趙晶 賈京綿 王梅 馬曉峰 高鶴

1.河北省老年病醫(yī)院耳鼻咽喉科；2.河北省老年病醫(yī)院檢驗(yàn)科；3.河北省老年病醫(yī)院放射科，石家莊050021

慢性鼻-鼻竇炎（CRS）屬鼻腔及鼻竇黏膜慢性炎癥性疾病[1]。藥物在CRS的治療中可取得短期效果，但患者病情往往反復(fù)發(fā)作、遷延進(jìn)展[2]。20世紀(jì)70年代，功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)應(yīng)用于CRS治療，但術(shù)后鼻腔慢性炎癥及息肉再發(fā)常影響患者預(yù)后質(zhì)量[3]。術(shù)后鼻腔灌洗是促進(jìn)鼻腔黏膜功能恢復(fù)的重要手段，當(dāng)前廣泛應(yīng)用的生理鹽水鼻腔灌洗方案效果不夠理想[4]。我們采用阿奇霉素混合溶液鼻腔灌洗，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本臨床研究已獲取醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批件。連續(xù)選擇2014年3月至2016年9月76例CRS患者。診斷參照歐洲鼻竇炎診療標(biāo)準(zhǔn)2007年版（EPOS 2007）[5]確診后，由同一組高年資醫(yī)師于全麻下采用Meeserklinger術(shù)式開(kāi)展手術(shù)[6]。排除大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素過(guò)敏者以及合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器嚴(yán)重病變者。在征得患者知情同意后，使用隨機(jī)數(shù)字表法分組，各38例。

1.2 灌洗方案

術(shù)后48 h行鼻腔灌洗，對(duì)照組灌洗液為生理鹽水+布地奈德混懸液+氨溴索混合溶液，每次250 mL，術(shù)后1周內(nèi)每日2次，術(shù)后1～4周每日1次，共持續(xù)1個(gè)月[7]；觀察組灌洗液為阿奇霉素+布地奈德混懸液+氨溴索+生理鹽水混合溶液，每次250 mL，灌洗方案同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者臨床療效，顯效：臨床癥狀完全消失，內(nèi)窺鏡復(fù)查可見(jiàn)竇口開(kāi)放良好，竇腔黏膜上皮化良好，黏膜水腫消失，未見(jiàn)膿性分泌物；有效：臨床癥狀明顯改善，內(nèi)窺鏡復(fù)查可見(jiàn)竇腔黏膜部分區(qū)域肥厚、水腫，可見(jiàn)少量膿性分泌物；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯改善，內(nèi)窺鏡復(fù)查可見(jiàn)息肉組織形成，術(shù)腔粘連、竇口狹窄甚至閉塞，可見(jiàn)大量膿性分泌物；總有效率=顯效率+有效率。比較灌洗前、術(shù)后3個(gè)月后鼻腔黏膜形態(tài)評(píng)分（Lund-Kennedy評(píng)分）、鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試-20（SNOT-20）評(píng)分、鼻黏液纖毛傳輸率（MTR）變化。Lund-Kennedy評(píng)分包括息肉、水腫、鼻漏共3個(gè)項(xiàng)目，總分0～12分，得分越高則鼻黏膜病變?cè)絿?yán)重[8]。SNOT-20評(píng)分包括鼻部癥狀、相關(guān)癥狀、睡眠障礙、情感結(jié)局共4個(gè)維度20個(gè)問(wèn)題，得分越高則鼻竇炎健康相關(guān)生存質(zhì)量越差[9]。MTR檢測(cè)采用糖精試驗(yàn)法[10]。術(shù)后3個(gè)月后觀察鼻腔黏膜轉(zhuǎn)歸，如術(shù)腔清潔度、術(shù)腔上皮化及復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行分析，性別、臨床療效等計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，Lund-Kennedy評(píng)分、MTR等計(jì)量資料以（）表示，并采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、病程、性別、臨床分型等一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。術(shù)后3個(gè)月后，觀察組臨床總有效率為97.37%，高于對(duì)照組的84.21%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者Lund-Kennedy評(píng)分各項(xiàng)目及總分均較灌洗前下降，觀察組下降更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者Lund-Kennedy評(píng)分變化比較（分，）

表1 兩組患者Lund-Kennedy評(píng)分變化比較（分，）

注：與灌洗前比較，*P＜0.05；與觀察組同時(shí)期比較，#P＜0.05

項(xiàng)目 觀察組（n=38） 對(duì)照組（n=38）灌洗前 灌洗2個(gè)月后 灌洗前 灌洗2個(gè)月后息肉 1.21±0.35 0.31±0.05* 1.23±0.24 0.57±0.06*#水腫 2.09±0.48 1.09±0.21* 1.95±0.37 1.46±0.29*#鼻漏 1.97±0.31 0.89±0.22* 1.99±0.28 1.22±0.24*#合計(jì) 5.23±0.87 2.31±0.52* 5.10±0.65 3.32±1.08*#

術(shù)后3個(gè)月后，兩組患者SNOT-20評(píng)分均較灌洗前下降，MTR均較灌洗前上升，觀察組變化更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)腔清潔度、術(shù)腔上皮化率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者鼻腔黏膜變化比較（）

表2 兩組患者鼻腔黏膜變化比較（）

注：與灌洗前比較，*P＜0.05；與觀察組同時(shí)期比較，#P＜0.05

觀察組（n=38） 對(duì)照組（n=38）灌洗前 灌洗3個(gè)月后 灌洗前 灌洗3個(gè)月后SNOT-20評(píng)分（分） 6.87±1.04 1.48±0.25* 6.91±0.99 2.29±0.40*#MTR（mm/min） 5.71±0.63 7.91±0.28* 5.64±0.70 6.68±0.36*#術(shù)腔清潔度 - 36（94.74） - 31（81.58）#術(shù)腔上皮化率 - 34（89.47） - 29（76.32）#復(fù)發(fā)率 - 0（0.0） - 1（2.63）指標(biāo)

3 討論

鼻竇位置較深，解剖部位毗鄰關(guān)系復(fù)雜，術(shù)中視野較小，術(shù)后黏膜缺損在修復(fù)過(guò)程中可能形成結(jié)痂，并發(fā)生淤血、術(shù)腔粘連甚至竇口閉鎖，可能對(duì)患者預(yù)后質(zhì)量造成不良影響[11]。因此，恰當(dāng)?shù)男g(shù)后處理對(duì)于確保手術(shù)效果、降低CRS復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。

目前鼻噴激素是CRS內(nèi)窺鏡術(shù)后常用處理方式，但該方案存在療程長(zhǎng)、費(fèi)用高的弊端，且激素的長(zhǎng)期應(yīng)用可能帶來(lái)嚴(yán)重不良反應(yīng)，安全性有待商榷[12]。歐洲鼻科學(xué)會(huì)及歐洲過(guò)敏與臨床免疫學(xué)會(huì)均將鼻腔灌洗作為CRC治療中的重要措施，但關(guān)于鼻腔灌洗液的選擇尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[13]。生理鹽水清除術(shù)腔黏膜表面干痂及黏性分泌物，病變組織異常增生可得到有效控制，亦可在一定程度上促進(jìn)鼻腔黏膜上皮化[14]。本研究對(duì)照組灌洗2個(gè)月后鼻腔黏膜形態(tài)、功能均明顯改善，且臨床總有效率達(dá)到84.21%，證實(shí)了生理鹽水的效果。

CRS內(nèi)窺鏡術(shù)后鼻黏膜變化主要包括三個(gè)階段，一是術(shù)腔清潔或干燥階段，二是黏膜上皮化競(jìng)爭(zhēng)階段，三是上皮化完成階段，而術(shù)后局部大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)可加劇結(jié)締組織增生，甚至形成遷延性炎癥，阻礙上皮化進(jìn)展[15]。因此，有效抑制鼻腔黏膜水腫、控制局部炎癥反應(yīng)，也是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵所在[16]。然而，生理鹽水并不具備抗炎效能，故對(duì)照組灌洗2個(gè)月后術(shù)腔清潔度、術(shù)腔上皮化率均不及觀察組。

阿奇霉素屬大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，能夠促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞凋亡、抑制黏附分子形成，從而控制鼻腔黏膜炎癥反應(yīng)[17]。將阿奇霉素混合溶液作為功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)后鼻腔灌洗液，不僅能夠排除鼻腔分泌物、保持鼻腔濕潤(rùn)清潔，還可改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)鼻腔黏膜恢復(fù)。得益于上述機(jī)制，本研究觀察組患者臨床總有效率達(dá)到97.37%，且鼻腔黏膜形態(tài)與功能恢復(fù)較對(duì)照組更為理想，其中，MTR的大幅增加意味著黏液纖毛運(yùn)輸系統(tǒng)功能的改善，這一變化也有利于防止術(shù)腔水腫、囊泡墜落導(dǎo)致的CRS復(fù)發(fā)[18]。故本研究觀察組灌洗2個(gè)月內(nèi)均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。同時(shí)，作為新一代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，阿奇霉素不僅有著較強(qiáng)的抗炎、抗菌、改善纖毛活性等作用，其副作用也較小，低劑量長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性值得肯定。

綜上所述，將阿奇霉素溶液作為鼻腔灌洗液，可在提高功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效的同時(shí)，促進(jìn)患者鼻腔黏膜上皮化、改善鼻腔黏膜形態(tài)及功能，從而保證患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。