肖元 周英

四川省骨科醫(yī)院兒童骨科，成都 610041

肱骨髁上骨折是指內(nèi)外上髁上方2～3 cm區(qū)域的骨折，是兒童最常見的骨折類型，約占兒童四肢骨折的3%～7%、肘部骨折的55%～80%，治療不當(dāng)易引起Volkmann缺血性肌攣縮或肘內(nèi)翻畸形[1]。作為肱骨髁上骨折最常見的并發(fā)癥，肘內(nèi)翻不僅會(huì)導(dǎo)致患兒外觀變化，還可導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肘部肌力發(fā)育不平衡等嚴(yán)重后果，威脅患兒生長(zhǎng)發(fā)育[2]。目前，關(guān)于肘內(nèi)翻的發(fā)生機(jī)制尚無明確結(jié)論，多數(shù)研究認(rèn)為，發(fā)生肘內(nèi)翻與解剖學(xué)、生物力學(xué)、尺偏移位、旋轉(zhuǎn)移位等多種因素共同作用有關(guān)[3-4]。與此同時(shí)，關(guān)于何種治療方案有助于肘內(nèi)翻的預(yù)防，亦無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。此次研究回顧性分析了不同治療方法的患兒資料，總結(jié)肘內(nèi)翻發(fā)生原因及預(yù)防對(duì)策。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2010年3月至2017年5月我科治療的60例肱骨髁上骨折患兒為研究對(duì)象，開展回顧性分析?；純壕?jīng)影像學(xué)檢查明確伸直型肱骨髁上骨折診斷，臨床資料完備。60例患兒中，男34例，女26例，年齡3～12歲，平均（7.74±1.26）歲，Cartland臨床分型：Ⅰb型3例，Ⅱa型12例，Ⅱb型25例，Ⅲa型18例，Ⅲb型2例；合并損傷：橈神經(jīng)損傷2例，正中神經(jīng)損傷1例，尺神經(jīng)損傷1例，正中神經(jīng)+尺神經(jīng)損傷1例。

1.2 治療方法

按照患兒臨床分型及合并損傷選擇方案。1）手法復(fù)位：臨床分型Ⅰb、Ⅱa型和部分Ⅱb、Ⅲa型肱骨髁上骨折患兒可于C型臂X線機(jī)透視下行手法復(fù)位，行局麻（新鮮骨折可不予麻醉），取仰臥位，患肩前屈90°，肘關(guān)節(jié)取半屈曲位、前臂旋前位，固定并牽引骨折近端，扣住骨折遠(yuǎn)端對(duì)抗?fàn)恳? min，而后自遠(yuǎn)折端內(nèi)側(cè)推骨折遠(yuǎn)端向橈側(cè)，將骨折近端推向尺側(cè)，糾正尺偏型（橈偏型采用相反手法），同時(shí)屈肘至120°以上?；純夯紓?cè)上臂力量普遍較小，拔伸牽引切忌使用較大力量以避免患肢肌肉保護(hù)性痙攣；復(fù)位過程中可適當(dāng)過度復(fù)位以使尺側(cè)骨膜斷裂開口[5]。復(fù)位完畢后，使用本院自制小夾板及鋼托外固定，并根據(jù)移位方向加用壓墊進(jìn)一步穩(wěn)定或糾正骨位，將前臂固定于旋前位，屈肘90°～110°，外固定托松動(dòng)時(shí)，定期調(diào)整其松緊度。2）尺骨鷹嘴牽引：對(duì)于就診較晚且腫脹嚴(yán)重、血液循環(huán)欠佳者，行尺骨鷹嘴牽引治療，取仰臥位，肩關(guān)節(jié)前屈90°、肘關(guān)節(jié)屈曲90°，骨牽引針尺側(cè)進(jìn)針點(diǎn)略低于橈側(cè)出針點(diǎn)，待患肢腫脹減輕、末梢血液循環(huán)改善后，殘余移位以手法糾正，牽引時(shí)盡量保持外翻牽引力線[6]。2周后拔除牽引，改行小夾板及鋼托固定。3）手術(shù)治療：對(duì)于手法復(fù)位、尺骨鷹嘴牽引后仍舊腫脹嚴(yán)重者或骨折極不穩(wěn)定、手法復(fù)位后鮑曼氏角增大5°以上者，行切開復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定治療，按照患兒損傷特點(diǎn)選擇對(duì)應(yīng)入路[7]。骨折復(fù)位后于骨折遠(yuǎn)近端交叉穿入克氏針2～3枚，克氏針尾端彎曲，埋于骨外，若骨位仍不穩(wěn)定則加鋼板固定。術(shù)后使用石膏托將肘關(guān)節(jié)固定于90°位，2周后可早期活動(dòng)。60例患兒中，44例接受手法復(fù)位，7例接受尺骨鷹嘴牽引，9例接受手術(shù)治療。

1.3 分析方法

按照患兒治療方法，將其分別納入手法復(fù)位組、尺骨鷹嘴牽引組、手術(shù)治療組，參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效[8]，優(yōu)：肘關(guān)節(jié)屈伸功能正常，攜帶角處于正常范圍（0～15°）；良：肘關(guān)節(jié)屈伸功能受限＜5°，攜帶角減小或肘內(nèi)翻0～5°以內(nèi)；可：肘關(guān)節(jié)屈伸功能受限＜10°，肘內(nèi)翻6°～10°；差：肘關(guān)節(jié)屈伸受限≥10°，肘內(nèi)翻＞10°。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。此外，觀察各組患兒治療后肘內(nèi)翻發(fā)生率，分析其肘內(nèi)翻的發(fā)生原因、總結(jié)預(yù)防對(duì)策。

2 結(jié)果

隨訪9～35個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（17.25±4.13）個(gè)月，末次隨訪時(shí)，手法復(fù)位組、尺骨鷹嘴牽引組、手術(shù)治療組優(yōu)良率分別為95.45%、100%、100%。見表1。手法復(fù)位組、尺骨鷹嘴牽引組、手術(shù)治療組肘內(nèi)翻發(fā)生率分別為4.54%（2/44）、0%、0%，手法復(fù)位組2例肘內(nèi)翻患兒中，1例肘內(nèi)翻超過30°，行Ⅱ期手術(shù)治療后肘關(guān)節(jié)屈伸功能基本恢復(fù)。

表1 三組患兒治療效果比較（n/%）

3 討論

受局部解剖原因影響，兒童肱骨髁上骨折發(fā)生率較高，而肱骨內(nèi)外髁是前臂伸屈肌腱附著點(diǎn)，骨折后肌肉不平衡牽拉極易引發(fā)旋轉(zhuǎn)移位，不僅難以整復(fù)和固定，還導(dǎo)致尺偏、內(nèi)旋風(fēng)險(xiǎn)大幅上升，當(dāng)提攜角不足10°時(shí)，即可判定為肘內(nèi)翻發(fā)生[9]。肘內(nèi)翻治療不當(dāng)或長(zhǎng)期存在，可引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肘部各肌力發(fā)育不平衡甚至殘疾[10]。國(guó)內(nèi)報(bào)道顯示，肱骨髁上骨折并發(fā)肘內(nèi)翻的發(fā)生率為33.0%～79.2%，國(guó)外肘內(nèi)翻的發(fā)生率亦在57.0%～75.0%范圍內(nèi)[11-12]，說明肱骨髁上骨折患兒有著較高的肘內(nèi)翻發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究分析了不同治療方案的肘內(nèi)翻情況，結(jié)果顯示，雖然手法復(fù)位、尺骨鷹嘴牽引、手術(shù)治療均可獲得滿意的治療效果，但仍有4.54%患兒發(fā)生肘內(nèi)翻。

發(fā)生肘內(nèi)翻原因可能包括[13]：1）遠(yuǎn)折端尺偏移位向內(nèi)傾斜；2）尺側(cè)骨皮質(zhì)塌陷；3）遠(yuǎn)折端旋轉(zhuǎn)；4）骨骺損傷；5）前臂重力的剪力和力矩作用；6）內(nèi)外肌力不平衡及軟組織鉸鏈作用。同時(shí)，骨折內(nèi)側(cè)應(yīng)力大于外側(cè)，易造成內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨壓縮塌陷、修復(fù)生長(zhǎng)緩慢，也是導(dǎo)致肘內(nèi)翻產(chǎn)生的主要原因[14]。此外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)折端在重力作用下發(fā)生尺傾，加之尺偏移位未得到完全矯正和維持，也可大大增加肘內(nèi)翻發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。

通過上述分析，可以發(fā)現(xiàn)，骨折復(fù)位與固定均是預(yù)防肘內(nèi)翻的重要環(huán)節(jié)，既往臨床多強(qiáng)調(diào)復(fù)位后骨折面的對(duì)位對(duì)齊，但骨折端尺側(cè)骨皮質(zhì)壓縮、嵌插仍然存在，因此，骨折復(fù)位前應(yīng)全面掌握骨皮質(zhì)塌陷狀態(tài)，復(fù)位時(shí)注重骨骼正常軸線的恢復(fù)[16]。有研究發(fā)現(xiàn)，鮑曼氏角的準(zhǔn)確測(cè)量能夠?yàn)閿y帶角的判斷提供可靠參考，且鮑曼氏角大小與骨折遠(yuǎn)端移位程度具有密切關(guān)聯(lián)，因此，復(fù)位后測(cè)量鮑曼氏角，明確鮑曼氏角恢復(fù)至正常范圍（約75°），有助于判斷復(fù)位效果、評(píng)估患兒預(yù)后[17]。除此之外，肱骨髁上骨折復(fù)位固定應(yīng)遵循橈側(cè)嵌插尺側(cè)分離原則，即無論骨膜處于外斷內(nèi)連還是內(nèi)斷外連狀態(tài)，均建議行前臂旋前位固定，一方面避免復(fù)位困難與再次移位，另一方面，前臂屈曲旋前位固定時(shí)，遠(yuǎn)端骨片外側(cè)端向上移動(dòng)，與近側(cè)骨折面外側(cè)部擠壓嵌頓，對(duì)于補(bǔ)償外側(cè)軟組織“鉸鏈”破壞的不足、阻止骨折斷端移動(dòng)亦有著積極意義[18]，有助于保持骨折整復(fù)后穩(wěn)定性以及避免遠(yuǎn)側(cè)骨折塊內(nèi)傾側(cè)旋，從而達(dá)到預(yù)防肘內(nèi)翻、糾正尺側(cè)骨皮質(zhì)塌陷的目的。

除此之外，本組患兒手法復(fù)位組發(fā)生肘內(nèi)翻，而尺骨鷹嘴牽引組、手術(shù)治療組治療后則未見肘內(nèi)翻發(fā)生，主要得益于術(shù)中直視下良好的復(fù)位效果以及克氏針確切的固定作用。手術(shù)治療存在軟組織損傷相對(duì)較重、術(shù)后瘢痕形成、易產(chǎn)生關(guān)節(jié)周圍粘連等弊端，故為預(yù)防肘內(nèi)翻盲目開展手術(shù)并不可取，應(yīng)按照患兒骨折分型，優(yōu)先嘗試非手術(shù)復(fù)位、固定，對(duì)于明顯不穩(wěn)定的Ⅲa、Ⅲb型骨折，可考慮手術(shù)。

綜上所述，兒童肱骨髁上骨折治療后肘內(nèi)翻原因與原始移位矯正不佳、復(fù)位穩(wěn)定性維持不良有關(guān)，強(qiáng)調(diào)早期正確處理、合適治療手段的選擇，確保準(zhǔn)確復(fù)位、可靠固定，為預(yù)防患兒治療后肘內(nèi)翻發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。