劉秀梅

阜新礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司總醫(yī)院檢驗(yàn)科，遼寧阜新 123000

以假絲酵母菌血癥為代表的侵襲性真菌感染發(fā)生率有升高趨勢(shì)，有報(bào)道顯示，假絲酵母菌血癥發(fā)生率占醫(yī)院獲得性血行感染的第4位[1]。假絲酵母菌血癥早期臨床表現(xiàn)不典型，但患者病死率可達(dá)40%以上，同時(shí)，隨著抗真菌藥物的大量使用，假絲酵母菌耐藥菌株不斷增加[2]。本文回顧了近年我院院內(nèi)獲得性假絲酵母菌血癥患者的臨床特點(diǎn)及藥敏情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

83例假絲酵母菌血癥患者按照衛(wèi)生部制定的院內(nèi)獲得性感染相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3-4]確診，臨床資料及藥敏試驗(yàn)結(jié)果保存完整?；颊叽_診時(shí)間2012年3月至2017年12月，男50例，女33例，年齡25～81歲，平均（47.71±10.59）歲，病區(qū)分布：呼吸內(nèi)科23例，婦產(chǎn)科11例，重癥醫(yī)學(xué)科10例，泌尿外科10例，兒科8例，肝膽外科7例，其他14例。

1.2 臨床特點(diǎn)分析

整理患者臨床資料，統(tǒng)計(jì)發(fā)生感染的高危因素和患者臨床表現(xiàn)，高危因素選擇包括：采血前1周內(nèi)使用廣譜抗菌藥物≥3 d、中心靜脈置管、深靜脈營(yíng)養(yǎng)、年齡＞70歲、機(jī)械通氣、留置導(dǎo)尿、惡性腫瘤、免疫抑制劑使用、糖尿病、胃腸外科手術(shù)等[5]。

1.3 藥敏分析

患者均于我院接受血培養(yǎng)標(biāo)本分離鑒定與藥敏試驗(yàn)，藥敏試驗(yàn)參照CLSI M27-A2標(biāo)準(zhǔn)，抗真菌藥物使用RPMI-1640培養(yǎng)基（美國(guó)Gibco公司）稀釋至工作濃度[6]：氟康唑與5-氟胞嘧啶為0.125 ～64 μg/mL，伏立康唑、伊曲康唑、兩性霉素B為0.03 ～16 μg/mL，挑取二次傳代菌落配制為0.5麥?zhǔn)蠁挝痪鷳乙海?×108CFU/mL），使用時(shí)以RPMI-1640培養(yǎng)基稀釋至2×103CFU/mL，將100 μL菌液與100 μL稀釋完畢的藥物混合于U型版孔內(nèi)，于35℃環(huán)境下孵育48 h，讀取535 nm下吸光度，以生長(zhǎng)濁度顯著降低（50%抑制生長(zhǎng)）孔為終點(diǎn)判斷最低抑菌濃度，參照CLSI M27-A2標(biāo)準(zhǔn)判斷菌株耐藥情況[7]。

2 結(jié)果

2.1 高危因素

100%患者采血前1周內(nèi)有廣譜抗菌藥物使用史且用藥時(shí)間≥3 d，83例患者95.18%中心靜脈置管、73.49%深靜脈營(yíng)養(yǎng)、73.49%年齡＞70歲、62.65%機(jī)械通氣、57.83%留置導(dǎo)尿、53.01%是惡性腫瘤患者37.35%使用免疫抑制劑、37.35%為糖尿病患者、15.66%是胃腸外科術(shù)后。

2.2 臨床表現(xiàn)

患者均有不同程度發(fā)熱表現(xiàn)，平均體溫（38.27±1.59）℃，其白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板水平 分 別 為（12.13±2.59）×109/L、（84.61±8.79）%、（135.17±26.55）×109/L，C 反應(yīng)蛋白水平為（108.25±27.66）mg/L。患者感染癥狀以多臟器功能不全為主占比78.31%，其次為循環(huán)衰竭（42.17%），肝腎功能衰竭各占21.69%。

2.3 治療及轉(zhuǎn)歸

79例中心靜脈置管患者中，48例于明確診斷后拔除導(dǎo)管，導(dǎo)管拔除后體溫于1～5 d內(nèi)下降。60例患者接受抗真菌藥治療，用藥時(shí)間2～29 d，平均（12.51±2.73）d；接受抗真菌藥治療的患者存活率為91.67%（55/60），未接受抗真菌藥治療的患者存活率為73.91%（17/23）。

表1 89株假絲酵母菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析（敏感株數(shù)/%）

2.4 病原菌檢出情況和藥敏試驗(yàn)結(jié)果

83例患者共檢出病原菌89株，其中白色假絲酵母菌占比最高，為47.19%，其次為光滑假絲酵母菌，占19.10%，熱帶假絲酵母菌占15.73%，近平滑假絲酵母菌12.36%，克柔假絲酵母菌5.62%。

89株假絲酵母菌對(duì)伏立康唑的敏感性最高，為92.13%，對(duì)伊曲康唑的敏感性最低，為70.79%。見(jiàn)表1。

3 討論

假絲酵母菌屬俗稱(chēng)念珠菌，在人體內(nèi)廣泛分布于口腔、呼吸道、腸道及陰道粘膜上皮，是一類(lèi)可侵犯皮下組織、粘膜和內(nèi)臟并引發(fā)全身性感染的條件致病性真菌[8]。近年來(lái)，因臨床廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑的大量應(yīng)用，加之惡性腫瘤、糖尿病、血液病、營(yíng)養(yǎng)不良等免疫功能低下相關(guān)疾病的發(fā)病率不斷升高，均造成深部真菌感染發(fā)生率居高不下[9]。

數(shù)據(jù)表明，北美地區(qū)醫(yī)院內(nèi)菌血癥或敗血癥病例中，真菌居血培養(yǎng)常見(jiàn)致病菌的第三位，而假絲酵母菌是深部真菌感染最常見(jiàn)和最主要的致病菌，且院內(nèi)獲得性假絲酵母菌血癥已成為住院患者感染及死亡的主要原因[10-11]。2004年，我國(guó)假絲酵母菌血癥發(fā)生率約為0.072%，而2007年這一數(shù)字即升至0.15%[12]，說(shuō)明我國(guó)假絲酵母菌血癥的防治也是亟待解決的問(wèn)題。

既往研究顯示，成年人假絲酵母菌血癥患者的常見(jiàn)基礎(chǔ)疾病包括惡性腫瘤、急性胰腺炎、胃腸手術(shù)、慢性阻塞性肺疾病等，且多數(shù)患者合并2種及以上基礎(chǔ)疾病，同時(shí)，長(zhǎng)期大量使用抗菌藥物、留置中心靜脈導(dǎo)管、近期接受復(fù)雜手術(shù)均被認(rèn)為是導(dǎo)致院內(nèi)獲得性假絲酵母菌血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。我院83例患者中，中心靜脈置管、深靜脈營(yíng)養(yǎng)、年齡＞70歲者占比亦較高，說(shuō)明多數(shù)患者處于基礎(chǔ)疾病重、易感因素復(fù)雜、免疫力偏低的狀態(tài)，而假絲酵母菌血行感染時(shí)，往往伴有呼吸道、腹腔、泌尿道等其他部位的真菌定植，繼發(fā)/伴發(fā)細(xì)菌感染與真菌感染互為因果，可加劇全身感染的嚴(yán)重性甚至誘發(fā)感染性休克[14-15]。對(duì)于合并假絲酵母菌血癥高危因素的患者，考慮預(yù)防性給予抗真菌治療以降低假絲酵母菌血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

患者臨床表現(xiàn)均普遍存在不同程度的發(fā)熱癥狀，但其血象及肝、腎、循環(huán)功能表現(xiàn)各異，考慮與基礎(chǔ)疾病的存在所致假絲酵母菌感染癥狀的混淆、掩蓋有關(guān)，故院內(nèi)獲得性假絲酵母菌血癥的診斷仍需參照血培養(yǎng)結(jié)果。真菌繁殖周期較長(zhǎng)，其培養(yǎng)周期普遍長(zhǎng)達(dá)3～9 d[16]，故尋求快速、邊界的假絲酵母菌血癥診斷技術(shù)，也成為目前臨床亟待解決的問(wèn)題之一。

在89株病原菌中，白色假絲酵母菌占比為47.19%，與過(guò)往報(bào)道具有一致性，但隨著近年來(lái)唑類(lèi)抗真菌藥物的大劑量、長(zhǎng)療程頻繁使用，由此產(chǎn)生的選擇壓力使非白色假絲酵母菌的感染率和耐藥性日益上升[17]。本研究伊曲康唑、氟康唑?qū)εR床分離的多種假絲酵母菌均呈現(xiàn)不同程度耐藥，而假絲酵母菌對(duì)伏立康唑的敏感率則較高，考慮到5-氟胞嘧啶抗菌譜范圍窄、兩性霉素B毒性較大的局限性[18]，伏立康唑作為經(jīng)驗(yàn)用藥的價(jià)值可能更大。

綜上，院內(nèi)獲得性假絲酵母菌血癥愈發(fā)常見(jiàn)，患者常合并多種基礎(chǔ)疾病、高危因素且臨床表現(xiàn)復(fù)雜，重視假絲酵母菌感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，是實(shí)現(xiàn)快速診療、提高患者存活率的重要手段。