成萬(wàn)鈞 張建維 王志堅(jiān) 王建龍 劉宇揚(yáng) 郭永和 趙迎新 周玉杰

急診冠狀動(dòng)脈介入治療(primary percutaneous coronary interventions，PCI)因可以快速有效的開(kāi)通閉塞的冠狀動(dòng)脈血管，盡可能的挽救瀕臨壞死的心肌，因此目前是急性ST段抬高型心肌梗死患者首選的治療方法。我們先前的研究顯示，非糖尿病的急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction, STEMI)患者，應(yīng)激性高血糖普遍存在，應(yīng)激性高血糖往往增加STEMI患者的不良預(yù)后[1]。MicroRNA(miRNA)是基因表達(dá)控制的重要非編碼相關(guān)因子。最近研究顯示釋放入循環(huán)中miR-26b-5p水平可能對(duì)STEMI患者預(yù)后產(chǎn)生影響，具體機(jī)制尚不明確，可能與相關(guān)糖脂代謝有關(guān)[2]。本研究在于前瞻性的分析研究STEMI患者急診PCI治療后miR-26b-5p及血糖水平的變化及相關(guān)性，為進(jìn)一步研究提供臨床依據(jù)。

資料與方法

1.研究對(duì)象 選擇自2017年6月至2017年11月期間，在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院及首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院，接受急診PCI治療術(shù)的急性前壁心肌梗死患者為研究對(duì)象。(1)入選標(biāo)準(zhǔn):①明確急性前壁心肌梗死，具有急診PCI治療指征，無(wú)禁忌證，均成功開(kāi)通前降支，恢復(fù)TIMI3級(jí)血流，臨床心功能Killip分級(jí)1級(jí)。②非糖尿病患者。③簽置知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn): ①急診PCI治療失敗，未恢復(fù)TIMI3級(jí)血流。②術(shù)后心功能Killip分級(jí)大于或等于2級(jí)，心源性休克，支架內(nèi)血栓形成，再次心肌梗死，心源性死亡。③糖尿病患者。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)循環(huán)microRNA-26b-5p水平和隨機(jī)血糖水平變化情況

2.方法 詳細(xì)記錄患者年齡、性別、心功能、各項(xiàng)生化指標(biāo)及病史情況等。根據(jù)國(guó)際指南的要求：術(shù)前給予阿司匹林300 mg嚼服、氯吡格雷600 mg頓服，術(shù)中均應(yīng)用的是普通肝素，根據(jù)臨床狀況應(yīng)用GP IIb/IIIa(鹽酸替羅非班)、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)、血栓抽吸裝置等，術(shù)后應(yīng)用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)、硝酸酯類藥物、抗血小板藥物及他汀類藥物等治療。

3.檢查 術(shù)前、術(shù)后24h、術(shù)后72h取靜脈血，行血糖及microRNA-26b-5p檢查。Real Time PCR檢測(cè)人血液樣本中microRNA-26b-5p表達(dá)量的變化:(1)引物設(shè)計(jì): mir-26b-5p上游引物, 引物序(5′ to 3′):TTCAAGTAATTCAGGATAGGT；mir-26b-5p下游引物，引物序列(5'to3'): GGCCAACCGCGAGAAGATG；(2)用超純RNA提取試劑盒(CWbio.Co.Ltd，Cat#CW0581)提取組織樣本中總RNA,實(shí)驗(yàn)操作按產(chǎn)品說(shuō)明書進(jìn)行，用miRNA cDNA第一鏈合成試劑盒(CWbio.Co.Ltd，Cat# CW2141)進(jìn)行反轉(zhuǎn)錄，實(shí)驗(yàn)操作按產(chǎn)品說(shuō)明書進(jìn)行。(3)RealTimePCR：用AB7500型熒光定量PCR儀，采用2-△△CT法進(jìn)行數(shù)據(jù)的相對(duì)定量分析。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，三組頻數(shù)的比較，滿足正態(tài)方差齊性時(shí)，用方差分析，不滿足正態(tài)方差齊性時(shí)，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。MicroRNA-26b-5p水平和隨機(jī)血糖水平采用線性回歸分析評(píng)估相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.共入選了符合標(biāo)準(zhǔn)的38例急性ST段抬高型心肌梗死患者, 基線的臨床資料見(jiàn)表1。

表1 36例患者一般臨床資料

2.不同時(shí)間點(diǎn)循環(huán)microRNA-26b-5p水平和隨機(jī)血糖水平 急診PCI術(shù)后患者隨機(jī)血糖水平逐漸降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；急診PCI術(shù)后循環(huán)microRNA-26b-5p水平逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表2)。

3.不同時(shí)間點(diǎn)microRNA-26b-5p水平和隨機(jī)血糖水平相關(guān)性分析顯示(圖1)：兩者之間存在負(fù)相關(guān)(y=-0.047±8.293x，r=-0.332，P<0.01)。

圖1 不同時(shí)間點(diǎn)循環(huán)microRNA-26b-5p水平和隨機(jī)血糖水平變化情況

討 論

急性心肌梗死患者往往伴隨著血糖代謝紊亂，對(duì)于非糖尿病的STEMI患者，應(yīng)激性高血糖的發(fā)生率約31%～71%[3]。既往研究顯示應(yīng)激性高血糖增加急性心肌梗死患者不良心血管事件的發(fā)生[4],另有研究發(fā)現(xiàn)急性冠狀動(dòng)脈綜合癥患者入院時(shí)的糖代謝狀態(tài)是患者的全因死亡的重要預(yù)后標(biāo)志物[5]。我們既往研究顯非糖尿病的STEMI患者，應(yīng)激性高血糖普遍存在，發(fā)現(xiàn)應(yīng)激性血糖高的患者死亡率、支架內(nèi)的血栓形成和主要不良心臟事件明顯高于低血糖組，證實(shí)應(yīng)激性血糖升高是ST段抬高的AMI患者預(yù)后差的預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)[1]。

此外，有研究顯示，急性心肌梗死抑制miR-26b的表達(dá)[6]。我們研究發(fā)現(xiàn)，急診PCI術(shù)后隨機(jī)血糖水平逐漸降低，而循環(huán)microRNA-26b-5p水平逐漸升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),兩者之間存在負(fù)相關(guān)(r=-0.332，P<0.01)。提示miR-26-5p可能通過(guò)某些機(jī)制相關(guān)血糖水平。microRNA(miRNA)是基因表達(dá)控制的重要非編碼相關(guān)因子。在一個(gè)多中心前瞻性急性冠狀動(dòng)脈綜合癥患者隊(duì)列研究中顯示，在MACE患者中，miR-26b-5p(P=0.038)水平降低，miR-26b-5p可能會(huì)預(yù)防不良的心肌細(xì)胞肥大，釋放入循環(huán)中miRNAs可能反映了STEMI后對(duì)臨床結(jié)局有影響的分子通路激活[2]。另有研究發(fā)現(xiàn)miR-26b與胰島素敏感相關(guān)。在一項(xiàng)對(duì)胰島素敏感和胰島素抵抗人群的皮下脂肪組織轉(zhuǎn)錄組的調(diào)查分析中發(fā)現(xiàn)在胰島素抵抗人群中miR-26b降低[7]。另有研究表明在肥胖小鼠的內(nèi)臟脂肪組織中miR-26b下調(diào)，人類肥胖者胰島素抵抗和miR-26b減少具有相關(guān)性，胰島素抵抗脂肪細(xì)胞模型中miR-26b降低[8]。以上研究提示miR-26b的下調(diào)抑制胰島素敏感性。后經(jīng)研究證實(shí)miR-26b通過(guò)靶向PTEN激活PI3K/AKT信號(hào)通路，促進(jìn)胰島素信號(hào)通路重要的靶基因葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4(glucose transporter 4，Glut4)的表達(dá)，使機(jī)體組織充分利用葡糖糖，降低血糖濃度[7]。此外，另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)miR-26調(diào)控胰島素的生成[9]。以上說(shuō)明miR-26b通過(guò)影響胰島素生成以及葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)引發(fā)機(jī)體的血糖變化。

總之， 急性心肌梗死患者急診PCI治療后應(yīng)激性高血糖普遍存在，目前機(jī)制尚不明確，miR-26b-5p可能通過(guò)多種途徑影響血糖水平，從而影響STEMI患者的預(yù)后，需引起臨床廣泛的重視，未來(lái)需要進(jìn)一步進(jìn)行基礎(chǔ)研究。