張忠義 王喜明 卯甜甜 馬祥云 法憲恩 趙根尚

鄭州大學第二附屬醫(yī)院心血管外科（鄭州 450014）

近年來，我國風濕性二尖瓣病變的發(fā)病率雖有大幅下降，但與發(fā)達國家相比仍然較高［1］。目前，該病的手術(shù)治療方式主要有二尖瓣成形術(shù)和二尖瓣置換術(shù)。我國風濕性二尖瓣病變患者年齡主要在40～55歲，若行傳統(tǒng)二尖瓣置換術(shù)，則術(shù)后并發(fā)癥較多［2］。置換機械瓣則術(shù)后存在抗凝和出血的風險，置換人工生物瓣則有快速損壞的風險，都不能使患者長期生存并保證患者的生存質(zhì)量［3］。所以對風濕性二尖瓣病變修復手術(shù)的探索和研究有重要意義。韓國宋明根教授［4］發(fā)明了二尖瓣綜合成形術(shù)（comprehensive mitral valve appara?tus reconstruction，COMVAR）治療風濕性二尖瓣病變，其主要優(yōu)勢是在瓣膜修復過程中可最大限度減少瓣膜結(jié)構(gòu)的損傷。本研究旨在探討COMVAR治療風濕性二尖瓣病變的臨床效果，為風濕性二尖瓣病變的臨床治療提供指導依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年9月至2017年8月在我院行二尖瓣手術(shù)的60例風濕性二尖瓣病變患者為研究對象，行COMVAR的患者為瓣膜成形組（n=30），行二尖瓣置換術(shù)的患者為瓣膜置換組（n=30）。患者均自愿參加并簽署知情同意書，納入標準：患者有勞累性呼吸困難等臨床癥狀，聽診心前區(qū)有隆隆樣舒張期雜音，胸片和（或）心電圖顯示左心房增大，心臟彩超示二尖瓣有明顯狹窄［5］。且有良好的依從性。排除標準：（1）合并精神??；（2）有肝腎功能障礙；（3）生活不能自理；（4）合并嚴重肺動脈高壓；（5）孕期及哺乳期患者。瓣膜成形組：本組患者30例，男11例，女19例；年齡42～65歲，平均（54.3±6.3）歲，合并左房血栓8例、心房顫動19例、高血壓病4例。術(shù)前心功能（NYHA分級）Ⅱ級23例、Ⅲ級7例，無Ⅰ級、Ⅳ級患者［6］。瓣膜置換組：本組患者30例，男10例，女20例。年齡42～67歲，平均（54.5±6.5）歲，合并左房血栓9例、心房顫動14例、高血壓病6例。術(shù)前心功能（NYHA分級）Ⅱ級24例、Ⅲ級6例，無Ⅰ級、Ⅳ級患者。瓣膜成形組和瓣膜置換組的年齡、性別、術(shù)前彩超和心功能分級等信息差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 均在全麻下常規(guī)建體外循環(huán)，所有患者均為胸骨正中切口，心臟停搏后，心臟表面覆冰屑保護心肌。瓣膜成形組：心臟右房-房間隔入路17例，左房房間溝切口入路13例，心外探查主肺動脈關(guān)系，心內(nèi)探查左房，其中8例患者左心房布滿血栓，取出血栓，術(shù)中發(fā)現(xiàn)二尖瓣瓣葉增厚鈣化攣縮，交界黏連。用長柄小圓刀片小心削薄瓣葉，將增厚層片狀撕脫，使瓣葉變得柔軟，撕脫范圍控制在瓣葉邊緣到瓣環(huán)之間，然后用特制的擠壓鉗擠壓并去除鈣化組織，恢復交界瓣體的活動度，再按顯露的自然交界走行位置切開交界。切開前后交界到瓣環(huán)處3 mm，一般切口長約3.5 cm，術(shù)中如有腱索斷裂及退化，可選擇應用人工腱索。探子探查二尖瓣瓣環(huán)口并選擇合適的二尖瓣成形環(huán)置入。并對三尖瓣關(guān)閉不全患者進行處理。行注水試驗，瓣葉開閉良好。瓣膜置換組：心臟右方-房間隔入路18例，左房房間溝入路12例，探查右房，對有血栓者給予取栓。對病變二尖瓣切除，探子探查二尖瓣瓣環(huán)口，選擇合適的人工機械瓣膜置入，間斷或連續(xù)縫合人工瓣膜，檢查瓣膜開閉情況。經(jīng)食道超聲示：二尖瓣功能良好，部分可見微量返流。

1.2.2 隨訪 對患者進行隨訪，隨訪時間（10.7±3.8）個月。手術(shù)后3個月，對患者心功能進行評價，并復查心臟彩超。

1.3 觀察指標 （1）術(shù)前與術(shù)后3個月心功能分級情況；（2）術(shù)前及術(shù)后3個月心臟彩超情況，包括左室收縮末期內(nèi)徑、左室舒張期末內(nèi)徑、左房內(nèi)徑、射血分數(shù)；（3）圍手術(shù)期臨床指標，包括總手術(shù)時間、總體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、機械通氣時間、住ICU時間、術(shù)后住院時間、胸導管引流量；（4）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括二次手術(shù)、新發(fā)心房顫動、切口愈合不良、肺部感染、低心排血量綜合征以及腦血管事件的發(fā)生情況；（5）隨訪期間的情況，包括瓣周漏、感染性心內(nèi)膜炎以及抗凝并發(fā)癥發(fā)生情況，死亡例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對本研究的數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料（心功能分級）應用Mann?Whitney檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后心功能情況 手術(shù)后，兩組心功能分級情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 患者術(shù)后心功能情況Tab.1 Cardiac function of the patients例

2.2 彩超情況 兩組患者術(shù)后3個月的心臟彩超情況較治療前均有明顯改善，且瓣膜成形組恢復效果明顯優(yōu)于瓣膜置換組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 患者手術(shù)前與術(shù)后3個月心臟彩超情況Tab.2 Cardiac ultrasound of the patients x±s

2.3 圍手術(shù)期臨床指標 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 圍手術(shù)期臨床指標Tab.3 Perioperative clinical indicators of the patients x±s

2.4 并發(fā)癥情況 兩組患者各項并發(fā)癥的發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

2.5 短期隨訪結(jié)果情況 瓣膜成形組的短期隨訪情況明顯優(yōu)于瓣膜置換組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

3 討論

風濕性二尖瓣病變是心臟外科常見疾病之一，二尖瓣病變主要表現(xiàn)為瓣膜狹窄及瓣膜關(guān)閉不全［7］。目前，治療風濕性二尖瓣病變主要手術(shù)方式是瓣膜置換術(shù)和瓣膜成形術(shù)，但給予置換機械瓣則術(shù)后存在抗凝和出血的風險，給予置換人工生物瓣則有快速損壞的風險，都不能使患者長期生存并保證患者的生存質(zhì)量［8］。二尖瓣成形術(shù)則可保留瓣膜組織，不需要終身抗凝，無抗凝相關(guān)并發(fā)癥［9-10］。本研究中瓣膜成形組患者行COMVAR，瓣膜置換組患者行二尖瓣置換術(shù)。結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后心功能分級無顯著差異，說明COMVAR和二尖瓣置換術(shù)有著相同手術(shù)效果。術(shù)后3個月，瓣膜成形組患者的心臟彩超情況顯著優(yōu)于瓣膜置換組，說明COMVAR治療風濕性二尖瓣病變的短期療效明顯優(yōu)于二尖瓣置換術(shù)，因為COMVAR通過瓣葉削薄、交界切開等方法，使瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)得以保留，對心臟形態(tài)影響較小，利于心臟收縮功能的恢復，使心功能有效改善［11］。

表4 患者并發(fā)癥情況Tab.4 Complications of the patients 例

表5 患者短期隨訪結(jié)果情況Tab.5 The short?term follow?up effect of the patients 例

COMVAR要求術(shù)者有豐富的臨床經(jīng)驗且對二尖瓣的解剖和病理改變有深刻認識［12］。但本研究結(jié)果中兩組的總手術(shù)時間、總體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間差異無統(tǒng)計學意義。說明雖然COMVAR操作復雜，但只要術(shù)者技術(shù)嫻熟，并不會對總手術(shù)時間、總體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間有明顯影響。且本研究中患者機械通氣時間、住ICU時間、術(shù)后住院時間、胸導管引流量及并發(fā)癥情況差異無統(tǒng)計學意義。說明COMVAR治療風濕性二尖瓣病變可達到瓣膜置換術(shù)同樣的手術(shù)效果，與PETRONE等［13］的研究結(jié)果一致。有研究發(fā)現(xiàn)，二尖瓣成形術(shù)患者術(shù)后短期隨訪情況優(yōu)于二尖瓣置換術(shù)患者［14-15］。本研究中瓣膜成形組的短期隨訪情況優(yōu)于瓣膜置換組，瓣膜成形組患者無抗凝并發(fā)癥的發(fā)生。提示COMVAR優(yōu)勢明顯，不需要長期服藥，一方面減輕了患者的精神負擔和經(jīng)濟負擔，另一方面可避免抗凝并發(fā)癥的發(fā)生，極大提高了患者生存質(zhì)量。

綜上所述，COMVAR治療風濕性二尖瓣病變臨床效果顯著，其不僅有助于心臟功能的恢復，且短期隨訪情況較好，可有效改善患者生存質(zhì)量。