吳良龍 劉良進(jìn)

湖北省第三人民（中山）醫(yī)院放射科，武漢 430033

胸部疾病包括胸壁、肺部、縱隔疾病等多種類型，其影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜，“同病異影”、“異病同影”現(xiàn)象普遍[1-2]。作為一種微創(chuàng)取材手段，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢能夠精確顯示病變大小、形態(tài)、位置及周邊關(guān)系，還可為難以定性的病變或者影像學(xué)高度懷疑惡性病變的腫物提供可靠的組織細(xì)胞學(xué)依據(jù)[3]。本文總結(jié)了近年來(lái)我科CT引導(dǎo)下縱隔和肺穿刺活檢的診斷準(zhǔn)確度，總結(jié)了穿刺并發(fā)癥防治對(duì)策。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2014年8月—2017年10月患者資料，患者經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)縱隔、肺部結(jié)節(jié)或腫塊但性質(zhì)難定，無(wú)穿刺活檢禁忌證[4]接受CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢；117例患者入組，男86例，女31例，年齡32～74歲，平均（52.71±9.83）歲，病灶最小2.0 cm×1.5 cm，最大12 cm×10 cm。

1.2 穿刺方法

術(shù)前行CT定位掃描，確定體表穿刺點(diǎn)，留置標(biāo)記；穿刺點(diǎn)選取標(biāo)準(zhǔn)[5]：1）距離病灶距離最短；2）避開(kāi)大血管；3）避開(kāi)重要臟器；4）于胸壁穿刺；5）選擇最佳層面，測(cè)量并計(jì)算進(jìn)出針角度、穿刺深度。

以2%利多卡因予局部麻醉，囑患者屏氣并使用穿刺針或活檢槍經(jīng)穿刺點(diǎn)行病灶穿刺。針尖進(jìn)入病灶后，行CT掃描確定針尖在病灶內(nèi)位置，測(cè)量可進(jìn)針距離，可進(jìn)針距離＜3 cm時(shí)，使用細(xì)針負(fù)壓抽吸；可進(jìn)針距離≥3 cm，可行切割取材[6]。CT掃描明確活檢針位于腫塊內(nèi)，即可行負(fù)壓抽吸或切割取材，標(biāo)本大小一般為（1.0～2.0）cm×0.1 cm，將獲取標(biāo)本置入10%甲醛溶液，送病理檢查。穿刺后再次行CT檢查，明確未見(jiàn)氣胸、出血后，繼續(xù)觀察10～20 min，未見(jiàn)不適即可送回病房，并囑患者臥床休息2 h，期間持續(xù)性血壓、脈搏、呼吸等生命體征監(jiān)測(cè)。

1.3 分析方法

記錄患者活檢病理檢查結(jié)果，與術(shù)后病理檢查結(jié)果或長(zhǎng)期隨訪所得最終診斷進(jìn)行對(duì)比，分析CT引導(dǎo)下縱隔和肺穿刺活檢的準(zhǔn)確率。此外，記錄患者CT引導(dǎo)下縱隔或肺穿刺活檢后并發(fā)癥發(fā)生情況，基于過(guò)往文獻(xiàn)理論，匯總影響CT引導(dǎo)下縱隔和肺穿刺活檢并發(fā)癥的相關(guān)因素，探討并發(fā)癥的預(yù)防及處理對(duì)策。

2 結(jié)果

2.1 活檢結(jié)果

66例肺部病灶患者活檢診斷準(zhǔn)確率為90.91%，51例縱隔病灶患者活檢診斷準(zhǔn)確率為94.12%，117例患者活檢診斷準(zhǔn)確率為92.31%（108/117）。詳見(jiàn)表1、表2。

表1 66例肺部病灶患者CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢結(jié)果分析

表2 51例縱隔病灶患者CT引導(dǎo)下縱隔穿刺活檢結(jié)果分析

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

66例肺部病灶患者穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.03%（2/66），其中氣胸1例、肺泡出血1例；51例縱隔病灶患者穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1.96%（1/51），為氣胸。117例患者穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.56%（3/117），其并發(fā)癥均經(jīng)對(duì)癥處理后于2～5 d內(nèi)緩解。

3 討論

既往臨床針對(duì)肺部和縱隔病變的病理學(xué)診斷常借助纖維支氣管鏡或縱隔鏡，二者取材困難，診斷準(zhǔn)確率受到明顯限制[7]。CT引導(dǎo)下縱隔和肺穿刺活檢擁有定位準(zhǔn)確、肺部腫塊早期發(fā)現(xiàn)率高等優(yōu)勢(shì)[8]。并且，該技術(shù)適應(yīng)證廣泛、限制性較少，只要病灶未緊貼大血管、心臟且患者無(wú)出血傾向，均可耐受該檢查。

與其他影像學(xué)引導(dǎo)技術(shù)比較，CT引導(dǎo)的優(yōu)勢(shì)主要在于CT能夠彌補(bǔ)B超、X線的缺陷，全面獲取病變及毗鄰組織信息，確保定位的準(zhǔn)確性[9]。此外，通過(guò)圖像3D重建，亦可獲取病灶與肩胛骨、肋骨的三維關(guān)系，從而為穿刺位置的選擇提供更多參考信息，大大提高穿刺活檢的準(zhǔn)確性與成功率[10-11]，對(duì)于降低穿刺活檢并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也有著積極意義。在本次研究中，117例患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為2.56%，印證了上述結(jié)論。

氣胸是穿刺活檢術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，有研究指出，使用18 G半自動(dòng)彈槍式活檢針可使活檢術(shù)后氣胸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)得到一定控制[12]，在本次研究中，肺部病灶、縱隔病灶患者各有1例發(fā)生氣胸，其臨床癥狀均以輕度胸悶、氣急為主，經(jīng)保守觀察或胸腔穿刺抽氣處理后，均在短期內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)。除氣胸外，1例肺部病灶患者術(shù)后并發(fā)肺泡出血，其出血量較少，CT掃描層面可見(jiàn)出血面積最大徑不超過(guò)4 cm，并以病灶旁或穿刺路徑中組織小片狀、云絮狀或沿針道分布的滲出實(shí)變影為主，無(wú)需實(shí)施特殊處理。對(duì)于CT掃描層面滲出面積最大徑超過(guò)4 cm，或CT圖像可見(jiàn)病灶周圍大片致密狀滲出影、臨床表現(xiàn)以大咯血為主的患者而言，應(yīng)考慮口服止血藥物治療[13-14]。

穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生原因及預(yù)防對(duì)策主要包括：1）由于肺組織在呼吸時(shí)向肺門循環(huán)進(jìn)行收縮、擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)，順?lè)伍T方向以胸膜小角度穿刺可與其運(yùn)動(dòng)軌跡一致，因而穿刺角度的增加會(huì)造成針尖損傷路徑擴(kuò)大[15]，故選擇小角度、盡量垂直胸膜穿刺，有望降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2）有報(bào)道顯示，肺野靠近隔面的病灶平均呼吸動(dòng)度為2.5～3.5 cm，即便在CT引導(dǎo)下穿刺進(jìn)針仍處于盲穿狀態(tài)，此時(shí)取材難度較高，穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間有所增加，加之肺底部肺泡充氣量明顯高于肺上部，均造成膈上病灶穿刺活檢時(shí)易發(fā)生并發(fā)癥[16]。3）病灶直徑不小于2 cm時(shí)，病灶隨患者呼吸運(yùn)動(dòng)的位置變化較小，在一定程度上降低了穿刺取材難度，故該類患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低[17]。4）縱隔占位病變組織來(lái)源復(fù)雜，病灶多位于大血管和心臟交界區(qū)之間，且縱隔前骨性結(jié)構(gòu)較多，穿刺時(shí)往往需成角進(jìn)針，當(dāng)進(jìn)針深度接近胸膜時(shí)可能造成胸膜穿透，從而引發(fā)氣胸甚至血管損傷。此外，除病灶本身特征外，術(shù)者穿刺經(jīng)驗(yàn)不足、穿刺手法不熟練所致穿刺時(shí)間延長(zhǎng)、穿刺次數(shù)增加，也可導(dǎo)致穿刺目標(biāo)病灶周圍組織損傷風(fēng)險(xiǎn)大幅上升[18]，故挑選合理的穿刺路徑、提高術(shù)者穿刺技巧，對(duì)于保證穿刺活檢安全性至關(guān)重要，對(duì)于縱隔較大占位性病變患者可考慮經(jīng)縱隔直接穿刺，但需將穿刺點(diǎn)避開(kāi)胸骨緣2.5 cm范圍外，以降低氣胸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；肺部穿刺患者，術(shù)前完善呼吸訓(xùn)練，必要時(shí)建立人工氣胸，拔針后行抽氣、肺復(fù)張，對(duì)于降低活檢術(shù)后氣胸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也有著積極意義。

綜上所述，CT引導(dǎo)下縱隔和肺穿刺活檢的診斷準(zhǔn)確率值得肯定，為進(jìn)一步降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，應(yīng)綜合患者基礎(chǔ)情況選擇合適的穿刺位置并強(qiáng)調(diào)合理進(jìn)針路徑的選擇。