張秦 邵培培 路素言 張碩 顧文 馬叢 溫博

【摘 要】目的：探討類風(fēng)濕因子（RF）及抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體均陽性的32例老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的臨床特點(diǎn)及中醫(yī)辨證分型。方法：選取年齡 > 60歲起病，且RF及抗CCP抗體均陽性的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者32例為老年組；同時(shí)選取年齡 < 60歲起病，且RF及抗CCP抗體均陽性的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者32例為非老年組?；仡櫺苑治?組患者的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)結(jié)果、中醫(yī)證型、治療用藥方案。結(jié)果：老年組患者膝、踝關(guān)節(jié)受累例數(shù)多于非老年組；老年組患者晨僵時(shí)間平均值明顯低于非老年組；老年組肺間質(zhì)改變、合并心腦血管疾病人數(shù)明顯高于非老年組；老年組患者出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)Ⅱ級以上影像學(xué)改變例數(shù)明顯少于非老年組；老年組抗CCP抗體滴度明顯升高；2組高滴度RF患者人數(shù)相當(dāng)；

2組紅細(xì)胞沉降率數(shù)值相當(dāng)；老年組C-反應(yīng)蛋白數(shù)值低于非老年組；老年組痰瘀痹阻型最多，非老年組濕熱痹阻型最多；老年組治療方案選擇較非老年組局限，種類減少；老年組治療用藥選擇聯(lián)合雷公藤制劑較非老年組多。結(jié)論：老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn)與中青年不同，且中醫(yī)藥治療老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎更有優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；老年；臨床特點(diǎn)；辨證分型

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種常見的自身免疫性疾病，病因不明，我國患病率為0.32%～0.36%[1]。RA可導(dǎo)致患者骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)變形，關(guān)節(jié)功能受損，嚴(yán)重影響患者日常生活及工作，本病致殘率高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，對患者身心造成很大的傷害。隨著我國人口老齡化問題，

60歲以后發(fā)病的老年RA患者數(shù)量逐年增多，由于患者年老伴有多種慢性疾病，且臟腑功能已經(jīng)衰退，對藥物選擇局限性大。為更好地了解老年RA患者的發(fā)病特點(diǎn)、中醫(yī)辨證分型、治療方式、預(yù)后規(guī)律等[2]，將32例老年RA患者與32例非老年RA患者進(jìn)行對照研究，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年2月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕病科住院的RA患者，診斷參照美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）/

歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）標(biāo)準(zhǔn)[3]。滿足 >

60歲起病且RF及抗CCP抗體均陽性的RA患者32例為老年組，男10例，女22例；年齡61～

83歲，平均（73.33±8.92）歲。同時(shí)選取32例 < 60歲起病且RF及抗CCP抗體均陽性的RA患者為非老年組，男6例，女26例；年齡23～59歲，平均（46.63±9.36）歲。

1.2 研究方法 回顧性分析2組患者臨床資料，比較2組男女比例、主要受累關(guān)節(jié)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)結(jié)果、中醫(yī)證型、治療用藥方案。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)或方差檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 男女比例 老年組男女比例為1∶2.2，非老年組男女比例為1∶4.3。老年組男性患者比非老年組多。

2.2 2組患者中醫(yī)證型分析 中醫(yī)證候分型依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中RA辨證診斷分類[4]，老年組痰瘀痹阻型最多，非老年組濕熱痹阻型最多。見表1。

2.3 主要臨床癥狀

2.3.1 2組患者主要受累關(guān)節(jié) 2組患者手關(guān)節(jié)受累最多，老年組膝、踝關(guān)節(jié)受累例數(shù)多于非老年組。見表2。

2.3.2 2組患者主要臨床癥狀 老年組患者晨僵時(shí)間為（1.45±0.77）h，明顯低于非老年組的（2.76±1.22）h；老年組肺間質(zhì)病變7例，明顯高于非老年組的3例，且男性患者出現(xiàn)肺間質(zhì)病變多，老年組7例中有5例為男性，非老年組3例中2例為男性；老年組合并心腦血管疾病21例，明顯高于非老年組的2例。

2.4 2組患者影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 老年組患者出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)Ⅱ級以上影像學(xué)改變3例，明顯少于非老年組的15例（P < 0.05）；抗CCP抗體滴度老年組明顯升高，> 200 U·mL-1的患者18例，明顯多于非老年組6例（P < 0.05）；2組高滴度RF>100 IU·L-1患者人數(shù)相當(dāng)，分別為19例、

16例；2組紅細(xì)胞沉降率（ESR）數(shù)值相當(dāng)；老年組C-反應(yīng)蛋白（CRP）低于非老年組。見表3。

3 討 論

RA病理基礎(chǔ)主要為關(guān)節(jié)滑膜炎癥，是一種系統(tǒng)性自身免疫疾病?；ぱ装Y持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、功能障礙，甚至殘疾[1]。本病的患病率隨年齡增加而提高，臨床調(diào)查顯示，有2%～2.3%的老年人受到本病的困擾[2]。

3.1 老年RA的診斷 老年RA一般定義為發(fā)病年齡在60歲及以后的RA。老年RA在所有RA中比例達(dá)10%～33%[5]。本研究回顧分析2015年1月至2017年2月住院，且RF及抗CCP抗體均

陽性的老年RA患者32例，占同期本科室所有RA患者的7.1%，發(fā)病率較國內(nèi)報(bào)道低，考慮與該研究排除了RF及抗CCP抗體陰性的老年RA患者有關(guān)，總體發(fā)病率與報(bào)道相符[5]。

3.2 老年RA的流行病學(xué)及臨床特點(diǎn) 國內(nèi)研究顯示，老年RA與青壯年發(fā)病的RA均以女性發(fā)病率較高，但是老年RA的男女發(fā)病比例有縮小趨勢，男性老年RA發(fā)病率高于青壯年發(fā)病的RA[6]。本研究也顯示，老年組男性患者比例高于非老年組，與國內(nèi)其他研究結(jié)果相符[6]。

臨床特點(diǎn)上本研究與國內(nèi)李青等[7-8]報(bào)道一致，老年組膝、踝等大關(guān)節(jié)受累明顯多于非老年組，故容易同老年骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等疾病相混淆，早期需要謹(jǐn)慎地進(jìn)行鑒別診斷，避免誤診或漏診；本研究顯示，老年組患者發(fā)病時(shí)ESR數(shù)值與非老年組接近，但CRP數(shù)值較非老年組低。國內(nèi)相關(guān)報(bào)道結(jié)果不一致，黃海濤等[9]對37例老年RA和42例青壯年發(fā)病的RA患者分析顯示，老年RA患者的ESR陽性率明顯高于青壯年發(fā)病的RA，而CRP無明顯差異。陳海娟等[10]對33例老年RA和80例

青壯年發(fā)病的RA患者分析顯示，2組ESR、CRP均無明顯差異；影像學(xué)骨破壞老年組低于非老年組，與曾惠瓊等[5，7]報(bào)道一致，說明老年RA關(guān)節(jié)病變相對偏輕；國內(nèi)相關(guān)報(bào)道間質(zhì)性肺炎更易

發(fā)生在老年、男性、有吸煙史、RA高疾病活動(dòng)度的患者[11]，本研究結(jié)果也符合這一特點(diǎn)；本次研究還發(fā)現(xiàn)，老年組患者抗CCP抗體滴度較非老年組升高明顯，與曾惠瓊等[5，7]報(bào)道一致。國內(nèi)研究均顯示多指標(biāo)聯(lián)合檢測，能提高診斷老年RA的敏感性和特異性。

3.3 老年RA的治療 本病目前尚無根治的辦法，治療的主要目的是改善關(guān)節(jié)癥狀，防止和減少關(guān)節(jié)破壞，盡量保持關(guān)節(jié)功能。西藥治療RA主要以非甾體抗炎藥（NSAIDs）、改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）和糖皮質(zhì)激素3類藥物為主[3]。NSAIDs、糖皮質(zhì)激素起效快，可迅速改善關(guān)節(jié)腫痛癥狀，DMARDs起效雖慢，卻可減少和延緩骨損害。但上述藥物所致的消化性潰瘍、骨髓抑制等不良反應(yīng)常使患者難以堅(jiān)持服用，影響其長期療效。尤其老年RA患者多合并多種慢性疾病且各臟腑功能下降，用藥復(fù)雜且相互矛盾。了解老年RA發(fā)展趨勢及用藥特點(diǎn)，為老年RA診治尋找更加精準(zhǔn)的治療。

老年RA患者在選擇NSAIDs治療時(shí)，需評估胃腸道及心血管系統(tǒng)危險(xiǎn)因素；使用生物制劑時(shí)，更應(yīng)多關(guān)注其感染的風(fēng)險(xiǎn)；糖皮質(zhì)激素盡可能短期低劑量服用；非藥物康復(fù)治療，受到廣泛認(rèn)可，同時(shí)降低心血管疾病、糖尿病，甚至癌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而降低老年RA死亡率，但目前尚無控制RA的特效康復(fù)方法。傳統(tǒng)中醫(yī)藥方案療效確切，尤以雷公藤突出，中藥減毒增效，充分發(fā)揮中藥制劑多途徑、多靶點(diǎn)作用。本研究也顯示老年組治療用藥選擇局限性大，雷公藤制劑及中藥使用率明顯

增加[6]。

目前中醫(yī)對于老年RA的病因病機(jī)多認(rèn)為是臟腑功能衰退，先天及后天虧虛，又復(fù)感風(fēng)寒濕三邪，內(nèi)舍肝脾腎，氣血津精俱損，陽氣不布，全身機(jī)能衰弱，痰瘀互結(jié)，久病入絡(luò)，病邪深入經(jīng)隧，骨骱[12]。朱微微等[13]研究結(jié)果顯示，中西醫(yī)聯(lián)合用藥組總有效率達(dá)96.16%，各項(xiàng)觀察指標(biāo)較其他2組有明顯改善。本研究提示老年RA中醫(yī)辨證分型多為痰瘀痹阻型、氣血虧虛型，應(yīng)開展大型中西醫(yī)治療老年RA的臨床試驗(yàn)，精確用藥策略。中醫(yī)治療的整體觀，扶正祛邪的治療方案也更適合老年RA患者，尤其緩解期后患者可長期維持中藥的辨證治療[14]。探討老年RA的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、中醫(yī)辨證分型規(guī)律、治療用藥的有效性及安全性，是風(fēng)濕科醫(yī)生應(yīng)該給予更多關(guān)注的課題[15]。

4 參考文獻(xiàn)

[1] 趙璐，何東儀.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)及辨證論

治[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2016，5（7）：71-74.

[2] 栗占國，王慧.老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)雜志，2008，22（1）：7-11.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南風(fēng)濕病分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1.

[4] 國家食品藥品監(jiān)督管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：117.

[5] 曾惠瓊，何丹，黃霞，等.老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎47例臨床特點(diǎn)分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8（12）：30-31.

[6] 陳偉，逯卓卉，韋登明，等.老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床特征分析及中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展[J].中國老年學(xué)雜志，2016，36（6）：1519-1521.

[7] 李青，李雪，王永福.老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎68例臨床特點(diǎn)分析[J]中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（4）：45-46.

[8] 邵繼東，賀玉杰.78例老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2017，26（4）：634-635.

[9] 黃海濤，李敏，任婕.老年與中青年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床特征比較分析[J].中國慢性病預(yù)防與控制，2010，18（6）：613-614.

[10] 陳海娟，郭琳.老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2011，11（10）：2316.

[11] 陳慕芝，付強(qiáng)，扶瓊，等.117例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者肺間質(zhì)病變臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素研究[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2016，36（3）：359-363，384.

[12] 孫麗霞，汪悅，金桂蘭.對268例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)證型分布的調(diào)查[J].江蘇中醫(yī)藥，2008，40（12）：25-26.

[13] 朱微微，陳麗平，姚憬，等.桂枝芍藥知母湯與改善病情藥聯(lián)合應(yīng)用治療老年活動(dòng)期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎療效研究[J].遼寧中醫(yī)雜志，2013，40（1）：132-135.

[14] 吳堅(jiān)，姜丹，孫珊珊.老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療需要注意的問題探討[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2016，5（7）：50-52.

[15] 李秀，張鳳山.循證醫(yī)學(xué)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療[J].中華實(shí)用中西醫(yī)雜志，2005，18（l）：44-45.

收稿日期：2018-04-22；修回日期：2018-06-04