姜亞靜 侯軍林

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100038

下肢深靜脈血栓（DVT）是腹部手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥，慢性DVT可造成靜脈血栓殘留，而急性DVT常引發(fā)致命性肺栓塞，嚴(yán)重威脅患者生命[1]。腹部手術(shù)創(chuàng)傷、止血藥物應(yīng)用、術(shù)后臥床以及應(yīng)激反應(yīng)可影響患者凝血和纖溶系統(tǒng)功能，被認(rèn)為是引發(fā)DVT的重要危險(xiǎn)因素，因此，近年來臨床愈發(fā)重視腹部手術(shù)患者圍術(shù)期凝血和纖溶系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測[2]。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小，但也存在血管內(nèi)皮損傷風(fēng)險(xiǎn)，且氣腹及體位選擇均可影響下肢靜脈血流，進(jìn)而引發(fā)血小板活化、凝血和血栓形成[3]。我們觀察比較了開腹和腹腔鏡手術(shù)對患者凝血纖溶系統(tǒng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選排除標(biāo)準(zhǔn)：1）于我院完成腹部手術(shù)的成年患者；2）排除既往有血栓形成史者、促凝及抗凝藥物使用史者；3）排除術(shù)前6個(gè)月內(nèi)有腹部手術(shù)史者以及有血栓形成危險(xiǎn)因素患者。共176例患者，接受剖腹產(chǎn)、肝膽、胃腸開腹手術(shù)的81例患者納入開腹組，接受腹腔鏡手術(shù)的95例患者納入腹腔鏡組。兩組患者性別、年齡等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意并簽署書面協(xié)議。

1.2 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d抽取兩組患者空腹肘靜脈血2 mL，以0.2 mL枸櫞酸鈉抗凝，3000 r/min離心10 min，分離血清，使用ACLTOP凝血儀（美國IL公司），試劑為廠家配套試劑，對其凝血四項(xiàng)、D-二聚體（D-D）、抗凝血酶-Ⅲ（AT-3）、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）、蛋白C（PC）、蛋白S（PS）進(jìn)行檢測，對兩組患者術(shù)后DVT發(fā)生率進(jìn)行比較，DVT診斷以中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會制定的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為參考[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0進(jìn)行分析，性別、DVT發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，年齡、PT等計(jì)量資料以（）表示，并采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者圍術(shù)期凝血四項(xiàng)變化比較（）

表1 兩組患者圍術(shù)期凝血四項(xiàng)變化比較（）

注：與術(shù)前1 d比較，*P＜0.05；與開腹組同時(shí)期比較，#P＜0.05

腹腔鏡組（n=95）術(shù)前1 d 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)前1 d 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d PT（s） 11.46±1.75 13.39±1.80 12.17±1.44 11.53±1.08 14.31±1.25 12.50±1.36 APTT（s） 32.05±4.37 29.26±3.15* 30.85±4.03 31.27±4.06 27.81±2.55* 29.63±3.26 TT（s） 16.95±1.88 17.06±1.63 15.82±1.44 16.91±1.73 14.32±1.50 15.36±1.62 FIB（g/L） 3.08±0.71 4.89±1.05* 5.71±1.32* 3.17±0.88 4.26±0.95*# 4.85±1.33*#指標(biāo) 開腹組（n=81）

表2 兩組患者圍術(shù)期其他凝血和纖溶指標(biāo)變化比較（）

表2 兩組患者圍術(shù)期其他凝血和纖溶指標(biāo)變化比較（）

注：與術(shù)前1 d比較，*P＜0.05；與開腹組同時(shí)期比較，#P＜0.05

腹腔鏡組（n=95）術(shù)前1 d 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)前1 d 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d D-D（mg/L） 0.22±0.07 0.70±0.21* 0.78±0.22* 0.20±0.05 0.51±0.12*# 0.61±0.19*#AT-3（%） 93.82±8.04 93.15±8.26 93.30±8.77 93.51±8.24 93.17±8.26 93.49±8.80 FDP（μg/mL） 3.67±0.81 6.81±1.03* 6.99±1.25* 3.58±0.64 4.72±0.71*# 4.95±0.64*#PC（%） 76.15±7.83 62.91±7.45* 65.48±7.66* 76.30±7.52 69.54±7.66*# 70.31±7.48*#PS（mg/L） 34.59±8.83 28.16±6.19* 29.31±6.52* 35.10±8.26 33.26±8.15*# 33.89±8.43*#指標(biāo) 開腹組（n=81）

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期凝血四項(xiàng)變化

兩組患者術(shù)后1 d APTT均較術(shù)前1 d下降，其術(shù)后1 d、術(shù)后3 d FIB均較術(shù)前升高，腹腔鏡組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d FIB低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 其他凝血和纖溶指標(biāo)變化

兩組患者術(shù)后1 d D-D、FDP均較術(shù)前1 d升高，其PC、PS均較前1 d下降，腹腔鏡組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d D-D、FDP低于開腹組，其PC、PS高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 DVT發(fā)生情況

開腹組、腹腔鏡組術(shù)后DVT發(fā)生率分別為3.70%（3/81）、2.11%（2/95），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

腹部手術(shù)可對凝血和纖溶系統(tǒng)造成影響，并導(dǎo)致血液淤滯、血管壁損傷或血液高凝狀態(tài)[6]。若凝血和纖溶系統(tǒng)遭到破壞，患者靜脈血栓性疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)即隨之上升。作為腹部手術(shù)后常見的靜脈血栓性疾病，DVT發(fā)生率一般為3%～5%，由于DVT患者早期無特異性臨床癥狀和體征，加之輔助檢查假陽性、假陰性率較高，均造成DVT早期診斷難度較高，多數(shù)患者在出現(xiàn)臨床癥狀或并發(fā)肺栓塞時(shí)方可明確診斷，此時(shí)DVT致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)已大幅上升[7-8]。

血栓的形成過程與血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)以及血液流變學(xué)等多種因素改變的綜合作用有關(guān)，而上述因素在血栓形成前即已發(fā)生明顯變化[9]。我們選取了術(shù)后3天內(nèi)指標(biāo)進(jìn)行對比，結(jié)果顯示，在常規(guī)凝血四項(xiàng)指標(biāo)中，患者術(shù)后1 d APTT、FIB即見明顯變化，其中，APTT的下降與下肢靜脈血回流減少所致內(nèi)源性凝血途徑短期激活有關(guān)，同時(shí)，開腹術(shù)式對內(nèi)源性凝血途徑的影響較腹腔鏡更為明顯，但兩組患者術(shù)后3 d APPT均恢復(fù)至術(shù)前1 d水平，也說明腹部手術(shù)對內(nèi)源性凝血途徑的影響有限[10-11]。大量研究證實(shí)，F(xiàn)IB升高是導(dǎo)致血栓形成風(fēng)險(xiǎn)升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，作為血漿中含量最高和分子量最大的凝血因子，F(xiàn)IB可在凝血酶作用下形成纖維蛋白單體并沉積于血管壁，大幅升高的FIB可造成血液粘度上升，是導(dǎo)致血栓形成的主要機(jī)制[12-13]。與腹腔鏡組相比，開腹組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d FIB升高更為明顯，說明開腹術(shù)式更大的創(chuàng)傷與應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致血栓形成風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步加劇。

D-D、FDP變化趨勢亦與FIB同步。D-D被認(rèn)為是體內(nèi)高凝狀態(tài)及繼發(fā)纖溶亢進(jìn)的特異性分子標(biāo)志物[14]，說明纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活在血栓形成與發(fā)展中扮演著重要角色[15]。

除此之外，兩組患者術(shù)后PC、PS亦有所下降，這一變化說明腹部手術(shù)后短期內(nèi)患者機(jī)體處于凝血和抗凝功能異常的高凝狀態(tài)。正常狀態(tài)下，活化的血小板可聚集并粘附至暴露的血管內(nèi)皮受損膠原，進(jìn)而形成血小板血栓以發(fā)揮初級止血作用，但凝血和抗凝功能異常時(shí)，血小板活化更為明顯，并伴隨著DVT形成風(fēng)險(xiǎn)的升高[16-17]。與開腹組相比，腹腔鏡組術(shù)后PC、PS波動(dòng)更小，說明腹腔鏡術(shù)式對血液凝固性的影響更小，且機(jī)體凝固-抗凝平衡恢復(fù)較快，故理應(yīng)擁有更低的術(shù)后DVT發(fā)生率。但在DVT發(fā)生率的比較中，開腹組與腹腔鏡組未見明顯差異，其原因一方面考慮與樣本量較小有關(guān)，另一方面，腹腔鏡術(shù)式中氣腹的使用可造成腹腔壓力上升，進(jìn)而影響肝功能、膽汁分泌，并產(chǎn)生減少合成維生素的K-依賴性凝血因子[18]。因此，無論是開腹還是腹腔鏡下腹部手術(shù)，患者術(shù)后DVT均難以避免，加強(qiáng)高危患者的篩選，強(qiáng)調(diào)密切監(jiān)測與及時(shí)干預(yù)，是今后臨床工作中的重點(diǎn)所在。