鄭曉捷 鄭沐欣 柳思露 傅秀珍

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣東省中醫(yī)院（廣州520105）；2廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（廣州520105）

便秘是臨床常見的一種癥狀，主要表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、排便困難，伴有腹痛、腹脹等癥狀［1］。據(jù)報(bào)道，髖部骨折便秘的發(fā)生率為62.3%［2］。造成股骨粗隆骨折患者術(shù)后便秘的因素很多，預(yù)防圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，可明顯改善患者生存質(zhì)量［3］。對(duì)于便秘，臨床主要治療為導(dǎo)瀉藥物及灌腸，但容易導(dǎo)致腸壁神經(jīng)感受細(xì)胞應(yīng)激性降低，出現(xiàn)腹瀉或腹痛等并發(fā)癥［4?5］。我院骨科應(yīng)用四子散熱敷腹部穴位的方法對(duì)股骨粗隆骨折閉合復(fù)位股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirota?tio，PFNA）內(nèi)固定術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合診斷為股骨粗隆間骨折、股骨粗隆下骨折的患者，且均為低能量創(chuàng)傷引起的新鮮骨折；（2）均行閉合骨折復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)，都采用腰麻；（3）年齡均＞70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）長(zhǎng)期便秘或胃腸道病史；（2）圍手術(shù)期使用強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物及輔助通便類藥物；（3）術(shù)前有腸梗阻、腸淤積等異常；（4）存在需要藥物干預(yù)的精神異常；（5）骨折類型為病理性骨折（骨質(zhì)疏松性骨折不包含在內(nèi)）。

2017年1-12月，我院骨二科、二沙骨科共83例患者符合標(biāo)準(zhǔn)，納入研究，患者均知情同意。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，其中觀察組42例，男19例，女23例，平均年齡（80.90±4.42）歲；對(duì)照組41例，男17例，女24例，平均年齡（82.83±4.40）歲。兩組患者術(shù)前均排空腸道，術(shù)后6 h起開始半流飲食為主，術(shù)后24 h起正常飲食，無出現(xiàn)泄瀉等癥狀，超過72 h仍無大便則予藥物或灌腸等處理。兩組患者在年齡、性別等一般資料比較上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 在常規(guī)治療護(hù)理基礎(chǔ)上于術(shù)后6 h給予腹部按摩，以適當(dāng)力度在臍為中心順時(shí)針方向環(huán)繞式按摩，首日1次，后分別于術(shù)后2 d 9：00?11：00和14：00?15：00時(shí)間段各執(zhí)行1次，每次15～20 min。

1.2.2 治療組 在常規(guī)治療護(hù)理基礎(chǔ)上于術(shù)后6 h用四子散布袋熱敷腹部穴位：將四子散（紫蘇子、萊菔子、白芥子各60 g，吳茱萸30 g）混合裝在1個(gè)布袋里，微波爐加熱3～4 min，然后將藥袋取出，在神闕穴、中脘穴、氣海穴、關(guān)元穴、天樞穴處來回搓動(dòng)按摩，力量與速度均勻，隨著藥袋溫度的降低逐漸減慢速度；待患者自覺溫度適宜舒適時(shí)，將四子散藥袋用布套覆蓋，置于患者臍中部位。治療時(shí)間及時(shí)間段同對(duì)照組。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后首次排便時(shí)間 記錄兩組患者術(shù)后首次排便的時(shí)間，術(shù)后2 d內(nèi)排便為有效，術(shù)后2 d內(nèi)以排便人數(shù)占比為有效率。

1.3.2 術(shù)后3 d腸鳴音次數(shù) 于術(shù)后第1次治療后及每日第2次治療后于患者下腹部連續(xù)用聽診器聽診3 min，并計(jì)算平均每分鐘腸鳴音次數(shù)。

1.3.3 患者便秘癥狀評(píng)估 記錄術(shù)前及術(shù)后第3天排便時(shí)的癥狀，采用便秘患者癥狀自評(píng)量表（patient assessment of constipation symptom，PAC?SYM）評(píng)分并記錄；評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括腹部癥狀、直腸癥狀、大便癥狀三個(gè)維度，包括12個(gè)條目，采用Likert五級(jí)分級(jí)法，將“無此癥狀”、“輕微”、“中等程度”、“嚴(yán)重”、“非常嚴(yán)重”分別評(píng)為0、1、2、3、4分，最后計(jì)算所有條目的平均分，得分越高表示便秘癥狀越重。

1.3.4 患者滿意度 在最后一次治療后對(duì)患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，按Likert五類分級(jí)法分為：非常滿意（腹部舒適感且能通便）、滿意（腹部舒適感但通便不暢）、一般（腹部舒適感但無法通便或通便困難）、不滿意（腹部不適感）、非常不滿意（加重便秘）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后首次排便時(shí)間 觀察組有效率（術(shù)后48 h內(nèi)排便為有效）達(dá)78.6%，對(duì)照組有效率達(dá)36.6%，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），觀察組療效要好于對(duì)照組。見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組術(shù)后首次排便時(shí)間比較Tab.1 Comparison of the first defecation time between the observation group and the control grou 例

2.2 術(shù)后3 d腸鳴音次數(shù) 觀察組患者于術(shù)后當(dāng)天第1次治療后聽診每分鐘腸鳴音次數(shù)多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后24～48 h、48～72 h內(nèi)第2次治療后聽診每分鐘腸鳴音次數(shù)明顯多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 觀察組與對(duì)照組每分鐘腸鳴音次數(shù)比較Tab.2 Comparison of the frequency of bowel sounds per minute between the observation group and the control group x±s,次/min

2.3 PAC?SYM評(píng)分比較 觀察組患者術(shù)前PAC?SYM評(píng)分與對(duì)照組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第3天PAC?SYM評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 患者滿意度 觀察組的治療效果滿意度高于對(duì)照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表4。

表3 觀察組與對(duì)照組PAC?SYM評(píng)分比較Tab.3 Comparison of PAC?SYM scores between the observation group and the control group x±s,次

表4 患者滿意度Tab.4 Patient satisfaction 例（%）

3 討論

便秘是股骨粗隆骨折患者PFNA內(nèi)固定術(shù)后常見并發(fā)癥，原因主要有：（1）患者術(shù)后常以臥床為主，致使腸道蠕動(dòng)反射功能障礙等，造成張力減退性便秘［6］。（2）部分患者給予高營養(yǎng)食物加重胃腸道的負(fù)擔(dān)，或早期床上排便的不適應(yīng)，導(dǎo)致排便反射減弱。（3）患者出現(xiàn)緊張、焦慮等問題，精神緊張會(huì)引起的橫結(jié)腸以下的腸管痙攣，焦慮也可使骨盆排便肌肉群緊張，造成便秘［7］。（4）圍手術(shù)期阿片類藥物的使用會(huì)減弱便意和排便反射，腸道推進(jìn)性蠕動(dòng)波減弱，腸內(nèi)容物通過緩慢，還能使糞便變干，導(dǎo)致便秘［8?9］。

《傷寒論》稱便秘為“閉”、“陽結(jié)”、“陰結(jié)”、“谷氣不行”等，《內(nèi)經(jīng)》指出“久臥傷氣”，患者股骨骨折后臥床，肺失宣發(fā)肅降，而肺與大腸則為表里，則致大腸傳導(dǎo)失司；傷后憂愁思慮、脾傷氣結(jié)，或抑郁惱怒、肝郁氣滯，均可導(dǎo)致腑氣瘀滯，通降失常，糟粕不得下行?！栋Y因脈治》也提出，“諸氣怫郁，則氣壅大腸，而大便乃結(jié)”?！夺t(yī)宗必讀》云：“老年津液干枯”、“病后血?dú)馕磸?fù)”，“皆能秘結(jié)”。故老年患者髖部骨折后，常致大便秘結(jié)。

四子散為我院自制方劑，其中白芥子辛溫善走竄，其含有的白芥子甙經(jīng)水解后對(duì)皮膚具有刺激作用，可使局部感覺溫暖；萊菔子味辛善行氣消食除脹，能提高胃幽門部環(huán)行肌緊張性和降低胃底縱行肌緊張性；蘇子辛溫歸大腸經(jīng)，能潤(rùn)腸通便，也能降泄肺氣以助大腸傳導(dǎo)之功；吳茱萸辛烈大熱，其具有抗胃腸痙攣的作用，相關(guān)研究也表明采用吳茱萸擇時(shí)選穴熱熨法可以有效地預(yù)防患者便秘的發(fā)生［10］。四藥合用，取其辛溫能溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛，減輕脘腹不適等癥狀之用。針灸、熱熨、貼敷等治療是祖國醫(yī)學(xué)的瑰寶，研究發(fā)現(xiàn)耳穴貼壓配合穴位敷貼治療可有效降低術(shù)后便秘的發(fā)生率［11］。許一吟等［12］通過對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，四子散腹部穴位熱熨可有效縮短骨傷便秘患者的排便間隔時(shí)間，減少患者肛門、直腸阻塞感，總體治療效果、主觀滿意度均優(yōu)于開塞露塞肛的治療方法。而神闕穴為元神之門戶，有助脾陽之用；中脘穴可調(diào)控胃腑氣血之陰陽；關(guān)元穴、氣海穴熱熨可生發(fā)陽氣，培元固本；天樞穴是大腸募穴，陽明脈氣所發(fā)，可理氣行滯。臨床驗(yàn)證，艾灸或藥熨天樞穴對(duì)于改善腸腑功能，減輕便秘等癥狀功效顯著［13］。用四子散熱敷上述諸穴，可奏助陽行氣，使腸腑暢通，糞便易行，減少術(shù)后首次排便時(shí)間；脾胃陰陽平和，氣機(jī)條暢，則大腸傳導(dǎo)功能得復(fù)，使腹鳴正常。腹部的熱敷可興奮副交感神經(jīng)系統(tǒng)，使胃腸道平滑肌興奮，促進(jìn)大便排出，總體達(dá)到改善患者便秘癥狀的療效，從而使股骨粗隆骨折術(shù)后患者滿意度更高。

流質(zhì)或高纖維食物飲食可以在一定程度上減少術(shù)后便秘風(fēng)險(xiǎn)［14］，但是骨折術(shù)后便秘發(fā)生率仍然較高。既往服藥、灌腸等治療方法常存在停藥復(fù)結(jié)、侵入性操作損傷、患者身心不適等缺點(diǎn)［15］，我院采用四子散熱敷腹部穴位的方法預(yù)防股骨粗隆骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后便秘，術(shù)后首次排便時(shí)間比單純行腹部按摩組的明顯減少，總有效率及腸鳴音次數(shù)增多，患者便秘癥狀評(píng)分降低，且更為滿意。此種方法簡(jiǎn)便易行，無創(chuàng)舒適，療效確切，獲得患者的認(rèn)可，值得臨床推廣。