易丹妮 何耀娟 劉曉青 陳糧 鐘毅征

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心婦科門診（廣州510180）

高齡女性（＞35周歲）臨床妊娠率急劇下降，自然流產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨年齡增加明顯增高。年齡是引起女性生育能力下降的最主要因素之一，其主要原因是卵巢儲(chǔ)備功能下降，另外，慢性盆腔炎癥、生殖系統(tǒng)腫瘤及子宮內(nèi)膜的容受性下降等亦可導(dǎo)致女性生育能力下降。提高卵巢儲(chǔ)備功能是提高女性生育能力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究采用中醫(yī)補(bǔ)腎和西醫(yī)對(duì)高齡非不孕女性進(jìn)行干預(yù)研究，分析其對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能和受孕率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入2015年1月至2017年7月在我院婦科及中醫(yī)門診就診且年齡在35～40歲之間的備孕女性109例。所有入組研究對(duì)象依據(jù)個(gè)人自主選擇分為兩組：觀察組53例，對(duì)照組56例，觀察組和對(duì)照組患者藥物治療前年齡、病程和性激素及血清抗苗勒氏管激素（AMH）水平的比較詳見表1。

1.2 研究對(duì)象病例納入標(biāo)準(zhǔn) （1）健康女性有生育要求年齡在35～40歲。（2）性伴侶固定，性生活正常，居住地固定。（3）既往無不孕病史。（4）丈夫常規(guī)精液檢查未見異常。（5）夫妻雙方自愿填寫項(xiàng)目的調(diào)查病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）各種原因所致的女性不孕癥。不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：夫婦雙方暴露于妊娠危險(xiǎn)中（希望妊娠、未避孕、正常性生活2年以上而未妊娠，或既往妊娠過，暴露于妊娠危險(xiǎn)中2年以上未再妊娠）［1］。（2）因男方因素導(dǎo)致女方不孕。（3）合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病。（4）夫妻雙方既往曾生育嚴(yán)重缺陷兒或有明確家族遺傳學(xué)疾病。

表1 觀察組和對(duì)照組患者藥物干預(yù)前一般資料的比較Tab.1 Comparison of general data between observation group and control group before drug intervention x±s

1.3 一般處理 兩組受試者干預(yù)方法相同，由婦科專科護(hù)士給予一對(duì)一健康咨詢，通過調(diào)查問卷收集兩組夫妻雙方基本流行病學(xué)資料，按照個(gè)人意愿分配到觀察組和對(duì)照組，兩組均給予科學(xué)的孕前生活指導(dǎo)，含飲食、運(yùn)動(dòng)、性生活、衛(wèi)生習(xí)慣等方面的備孕配合，指導(dǎo)備孕女性口服葉酸片。

1.4 方法 對(duì)照組采用生活指導(dǎo)結(jié)合口服葉酸片0.4 mg/d、維生素E（0.1 g/d）、輔酶Q10（10 mg，每天2次）、脫氫表雄酮（dehydroepiandrosterone，DHEA，25 mg，每天3次）［2］，對(duì)于明顯月經(jīng)紊亂（月經(jīng)周期＜22 d，或＞37 d），且卵巢功能低下的女性給予芬嗎通（含14粒雌二醇2 mg及14粒雌二醇2 mg+地屈孕酮10 mg復(fù)合片調(diào)節(jié)月經(jīng)［3］。以上藥物連續(xù)使用3個(gè)月經(jīng)周期，期間確認(rèn)受孕者停藥，葉酸片繼續(xù)每日服用。

觀察組中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)方法如下：在與對(duì)照組相同用藥及生活指導(dǎo)的基礎(chǔ)上增加中醫(yī)療法，由指定的有資質(zhì)的中醫(yī)醫(yī)師給予辨證施治，分腎陰虛、腎陽(yáng)虛、腎陰陽(yáng)虛三組，藥物使用：（1）腎陰虛者：左歸丸加減（熟地20 g、山藥15 g、枸杞15 g、山萸肉10 g、牛膝10 g、吐絲子15 g、鹿角膠10 g）；（2）腎陽(yáng)虛者：右歸丸加減（熟地20 g、山藥15 g、山萸肉10 g、枸杞10 g、吐絲子15 g、鹿角膠15 g、杜仲15 g、肉桂6 g、當(dāng)歸10 g、制附子10 g）；（3）腎陰陽(yáng)兩虛者：二仙湯加減（仙茅10 g、仙靈脾15 g、巴戟天10 g、黃柏6 g、知母10 g、當(dāng)歸10 g）。

以上方劑隨證加減，脾虛者加黃芪、白術(shù)、黨參；肝郁者，加郁金、香附；血瘀者，加丹參、澤蘭等。每日1劑、經(jīng)期停藥，連續(xù)服藥3個(gè)月經(jīng)周期。同時(shí)，輔以中醫(yī)的“臟腑功能調(diào)護(hù)、氣血調(diào)護(hù)、情志調(diào)護(hù)與飲食調(diào)護(hù)”對(duì)高齡女性進(jìn)行辨體施養(yǎng)、辨體施膳、辨體施治等綜合性干預(yù)措施。期間確認(rèn)受孕者停藥，葉酸片繼續(xù)每日服用。

1.5 卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估方法 卵巢儲(chǔ)備功能良好：基礎(chǔ)FSH（月經(jīng)周期第2～3天）＜10 IU/2 L；基礎(chǔ)E2（月經(jīng)周期第2～3天）＞45 pg/mL；卵巢儲(chǔ)備功能不良：基礎(chǔ)FSH ≥ 10 IU/L；基礎(chǔ) E2 ≤ 45 pg/mL［1］。

1.6 治療結(jié)局判斷標(biāo)準(zhǔn) 治療有效：藥物干預(yù)結(jié)束后的6個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)獲得妊娠，檢測(cè)血液妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，超聲檢查顯示子宮腔內(nèi)有妊娠囊，囊內(nèi)可見卵黃囊及胚胎，且有胎心搏動(dòng)。治療無效：藥物調(diào)節(jié)之后6個(gè)月經(jīng)周期未能獲得妊娠。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件，非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種干預(yù)方法對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能改善的比較 觀察組治療3個(gè)月經(jīng)周期后，其月經(jīng)周期第2天血清FSH、FSH/LH水平與對(duì)照組比較，明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組血清AMH水平較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。從這三個(gè)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果判斷，觀察組增加了中藥補(bǔ)腎調(diào)沖法調(diào)理，對(duì)高齡備孕女性卵巢儲(chǔ)備功能有正向調(diào)節(jié)作用，且干預(yù)效果較對(duì)照組好。觀察組和對(duì)照組藥物干預(yù)后激素水平變化的比較見表2。

2.2 兩種藥物干預(yù)后受孕率比較 觀察組中藥補(bǔ)腎調(diào)沖法干預(yù)3個(gè)月經(jīng)周期后的6個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)有24例獲得妊娠，受孕率45.2%（24/53）。對(duì)照組西藥干預(yù)3個(gè)月經(jīng)周期后的6個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)有16例獲得妊娠，受孕率28.6%（16/56），兩組受孕率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)前后其激素水平變化的比較 觀察組治療3個(gè)月經(jīng)周期后，其月經(jīng)周期第2天血清FSH、FSH/LH、AMH與干預(yù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。對(duì)照組治療3個(gè)月經(jīng)周期后，其月經(jīng)周期第2天血清FSH、FSH/LH、AMH與干預(yù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表2 觀察組和對(duì)照組干預(yù)后激素水平變化的比較Tab.2 Comparison of hormone level after intervention between observation group and control group x±s

表3 觀察組干預(yù)前后激素水平變化的比較Tab.3 Changes of hormone level before and after intervention in the observation group x±s

表4 對(duì)照組干預(yù)前后激素水平變化的比較Tab.4 Changes of hormone level before and after intervention in the control group x±s

3 討論

年齡是評(píng)估女性生育力最重要的指標(biāo)。高齡女性生育力下降主要與卵母細(xì)胞數(shù)量減少、質(zhì)量下降有關(guān)。高齡女性（＞35周歲）腎精腎氣虛弱且沖任漸至虛損，中醫(yī)理論認(rèn)為腎虛、沖任失調(diào)是高齡女性不孕的最主要原因［4］。本研究以補(bǔ)腎調(diào)沖為治療大法，補(bǔ)腎益精，調(diào)節(jié)其氣血陰陽(yáng)，使沖任調(diào)和，促進(jìn)胎孕自成。且在調(diào)和沖任的過程中，根據(jù)月經(jīng)周期施藥并隨癥加減，最終達(dá)到獲得妊娠的目的。

抗苗勒氏管激素（AMH）是由卵巢中的竇前卵泡和小竇卵泡的顆粒細(xì)胞產(chǎn)生的內(nèi)分泌激素。卵巢組織中小卵泡即竇卵泡數(shù)目越多，血清中AMH值則越高，反之，若卵巢組織中竇卵泡數(shù)目越少，則血清中AMH值就越低。AMH可在月經(jīng)周期任何時(shí)間進(jìn)行檢測(cè)。臨床中都認(rèn)為AMH是更好地反映卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)［5］。本研究分析中醫(yī)干預(yù)后血清AMH的變化，相比其他性激素，可更好地反映中醫(yī)補(bǔ)腎調(diào)沖法后卵巢儲(chǔ)備功能的變化。通過檢測(cè)AMH水平可以輔助診斷不排卵婦女是否患有多囊卵巢綜合癥［6］。另外，血清AMH水平可預(yù)測(cè)卵巢對(duì)促性腺激素的反應(yīng)性，對(duì)輔助生育技術(shù)的實(shí)施具有一定的指導(dǎo)意義。

中醫(yī)學(xué)在治療女性高齡不孕的問題上發(fā)揮了獨(dú)特的作用。朱麗娟等［7］采用針刺聯(lián)合補(bǔ)腎調(diào)周法治療，發(fā)現(xiàn)針刺治價(jià)廉物美且無副作用，實(shí)用性強(qiáng)，內(nèi)服兼外治，療效顯著。在我們今后的研究中，亦可開展一系列相應(yīng)的中醫(yī)藥的藥物及外治，有望更加提高卵巢的儲(chǔ)備功能。后續(xù)我科將對(duì)高齡備孕女性深入研究，獲得更多有效的數(shù)據(jù)。

綜上所述，本研究認(rèn)為，補(bǔ)腎調(diào)沖法配合健康指導(dǎo)、西醫(yī)基礎(chǔ)備孕等可改善高齡女性卵巢儲(chǔ)備功能，對(duì)高齡備孕女性的臨床處理及提高妊娠率具有較高價(jià)值，本研究所獲得數(shù)據(jù)為中西醫(yī)結(jié)合用于高齡備孕女性的診療規(guī)范奠定基礎(chǔ)。