研究，則可能會得出更為確切的研究結(jié)論；②沒有進(jìn)一步對患者生化指標(biāo)進(jìn)行分析，比如將血紅蛋白、白蛋白等進(jìn)行比較；③由于吞咽困難和張口受限可能會對患者的營養(yǎng)狀況、言語、生活質(zhì)量產(chǎn)生一定的影響，加入對患者生活質(zhì)量及營養(yǎng)狀態(tài)的評估及比較會使得研究更有臨床意義，這也是今后開展研究需要納入的研究指標(biāo)。

總之，本研究顯示根治性放療可能會引起鼻咽癌患者出現(xiàn)吞咽困難、張口受限，早期全面系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練可以明顯改善患者的吞咽功能恢復(fù)，緩解張口受限，從而提高患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)患者身心健康的康復(fù)。