康昱，方向陽，侯原平，張英，陳秀麗，王曉娟

目前，我國已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人是社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)的主體人群。肺炎是影響老年人健康和生活質(zhì)量的主要問題。美國成人住院社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病率平均為25 000/人年，我國社區(qū)獲得性肺炎患者中65歲以上老年人群的構(gòu)成比遠(yuǎn)高于26～45歲人群［1］。在我國城市地區(qū)，肺炎排在居民死亡原因的第4位，而在農(nóng)村地區(qū)，肺炎是導(dǎo)致居民死亡的首位原因；65～69歲人群的死亡率為23.55/10萬，＞85歲人群的死亡率高達(dá)864.17/10萬［1-3］。老年患者重癥肺炎發(fā)生率高、死亡率高，預(yù)后差。研究重癥肺炎的影響因素，有助于早期識別重癥肺炎并分級管理，對可干預(yù)的因素早期評估管理，對于改善患者預(yù)后有重要的臨床意義［1-3］。近年來，研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良是影響老年肺炎患者臨床結(jié)局的主要因素之一［4-5］。有研究顯示合并營養(yǎng)不良的肺炎患者住院時(shí)間長，預(yù)后差［6］；低蛋白血癥及低體質(zhì)量與肺炎患者預(yù)后相關(guān)［7-8］；低體質(zhì)指數(shù)是老年患者死亡率高的危險(xiǎn)因素［9-10］；營養(yǎng)不良導(dǎo)致的貧血是重癥肺炎患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素［11］。針對營養(yǎng)狀況與肺炎嚴(yán)重程度的研究并不多見，因此，本研究以北京朝陽醫(yī)院綜合科住院的老年社區(qū)獲得性肺炎患者為研究對象，探討了老年社區(qū)獲得性肺炎患者營養(yǎng)狀況與肺炎嚴(yán)重程度的關(guān)系，旨在為進(jìn)一步評估肺炎患者嚴(yán)重程度、制定干預(yù)方案及改善預(yù)后提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016—2017年在北京朝陽醫(yī)院綜合科住院的131例老年社區(qū)獲得性肺炎患者為研究對象。社區(qū)獲得性肺炎診斷符合《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；（2）發(fā)熱；（3）肺實(shí)變體征和/或聞及濕性啰音；（4）白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移；（5）胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。符合以上1～4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷［12］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65歲；（2）以社區(qū)獲得性肺炎為第一診斷，病程＜48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并急性冠脈綜合征、急性腦血管病、其他部位急性感染、消化道潰瘍急性期、急性肝腎功能衰竭者；（2）3個(gè)月內(nèi)有手術(shù)史或創(chuàng)傷者。該研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 通過查閱病歷的方法收集患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、合并癥（如慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、糖尿病、慢性腎臟病史、惡性腫瘤、陳舊腦血管病等）。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 患者入院后48 h內(nèi)采集清晨空腹靜脈血6～15 ml送至首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院檢測中心，采用日本日立7170A全自動(dòng)生化分析儀檢測血肌酐（酶法）、血尿素氮（脲酶比色法）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（速率法）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（速率法）；采用sysmex XE-2100TM型自動(dòng)分析儀檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)（流式細(xì)胞計(jì)數(shù)法）、血紅蛋白（SLS血紅蛋白檢測法）；采用日本Sysmex CA-1500型全自動(dòng)凝血測定儀測定D-二聚體（免疫法）；患者入院后48 h內(nèi)留取動(dòng)脈血，采用美國Avlomnitm檢測儀檢測血?dú)夥治鲅醴謮海娏鞣ǎ?/p>

1.2.3 重癥肺炎的診斷和營養(yǎng)狀況評估 重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》。主要標(biāo)準(zhǔn)：需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療；膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率≥30 次/min；氧合指數(shù)≤250 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；多肺葉浸潤；意識障礙和/或定向障礙；血尿素氮≥7.14 mmol/L；收縮壓＜90 mm Hg需要積極的液體復(fù)蘇。符合以上1條主要診斷標(biāo)準(zhǔn)或3條次要診斷標(biāo)準(zhǔn)即判定為重癥肺炎［1］。

采用微型營養(yǎng)評估法（mini nutritional assessment，MNA）進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估。MNA由4個(gè)部分18個(gè)問題組成，包括人體測量、整體評價(jià)、膳食評定及主觀評定。（1）人體測量：包括體質(zhì)指數(shù)、上臂圍、小腿圍、近3個(gè)月的體質(zhì)量丟失共4項(xiàng)；（2）整體評價(jià)：包括生活是否自理、有無應(yīng)激和急性病、用藥情況、有無神經(jīng)精神疾病、有無活動(dòng)能力異常、有無褥瘡或皮膚潰瘍共6項(xiàng)；（3）膳食評定：包括餐次、蛋白質(zhì)攝入情況、水果蔬菜攝入量、食欲、飲水量以及進(jìn)食能力共6項(xiàng)；（4）主觀評定：包括患者對自身營養(yǎng)狀況的評定及與同齡人相比健康狀況的自我評定，共2項(xiàng)。體質(zhì)指數(shù)、上臂圍、小腿圍采用亞洲人群的修訂版本，針對不能獲得身高、體質(zhì)量的患者，將體質(zhì)指數(shù)剔除，分別計(jì)1分和2分，分配到上臂圍及小腿圍。營養(yǎng)評估于患者入院24 h內(nèi)完成，專人采用統(tǒng)一的工具測量。MNA總分為30分，MNA＜17 分判定為營養(yǎng)不良［13］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x ±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；影響因素分析采用多因素Logistic逐步回歸分析；采用受試者工作特征（ROC）曲線及曲線下面積（AUC）評價(jià)指標(biāo)預(yù)測價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料 共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的老年社區(qū)獲得性肺炎住院患者131例。其中男97例，女34例；平均年齡（78.7±5.9）歲；重癥肺炎54例，發(fā)生率為41.2%；MNA平均得分為（19.81±5.12）分，營養(yǎng)不良者45例，發(fā)生率為34.4%。

2.2 非重癥肺炎組和重癥肺炎組患者基本情況比較兩組患者年齡、營養(yǎng)不良發(fā)生率、合并慢性阻塞性肺疾病比例、合并慢性心力衰竭比例、合并陳舊腦血管病比例、血?dú)夥治鲅醴謮?、血肌酐、血尿素氮比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組性別、合并糖尿病比例、合并慢性腎臟病比例、合并惡性腫瘤比例、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、D-二聚體比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.3 發(fā)生重癥肺炎的多因素Logistic逐步回歸分析

以上述單因素分析中有意義的因素作為自變量，包括年齡、是否營養(yǎng)不良、是否合并慢性阻塞性肺疾病、是否合并慢性心力衰竭、是否合并陳舊腦血管病及血?dú)夥治鲅醴謮?、血肌酐、尿素氮，以是否發(fā)生重癥肺炎為因變量（賦值：是=1，否=0），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。結(jié)果顯示，是否營養(yǎng)不良、是否合并慢性阻塞性肺疾病、是否合并慢性心力衰竭是老年社區(qū)獲得性肺炎患者發(fā)生重癥肺炎的影響因素（P＜0.05，見表2）。

2.4 ROC曲線分析 MNA評分預(yù)測社區(qū)老年患者發(fā)生重癥肺炎的AUC為0.804〔95%CI（0.724，0.884）〕。MNA評分預(yù)測重癥肺炎的最佳截?cái)帱c(diǎn)（cut-off）為17.5分（MNA評分判定營養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)為17分），對應(yīng)的靈敏度和特異度分別為86.3%和66.7%（見圖1）。

3 討論

社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病率及病死率高，其中老年人群重癥肺炎發(fā)生率高，重癥肺炎發(fā)生率為24.8%～45.9%［14-16］，本研究結(jié)果顯示，131例患者中，重癥肺炎54例，發(fā)生率為41.2%，與既往研究結(jié)果一致。

既往研究結(jié)果顯示，多種因素與肺炎的嚴(yán)重程度有關(guān)，其中年齡、合并慢性基礎(chǔ)病是重要的危險(xiǎn)因素［17-18］。既往研究顯示年齡、失代償?shù)暮喜Y、營養(yǎng)不良等因素是導(dǎo)致老年人病情加重和死亡的主要原因［19-20］。JUTHANI-MEHTA 等［21］研究結(jié)果顯示，既往肺炎病史、吸煙、肺功能的嚴(yán)重程度、男性、白種人是需要住院治療的社區(qū)獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素。另外有研究顯示，合并慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、糖尿病的社區(qū)獲得性肺炎患者5年死亡率增高［16］。

本研究結(jié)果顯示，重癥肺炎組患者營養(yǎng)不良發(fā)生率明顯高于對照組。多因素Logistic逐步回歸分析結(jié)果顯示，營養(yǎng)不良是老年社區(qū)獲得性肺炎患者發(fā)生重癥肺炎的危險(xiǎn)因素。營養(yǎng)狀況影響老年社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重程度可能有以下原因：（1）營養(yǎng)不良可致呼吸肌肌力減弱及功能降低，呼吸肌疲勞，通氣功能受限，加重肺炎狀態(tài)。營養(yǎng)不良可造成肺彈力纖維及活性物質(zhì)減少，導(dǎo)致患者肺及胸廓結(jié)構(gòu)性改變，膈肌及肋間肌結(jié)構(gòu)紊亂，Ⅰ型肌肉纖維向Ⅱ型轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致呼吸肌效率下降［22］；（2）營養(yǎng)不良影響免疫功能，營養(yǎng)不良可致T淋巴細(xì)胞總數(shù)和輔助/誘導(dǎo)細(xì)胞減少［23］，導(dǎo)致細(xì)胞免疫和體液免疫功能紊亂；（3）長期的營養(yǎng)不良，蛋白質(zhì)攝入不足影響肺組織的修復(fù)［24］。同時(shí)營養(yǎng)不良可致腸道黏膜萎縮，腸道屏障功能受損，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。老年人的營養(yǎng)狀況在一定程度上可以通過干預(yù)改善，因此應(yīng)重視對社區(qū)患者的營養(yǎng)評估、早期干預(yù)，可減少重癥肺炎的發(fā)生。

表2 老年社區(qū)獲得性肺炎患者發(fā)生重癥肺炎的多因素Logistic逐步回歸分析Table 2 Multivariable Logistic stepwise regression analysis of severe pneumonia in elderly patients with community acquired pneumonia

表1 重癥肺炎組和非重癥肺炎組患者基本情況比較Table 1 Comparison of clinical data between patients with and without severe pneumonia

圖1 MNA評分預(yù)測社區(qū)老年患者發(fā)生重癥肺炎的ROC曲線Figure 1 ROC curve of MNA scores predicted severe pneumonia in elderly patients in communities

本研究結(jié)果還顯示，合并慢性阻塞性肺疾病、合并慢性心力衰竭亦是老年社區(qū)獲得性肺炎患者發(fā)生重癥肺炎的影響因素。合并慢性阻塞性肺疾病的社區(qū)獲得性肺炎患者病情重，預(yù)后差。JIA等［25］研究發(fā)現(xiàn)慢性阻塞性肺疾病合并社區(qū)獲得性肺炎患者肺部炎性反應(yīng)集中于肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)，炎癥范圍大且集中，炎性遞質(zhì)白介素8（IL-8）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平升高，慢性阻塞性肺疾病合并社區(qū)獲得性肺炎患者的炎性遞質(zhì)水平相對較高。慢性心力衰竭是老年人的常見病、多發(fā)病。有文獻(xiàn)報(bào)道，肺循環(huán)瘀血增加了肺部感染發(fā)生率，心力衰竭是肺炎的一個(gè)危險(xiǎn)因素［26］。3%～16%的急性呼吸道感染住院患者的主要突發(fā)事件與失代償?shù)男牧λソ哂嘘P(guān)。合并心力衰竭的肺炎患者30 d死亡率增加50%［27］。病理機(jī)制可能為心力衰竭患者不同程度的肺水腫影響肺泡氣體交換所致。

本研究結(jié)果顯示，131例患者中，營養(yǎng)不良者45例，發(fā)生率為34.4%，略低于既往研究中老年人營養(yǎng)不良發(fā)生率40%～60.3%［28-30］。由于老年人生理特點(diǎn)，營養(yǎng)不良在老年人群中發(fā)病率高。年齡、衰弱、軀體功能下降等是老年人營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素［31-32］，社會(huì)或心理因素亦可能導(dǎo)致能量攝入減少而出現(xiàn)體質(zhì)量下降［33］。MNA是一種簡便易行且根據(jù)老年人特點(diǎn)設(shè)計(jì)的營養(yǎng)評估方法，甚至被作為評價(jià)老年人營養(yǎng)不良的“金標(biāo)準(zhǔn)”［13］。在本研究中，評估過程均在10～15 min完成，患者配合度高。對于臥床、行動(dòng)不便，無法獲得身高、體質(zhì)量數(shù)據(jù)的患者亦可完成營養(yǎng)評估［34］。

本研究結(jié)果顯示，MNA評分預(yù)測社區(qū)老年患者發(fā)生重癥肺炎的AUC為0.804〔95%CI（0.724，0.884）〕。MNA評分預(yù)測重癥肺炎的最佳截?cái)帱c(diǎn)為17.5分（MNA評分判定營養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)為17分），對應(yīng)的靈敏度和特異度分別為86.3%和66.7%。MNA評分對于預(yù)測重癥肺炎有一定的預(yù)測價(jià)值。營養(yǎng)評估對于識別重癥老年社區(qū)獲得性肺炎患者有一定實(shí)用意義，有助于早期預(yù)測及判斷重癥肺炎并進(jìn)行分級干預(yù)管理，改善預(yù)后。

本研究的局限性在于本研究是單中心研究，納入患者僅為住院患者，且研究人群多為一線城市居民，故需多中心大樣本的前瞻性研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。綜上所述，營養(yǎng)狀況與老年社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重程度相關(guān)。營養(yǎng)不良為重癥肺炎的獨(dú)立影響因素，MNA評分對重癥肺炎發(fā)生有較好的預(yù)測價(jià)值。重視老年社區(qū)獲得性肺炎患者的營養(yǎng)評估，早期干預(yù)營養(yǎng)不良，有助于減少重癥肺炎的發(fā)生。

作者貢獻(xiàn)：康昱進(jìn)行研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、撰寫論文，并對文章負(fù)責(zé)；康昱、方向陽、侯原平、張英、陳秀麗進(jìn)行研究實(shí)施、評估以及資料收集；王曉娟進(jìn)行質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。