王璞玉 馬欣蕾 南亞婷 史紅霞 照日格圖

【摘 要】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，中醫(yī)辨證論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有一定優(yōu)勢(shì)。不同類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型在地域分布、民族特點(diǎn)和基因表達(dá)之間存在顯著的差異，因此，對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型及其相關(guān)因素等的研究對(duì)中醫(yī)治療有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；中醫(yī)證型；痹證；綜述

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以慢性、多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的免疫系統(tǒng)疾病[1]。其主要病理表現(xiàn)為滑膜炎癥侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨以及韌帶和肌腱，最終造成關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)軟骨的破壞，導(dǎo)致關(guān)節(jié)的畸形、功能障礙[2]。研究發(fā)現(xiàn)，RA在全球范圍的發(fā)病率為0.1%～1%，在我國(guó)的發(fā)病率約0.28%[3]。RA多發(fā)生于女性，男女比例約為1∶2～4。目前，RA的致病因素、發(fā)病機(jī)制尚不清楚，大多數(shù)研究者認(rèn)為，RA的發(fā)病可能與感染、遺傳、性激素等多種因素相關(guān)[4-6]。中醫(yī)辨證論治在治療RA中占有一定優(yōu)勢(shì)，因此，對(duì)RA中醫(yī)證型的研究具有重要意義。目前，各醫(yī)家對(duì)RA有不同的中醫(yī)辨證分型，研究表明，不同RA中醫(yī)證型之間在地域分布、民族特點(diǎn)和基因表達(dá)之間均存在顯著差異。

1 RA的病因病機(jī)

RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇[7]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)痹證有專門(mén)的論述：根據(jù)邪氣偏盛偏衰，將痹證分為痛痹、行痹、著痹；依據(jù)邪氣傷及不同的臟腑，可分為心痹、肝痹、脾痹、肺痹、腎痹、胞痹、腸痹；依據(jù)邪氣侵襲人的部位以及季節(jié)的不同，可分為筋痹、肌痹、皮痹、骨痹、脈痹[8]?！额愖C治裁·痹證》中提到：“正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！闭J(rèn)為正氣不足是發(fā)病的基礎(chǔ)，而外邪侵襲是發(fā)病的基本條件[9]。朱文欣等[10]

通過(guò)對(duì)多位當(dāng)代名醫(yī)治療RA的文獻(xiàn)進(jìn)行整理、歸納、分析，得出正氣虛弱、痰瘀閉阻、病邪侵襲是RA發(fā)病主要原因的結(jié)論。著名醫(yī)家焦樹(shù)德結(jié)合RA的特點(diǎn)，將其中醫(yī)命名為尪痹[11]。何力等[12]提出尪痹的病因是氣血失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)失和、正氣不足、肝腎虧虛，治療上補(bǔ)肝腎、和營(yíng)衛(wèi)氣血、扶正氣。劉東升[13]提出痹證為病邪閉阻，風(fēng)寒濕之邪乘虛入侵人體的結(jié)論。盛好[14]認(rèn)為，痹證為濕熱入侵日久，以致疾病纏綿難愈。葉錦夏等[15]通過(guò)收集和分析痰瘀證與非痰瘀證RA患者炎癥因子水平，發(fā)現(xiàn)2組間炎癥因子水平和痰瘀積分呈顯著相關(guān)，認(rèn)為痰瘀是RA的基本病機(jī)之一。邱新萍[16]認(rèn)為，情志因素在RA的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過(guò)程中具有相關(guān)性，因此在治療RA時(shí)應(yīng)重視氣機(jī)的調(diào)暢。

2 RA的中醫(yī)辨證分型

《內(nèi)經(jīng)》最早將痹病按照病因病機(jī)進(jìn)行分型?！端貑?wèn)·痹論篇》云：“其風(fēng)勝者為行痹，寒勝者為痛痹，濕勝者為著痹?！薄捌錈嵴?，陽(yáng)勝，陰少，病氣勝，故為痹熱?！备鞔t(yī)家也多以此為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床對(duì)RA進(jìn)行辨證分型[17]。目前，各個(gè)醫(yī)家對(duì)RA的中醫(yī)辨證分型研究十分廣泛。劉維等[18]通過(guò)變量聚類的方法對(duì)RA不同證型進(jìn)行分析，最終分為風(fēng)濕痹阻型、濕熱痹阻型、肝腎虧虛型、寒濕痹阻型和腎氣虛寒型。張良登等[19]通過(guò)收集237例活動(dòng)期RA患者的臨床癥狀、體征等資料，將與中醫(yī)辨證分型有關(guān)的47個(gè)變量的臨床數(shù)據(jù)導(dǎo)入SAS 6.12軟件，建立出矩陣，采用變量聚類的方法進(jìn)行分析，查閱文獻(xiàn)并結(jié)合各專家的意見(jiàn)，最終將活動(dòng)期RA患者的中醫(yī)證型歸納為濕熱痹阻型、痰瘀互結(jié)型、氣虛血瘀型和邪郁壅絡(luò)型。孫吉友[20]將RA的病因病機(jī)概括為六淫邪侵、痰瘀互結(jié)和肝脾腎虧虛，將RA的證型分為寒濕痹阻型、濕熱痹阻型、腎陰虧虛型、腎陽(yáng)虧虛型、氣虛血瘀型、痰瘀痹阻型、脾虛濕困型和肝腎虧虛型。劉健[21]認(rèn)為，RA應(yīng)從三辨來(lái)分型：辨寒熱、辨氣血、辨病位。辨寒熱為了辨明病性，寒熱通常取決于感邪的性質(zhì)和患者自身的體質(zhì)。辨氣血是因絡(luò)脈不足，肝腎虧虛，外邪乘虛而入致發(fā)病。辨病位是指RA既可發(fā)于全身肌腠關(guān)節(jié)，也可局限在某一關(guān)節(jié)或幾個(gè)關(guān)節(jié)。魯麗等[22]采用橫斷面調(diào)查方法，分析201例RA患者的關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)腫痛和證型分布的相關(guān)性，一般線性模型單變量的結(jié)果提示，關(guān)節(jié)腫痛在腎氣虛寒證、痰瘀痹阻證與寒濕痹阻證之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；腎氣虛寒證與肝腎陰虛證之間的差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P < 0.05）。關(guān)節(jié)畸形在濕熱痹阻證、寒濕痹阻證與肝腎陰虛證、痰瘀痹阻證、腎氣虛寒證之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；腎氣虛寒證與肝腎陰虛證，肝腎陰虛證與痰瘀痹阻證之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。研究還表明濕熱痹阻證和寒濕痹阻證常見(jiàn)于RA早期，而腎氣虛寒證、肝腎陰虛證和痰瘀痹阻證多見(jiàn)于RA中晚期。任建

華[23]通過(guò)臨床總結(jié)分析，將RA分為肝腎不足型、氣血不足型、痰瘀阻絡(luò)型。

3 RA各證型之間的差異

3.1 地域差異 劉維等[24]采用文獻(xiàn)研究方法對(duì)RA各證型的地域分布特點(diǎn)進(jìn)行分析。通過(guò)對(duì)近15年

來(lái)RA中醫(yī)證型相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧，發(fā)現(xiàn)總體上RA的實(shí)證以痰瘀互結(jié)證、寒濕痹阻證和濕熱痹阻證多見(jiàn)，虛證常見(jiàn)于肝腎虧虛證和腎氣虛寒證。雖然我國(guó)各個(gè)區(qū)域RA證型與全國(guó)基本一致，但仍有顯著的地域差異。華中地區(qū)以寒熱錯(cuò)雜證多見(jiàn)，華北地區(qū)以濕熱痹阻證多見(jiàn)，華東地區(qū)常見(jiàn)寒濕痹阻證，華南地區(qū)以寒濕痹阻證、肝腎虧虛證和濕熱痹阻證多見(jiàn)，東北地區(qū)腎氣虛寒證較其他地區(qū)多見(jiàn)，西北及西南地區(qū)以寒濕痹阻證占多數(shù)，港澳臺(tái)地區(qū)則以肝腎虧虛證、脾腎虧虛證、寒濕痹阻證最為多見(jiàn)。由此可見(jiàn)，我國(guó)不同地域的RA中醫(yī)證型分布存在明顯的差異。古結(jié)乃特汗·拜克里木等[25]通過(guò)對(duì)新疆地區(qū)303例RA患者臨床資料分析發(fā)現(xiàn)，寒濕痹阻證在臨床中最為多見(jiàn)。彭江云等[26]對(duì)云南地區(qū)1120例RA患者的資料分析發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)證候表現(xiàn)為痰瘀互結(jié)、氣血陰陽(yáng)虧虛和風(fēng)寒濕熱夾雜常見(jiàn)。

3.2 民族差異 陳慕芝等[27]對(duì)新疆258例哈薩克族RA患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)濕熱痹阻型最為多見(jiàn)，且患者病情較重，疾病活動(dòng)度高。陳幕芝等[28]還對(duì)新疆地區(qū)維吾爾族、哈薩克族、漢族RA患者共496例進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)分析，結(jié)果顯示，寒濕痹阻證最多，濕熱痹阻證和痰瘀痹阻證次之，肝腎陰虛證相對(duì)較少；維吾爾族和哈薩克族RA患者較漢族患者更易出現(xiàn)免疫功能

紊亂。

3.3 基因表達(dá)差異 趙敏[29]對(duì)不同證型RA患者進(jìn)行基因分析發(fā)現(xiàn)，濕熱痹阻型、寒熱錯(cuò)雜型、肝腎兩虛型RA患者分別與健康人相比基因異常表達(dá)；并對(duì)3組不同證型RA患者之間的基因進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)3組間均存在顯著的基因表達(dá)差異。肖誠(chéng)等[30]通過(guò)對(duì)RA中醫(yī)證型判別函數(shù)效果評(píng)價(jià)研究和基因表達(dá)差異的研究，發(fā)現(xiàn)RA患者和健康人之間的基因表達(dá)有差異，不同證型RA患者之間也存在顯著的基因表達(dá)差異。馮知濤等[31]對(duì)RA患者外周血miR-146a、miR-16的表達(dá)水平及臨床指標(biāo)與中醫(yī)證型的關(guān)系進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕夾瘀型RA患者的miR-146a、miR-16表達(dá)水平明顯高于肝腎虧虛型和健康對(duì)照組，但肝腎虧虛型與健康對(duì)照組之間的表達(dá)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

4 小 結(jié)

RA是風(fēng)濕免疫性疾病中的第一大類疾病，致殘率高，其發(fā)病機(jī)制仍不清楚，中醫(yī)辨證論治在治療RA中發(fā)揮著重要作用。RA不同中醫(yī)證型在地域、民族及基因方面存在差異，但研究并不廣泛和深入。我國(guó)是一個(gè)地域廣袤，多民族聚集的國(guó)家，研究不同地域、不同民族間RA證型的特點(diǎn)，對(duì)進(jìn)一步認(rèn)識(shí)RA起重要的作用。隨著基因?qū)W的快速發(fā)展，基因檢測(cè)技術(shù)在RA的研究中發(fā)揮著重要的作用，對(duì)RA不同證型基因表達(dá)差異的研究仍存在很大的探索空間，為我們研究RA發(fā)病機(jī)制及病情發(fā)展提供理論依據(jù)，同時(shí)也為RA的治療提供新的研究方向。

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收稿日期：2018-03-26；修回日期：2018-05-21