馬彩燕 郄雪蓮

河北以嶺醫(yī)院婦科，石家莊 050091

宮外孕包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、闊韌帶妊娠以及腹腔妊娠共4種類型，以輸卵管妊娠最為常見[1]。近年來，宮外孕發(fā)病年齡趨于年輕化，且多數(shù)患者未育，對(duì)于生育能力的保留有著較強(qiáng)烈的訴求[2]。甲氨蝶呤具有抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生、破壞絨毛、促進(jìn)胚胎組織壞死脫落等作用，是目前臨床常用的異位妊娠保守治療藥物，但關(guān)于甲氨蝶呤配合腹腔鏡手術(shù)使用時(shí)機(jī)對(duì)患者妊娠能力影響的研究較少[3-4]。本研究方案的設(shè)計(jì)，就是觀察腹腔鏡下異位妊娠取胚術(shù)前術(shù)后使用甲氨蝶呤對(duì)妊娠能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，2014年7月至2016年2月184例異位妊娠患者納入此次前瞻性對(duì)照研究?；颊呔细骨荤R下異位妊娠取胚術(shù)適應(yīng)證[5]；在征得患者及其家屬知情同意后，使用隨機(jī)數(shù)字表將其分別納入觀察組、對(duì)照組，各92例。兩組患者均接受腹腔鏡下異位妊娠取胚術(shù)治療[6]。對(duì)照組術(shù)畢將50 mg甲氨蝶呤以2 mL生理鹽水稀釋后注入患側(cè)輸卵管近端殘腔[7]，觀察組術(shù)前即將甲氨蝶呤注射于病灶部位近子宮端輸卵管漿肌層內(nèi)，用量與對(duì)照組相同。

1.2 觀察和隨訪

本1）記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間，比較其手術(shù)情況及恢復(fù)情況。2）分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d、術(shù)后14 d檢測其血清β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）變化，并根據(jù)術(shù)后第3次月經(jīng)干凈后3～7 d子宮輸卵管造影檢查結(jié)果判定臨床療效[8]，成功為血清β-HCG降至正常范圍內(nèi)，超聲可見盆腔包塊消失或未增大，輸卵管造影示患側(cè)輸卵管通暢；失敗為血清β-HCG未見下降或先下降后上升，盆腔包塊未縮小或進(jìn)一步增大，輸卵管造影示患側(cè)輸卵管不通。3）比較各組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。4）對(duì)患者進(jìn)行為期2年隨訪，記錄其隨訪期間持續(xù)性宮外孕發(fā)生率及宮內(nèi)妊娠情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行分析，產(chǎn)次、治療成功率等計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，年齡、手術(shù)時(shí)間、β-HCG等計(jì)量資料以（）表示，并采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、停經(jīng)時(shí)間、盆腔包塊直徑、產(chǎn)次、宮外孕病史等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后1 ～14 d血清β-HCG均低于術(shù)前水平，觀察組術(shù)后14 d血清β-HCG低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。兩組患者治療成功率均為100%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者一般臨床資料比較（n/%）

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

指標(biāo) 觀察組（n=92） 對(duì)照組（n=92） P值手術(shù)時(shí)間（min） 73.26±15.57 93.18±20.64 ＜0.05術(shù)中出血量（mL） 63.25±16.10 152.96±31.88 ＜0.05住院時(shí)間（d） 4.26±0.99 7.18±1.26 ＜0.05 β-HCG（IU/L）術(shù)前 3255.48±152.69 3224.57±156.98 ＞0.05術(shù)后1 d 1325.91±133.48* 1352.26±113.47* ＞0.05術(shù)后3 d 412.25±40.41* 412.95±53.16* ＞0.05術(shù)后7 d 93.65±14.25* 95.91±15.33* ＞0.05術(shù)后14 d 12.14±3.28* 30.52±6.21* ＜0.05

觀察組術(shù)后發(fā)生惡心1例、口腔潰瘍1例，對(duì)照組術(shù)后發(fā)生惡心1例、腹瀉1例，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率均為2.17%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

末次隨訪截至2018年3月。觀察組失訪3例，對(duì)照組失訪5例，其余患者均獲得有效隨訪，兩組患者隨訪期間均未見持續(xù)性宮外孕發(fā)生，觀察組術(shù)后2年妊娠率為66.29%（59/89），高于對(duì)照組的48.28%（42/87），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

隨著臨床診斷技術(shù)的發(fā)展，越來越多的宮外孕患者可以在破裂前獲得早期診斷，此時(shí)患者往往病程較短、癥狀較輕，符合藥物或腹腔鏡保守治療指征[9]。然而，腹腔鏡下異位妊娠取胚術(shù)存在著患者再次發(fā)生異位妊娠等問題，其原因與腹腔鏡術(shù)中組織取出時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞掉落或管壁肌層滋養(yǎng)細(xì)胞未得到完全清除有關(guān)[10-11]。

為解決單純腹腔鏡保守治療的弊端，多數(shù)學(xué)者均建議輔以藥物治療。甲氨蝶呤是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的異位妊娠治療藥物，作為一種葉酸拮抗劑，甲氨蝶呤可結(jié)合二氫葉酸還原酶，通過減少四氫葉酸的合成，達(dá)到抑制DNA、RNA、蛋白質(zhì)合成的目的，從而干擾滋養(yǎng)細(xì)胞增長，促使胚胎停止發(fā)育以至死亡[12]。目前臨床常用聯(lián)合治療方案的甲氨蝶呤給藥時(shí)間多為腹腔鏡下取胚術(shù)畢，但有研究認(rèn)為，術(shù)畢給予甲氨蝶呤，盆腔積血引發(fā)的輸卵管粘連、扭曲易造成輸卵管通暢率受限，不孕、宮外孕發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升[13-14]。

為解決術(shù)畢給予甲氨蝶呤的多種弊端，此次研究嘗試采用甲氨蝶呤預(yù)處理方案，結(jié)果顯示，觀察組患者不僅手術(shù)時(shí)間更短、出血量更低、住院時(shí)間更短，且其術(shù)后14 d β-HCG下降更為明顯、術(shù)后2年妊娠率也更高，顯現(xiàn)出甲氨蝶呤預(yù)處理在降低手術(shù)難度、提高患者術(shù)后妊娠能力等方面的積極作用，這是由于：甲氨蝶呤預(yù)處理可促使胚胎組織的壞死與脫落，此后開展腹腔鏡取胚術(shù)，能夠利用腹腔鏡視野廣、術(shù)野清晰的優(yōu)勢，更為全面、有效地清除妊娠組織[15-16]；同時(shí)，腹腔鏡下輸卵管的粘連扭曲能夠得到細(xì)致分解，管腔內(nèi)凝血塊、絨毛等組織也可得到徹底清除，利于術(shù)后持續(xù)性宮外孕及再次異位妊娠的預(yù)防，為宮內(nèi)妊娠率的增加奠定了良好的基礎(chǔ)[17]。

目前臨床關(guān)于甲氨蝶呤給藥劑量尚存在一定爭議，常用的給藥劑量多為20～25 mg，但有研究就25 mg、50 mg、100 mg三種甲氨蝶呤給藥劑量的效果與安全性進(jìn)行了對(duì)比，發(fā)現(xiàn)中等劑量甲氨蝶呤不僅能夠最大化臨床療效，還可確保治療安全性[18]。基于上述研究結(jié)論，此次研究兩組患者甲氨蝶呤給藥劑量均為50 mg，其術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率均為2.17%，且患者不良反應(yīng)經(jīng)停藥后均自行緩解，說明這一給藥方案安全性較好。

綜上所述，腹腔鏡下異位妊娠取胚術(shù)前給予50 mg甲氨蝶呤預(yù)處理能夠縮短手術(shù)時(shí)間、提高手術(shù)安全性、改善患者妊娠能力，較常規(guī)術(shù)畢用藥方案有著更為療效。