張向立 浮志坤 王立成 朱勇鋒 張曙光 楊 恒 杜 鵬

目前我國(guó)人口結(jié)構(gòu)的改變已進(jìn)入老齡化社會(huì)，越來(lái)越多的老年患者因心臟二尖瓣疾病需接受外科手術(shù)治療，但常規(guī)的胸骨切口手術(shù)創(chuàng)傷較大，老年患者群體因其病程長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及臟器代償功能差、圍術(shù)期認(rèn)知及配合程度差導(dǎo)致相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)升高[1]。而隨著3D胸腔鏡技術(shù)在心臟疾病中的逐步應(yīng)用，心臟手術(shù)的微創(chuàng)時(shí)代已經(jīng)來(lái)臨[2-3]。因老年患者群體的特殊性，目前國(guó)內(nèi)未見(jiàn)3D胸腔鏡技術(shù)對(duì)于老年性二尖瓣病變的技術(shù)研究報(bào)道。我科2016年1月至2017年6月期間，應(yīng)用3D胸腔鏡技術(shù)治療27例老年患者二尖瓣疾病，臨床效果滿意，現(xiàn)予以總結(jié)分析，以探討3D胸腔鏡技術(shù)在老年二尖瓣疾病手術(shù)中的應(yīng)用。

資料與方法

1.臨床資料 行3D胸腔鏡技術(shù)治療二尖瓣病變患者總計(jì)27例，男性11例、女性16例，年齡62～75歲，平均(63.5±6.3)歲，體質(zhì)量58.4～81.2kg，平均(60.1±11.5)kg。其中二尖瓣關(guān)閉不全18例，二尖瓣狹窄5例，二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全4例，術(shù)前心功能II級(jí)5例，III級(jí)22例。常規(guī)手術(shù)組患者患者121例，男性76例、女性45例，年齡61～76歲，平均(63.2±5.8)歲，體質(zhì)量56.2～87.7kg，平均(63.7±13.1)kg。其中二尖瓣關(guān)閉不全53例，二尖瓣狹窄31例，二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全37例，術(shù)前心功能II級(jí)73例，III級(jí)54例。所有患者術(shù)前均完善心電圖、頸動(dòng)脈超聲、超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈造影、胸X線片、胸部CT、雙側(cè)股動(dòng)脈超聲。

2.手術(shù)方法 3D胸腔鏡組采取仰臥位，背貼體外除顫板，靜脈吸入復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管。右肩背墊高30°，常規(guī)放置食道超聲。胸壁做3個(gè)孔放置保護(hù)套，第一孔位于右側(cè)第3肋間胸骨旁，第二孔位于右側(cè)第4肋間腋中線，第三孔位于右側(cè)第5肋間腋前線，操作孔為第一、第二孔，腔鏡插入孔為第三孔。游離右側(cè)股動(dòng)、靜脈，對(duì)于股動(dòng)脈存在病變的我們選擇右側(cè)腋動(dòng)脈。靜脈肝素化，經(jīng)右或左側(cè)股動(dòng)脈插動(dòng)脈灌注管,經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈及股靜脈插引流管建立體外循環(huán)，于右側(cè)膈神經(jīng)前2～3cm處縱形切開(kāi)心包并懸吊。游離上、下腔靜脈套帶，經(jīng)第二操作孔在主動(dòng)脈根部插入灌注針，降溫后阻斷升主動(dòng)脈，灌注4∶1溫血心肌保護(hù)液。阻閉上、下腔靜脈，切開(kāi)右心房及房間溝，經(jīng)房間溝切口放置左心引流管，經(jīng)第二孔充填CO2，間斷縫合置線行二尖瓣置換或成形，對(duì)于合并心房顫動(dòng)的患者常規(guī)以0/4prolene線連續(xù)縫合行左心耳縫合。對(duì)于合并中度以上三尖瓣關(guān)閉不全的患者，同期行三尖瓣成形手術(shù)。頭低位停止左心吸引縫合左心房切口，膨肺排氣后按摩心臟排氣，開(kāi)放升主動(dòng)脈，心臟復(fù)跳。如果出現(xiàn)室顫通過(guò)體外除顫板除顫復(fù)律。食道超聲評(píng)估心內(nèi)結(jié)構(gòu)及指導(dǎo)排氣。無(wú)異常后拔除體外循環(huán)管道，魚(yú)精蛋白中和肝素，經(jīng)第三孔放置右胸腔閉式引流管，術(shù)畢更換雙腔氣管插管為單腔氣管插管。

常規(guī)開(kāi)胸組經(jīng)胸骨正中切口，經(jīng)升主動(dòng)脈、上下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，升主動(dòng)脈插灌注針，降溫后阻斷升主動(dòng)脈灌注心臟保護(hù)液。右心房及房間隔切口，術(shù)野常規(guī)充填CO2。探查二尖瓣病變，瓣環(huán)間斷縫合置線，植入人工心臟瓣膜或瓣膜成形環(huán)。連續(xù)縫合房間隔切口，停止左心引流。探查三尖瓣，對(duì)于中度以上三尖瓣關(guān)閉不全者同期行三尖瓣成形術(shù)?？p合右心房切口后逐漸調(diào)整體外循環(huán)停機(jī)，食道超聲評(píng)估心內(nèi)結(jié)構(gòu)。無(wú)異常后放置縱隔及心包引流管，徹底止血后逐層關(guān)胸。

3.統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.患者一般臨床資料 兩組患者間年齡、性別、體質(zhì)量、病種、心功能、LVDD、LVEF對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 患者一般基本資料

2.患者術(shù)后資料 兩組患者術(shù)后早期均無(wú)死亡(30d內(nèi))。3D胸腔鏡組1例出現(xiàn)腹股溝切口愈合不良(3.7%)，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，對(duì)照組術(shù)后5例出現(xiàn)新發(fā)心房顫動(dòng)(4.1%)，3例切口愈合不良(2.5%)，1例腦梗死(0.8%)。對(duì)比兩組的體外循環(huán)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而兩組圍術(shù)期引流量、圍術(shù)期輸血率、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間有明顯差異(P<0.05)。存活患者術(shù)后隨訪6～26個(gè)月，平均(12.7±5.2)個(gè)月，無(wú)明顯瓣膜返流及瓣膜功能障礙，心功能I～I(xiàn)I級(jí)(表2)。

表2 兩組術(shù)后療效對(duì)比

討 論

目前隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平及醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)水平的提升，我國(guó)老齡化人群比例逐漸增高，需要臨床救治的老年心臟疾病患者逐漸增多。對(duì)于心臟手術(shù)而言，由于需要全身麻醉、打開(kāi)胸腔、體外循環(huán)等來(lái)完成手術(shù)操作，對(duì)于病人整體的創(chuàng)傷較大，對(duì)于機(jī)體的臟器要求條件較高，而老年群體因衰老、共病、衰弱等多方面因素，圍術(shù)期發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[1]。隨著微創(chuàng)外科理念的不斷推廣與普及，胸腔鏡技術(shù)不斷應(yīng)用于心血管外科領(lǐng)域[4]。近年來(lái)，國(guó)外電視胸腔鏡在微創(chuàng)二尖瓣外科應(yīng)用越來(lái)越廣泛，目前已能進(jìn)行單純二尖瓣外科的大部分手術(shù)[5]。

國(guó)內(nèi)最早的胸腔鏡心臟手術(shù)由西京醫(yī)院的俞世強(qiáng)教授等于2000年開(kāi)展[6]，逐漸國(guó)內(nèi)多中心逐步推廣。國(guó)內(nèi)專家并制定手術(shù)適應(yīng)癥為：房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、部分性房室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、部分型肺靜脈異位引流矯治術(shù)、三房心矯治術(shù)、三尖瓣下移矯治術(shù)、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、主動(dòng)脈竇瘤破裂修補(bǔ)術(shù)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)、二尖瓣置換或成形術(shù)、三尖瓣置換或成形術(shù)、心臟良性腫瘤切除術(shù)[7]。但常規(guī)的胸腔鏡手術(shù)為二維的視野，術(shù)中操作視野失真，導(dǎo)致臨床操作困難，技術(shù)學(xué)習(xí)曲線明顯延長(zhǎng)[8]。2011年在二維胸腔鏡技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的3D胸腔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，其較普通二維胸腔鏡視野清晰度、明亮度明顯提高，同時(shí)具備立體成像優(yōu)勢(shì)，使術(shù)中解剖更有層次感、縱深感，利于麻醉、外科助手和術(shù)者的協(xié)作，降低手術(shù)中的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[9]。

老年患者多伴有生理儲(chǔ)備能力下降，體質(zhì)衰減，不足以對(duì)抗應(yīng)激狀態(tài)，圍術(shù)期更容易出現(xiàn)腦血管事件、感染、血栓、譫妄等不良事件[10]。無(wú)論何種手術(shù)方式的選擇均以安全性和手術(shù)質(zhì)量為前題。本組3D胸腔鏡手術(shù)治療無(wú)死亡，存活患者術(shù)后隨訪6～26個(gè)月，平均(12.7±5.2)個(gè)月，無(wú)明顯瓣膜返流及瓣膜功能障礙，心功能I～I(xiàn)I級(jí)，較對(duì)照組手術(shù)安全性和質(zhì)量無(wú)差異，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符[11]。

心臟外科技術(shù)的發(fā)展離不開(kāi)體外循環(huán)的支持，然而體外循環(huán)時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致心肌水腫、肺間質(zhì)水腫、內(nèi)環(huán)境失衡、紅細(xì)胞破壞等并發(fā)癥，影響患者的恢復(fù)及生存。本組中3D胸腔鏡組對(duì)比對(duì)照組體外循環(huán)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而Iribarne等[12]研究報(bào)道腔鏡下手術(shù)的平均體外循環(huán)時(shí)間較對(duì)照組時(shí)間長(zhǎng)，但是術(shù)后并發(fā)癥和死亡率無(wú)差異。我們分析后考慮早期胸腔鏡學(xué)習(xí)曲線期間手術(shù)時(shí)間及體外循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng)，我們團(tuán)隊(duì)早期在常規(guī)二維的胸腔鏡下手術(shù)，有良好的腔鏡操作基礎(chǔ)，更新為3D胸腔鏡后視野更加真實(shí)，團(tuán)隊(duì)的配合和操作更加默契、熟練，加快了手術(shù)操作的速度。

3D胸腔鏡技術(shù)避免了常規(guī)手術(shù)胸骨鋸開(kāi)后的出血，維持了胸廓整體性和穩(wěn)定性，避免胸骨正中切口導(dǎo)致的入路組織過(guò)多損傷。Golstone等[13]報(bào)道對(duì)比腔鏡手術(shù)組和正中切口組的圍術(shù)期出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但腔鏡手術(shù)組的輸血率明顯降低。本組手術(shù)中3D胸腔鏡手術(shù)患者較常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)患者的圍術(shù)期出血量、輸血率均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)比分析后考慮我國(guó)老年人胸骨切開(kāi)后骨質(zhì)疏松明顯，骨髓腔內(nèi)滲血量較多。

由于老年二尖瓣病變患者多合并其他相關(guān)臟器病變，術(shù)前我們常規(guī)評(píng)估肺臟、頸動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、股動(dòng)脈，對(duì)于股動(dòng)脈存在斑塊的患者我們常規(guī)選擇右側(cè)腋動(dòng)脈插管，避免插管后斑塊脫落或內(nèi)膜撕裂導(dǎo)致相關(guān)不良事件的發(fā)生。手術(shù)的禁忌證我們采用國(guó)內(nèi)專家共識(shí)：①體質(zhì)量<15kg或過(guò)渡肥胖；②嚴(yán)重的胸廓畸形；③入路胸腔嚴(yán)重粘連；④嚴(yán)重的腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈或股動(dòng)脈病變，升主動(dòng)脈內(nèi)徑>40mm；⑤心功能分級(jí)(NYHA)IV級(jí)，近期有體循環(huán)栓塞史；⑥先天性心臟病合并重度肺動(dòng)脈高壓；⑦心房顫動(dòng)合并心包炎、冠心病、左心房血栓者[5]。術(shù)中我們常規(guī)采用頸靜脈、股靜脈聯(lián)合插管，國(guó)內(nèi)部分中心報(bào)道[13]采用外周單根雙極股靜脈插管，引流不足時(shí)采用負(fù)壓輔助靜脈引流，但負(fù)壓的增加會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞、血紅蛋白尿，增加圍術(shù)期輸血及腎功能不全的發(fā)生率。我們采用雙靜脈插管，未發(fā)生引流不徹底及術(shù)野顯露不佳，利于術(shù)中操作。對(duì)于股靜脈插管的選擇參考徐學(xué)增[14]報(bào)道的標(biāo)準(zhǔn)：30～60kg選用24Fr/29Fr插管，體質(zhì)量60kg以上應(yīng)用30Fr/33Fr插管，常規(guī)以導(dǎo)絲引導(dǎo)，避免暴力導(dǎo)致靜脈損傷。

圍術(shù)期機(jī)械通氣也是影響患者預(yù)后的因素。Dogan等[15]研究報(bào)道胸腔鏡組與對(duì)照組手術(shù)之間對(duì)比術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間無(wú)顯著差異。而Suri等[16]報(bào)道腔鏡手術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間明顯降低。本組對(duì)比后發(fā)現(xiàn)3D腔鏡組術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間和對(duì)照組無(wú)差異，表明腔鏡手術(shù)組存在潛在優(yōu)勢(shì)，未增加患者術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間及相關(guān)呼吸道并發(fā)癥。

對(duì)比兩組圍術(shù)期新發(fā)心房顫動(dòng)、腦梗死、切口愈合不良等并發(fā)癥，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腔鏡組術(shù)后心房顫動(dòng)發(fā)生率更低，可能與腔鏡下手術(shù)對(duì)于機(jī)體本身創(chuàng)傷較小，術(shù)中心臟的整體操作減少，對(duì)于心肌的不良刺激減少有關(guān)。腦梗死的產(chǎn)生與術(shù)中體外循環(huán)導(dǎo)致的氣栓相關(guān)，目前我們常規(guī)采用術(shù)中術(shù)野吹入CO2、食道超聲監(jiān)測(cè)排氣，腦血管意外發(fā)生率明顯降低。3D腔鏡組患者因維持了胸廓的穩(wěn)定，術(shù)后呼吸功能恢復(fù)較快，患者術(shù)后康復(fù)恢復(fù)的較快，住院周期較對(duì)照組縮短，對(duì)比后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，3D胸腔鏡技術(shù)在老年二尖瓣疾病患者手術(shù)治療中，能夠獲得常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)的同等質(zhì)量和安全，明顯減少圍術(shù)期的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，縮短老年患者的住院周期，臨床效果滿意。但腔鏡的操作視野局限，需要學(xué)習(xí)曲線，只有勤于練習(xí)和不斷思考才能更好的掌握腔鏡操作技巧，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)該技術(shù)的良性循環(huán)發(fā)展。