王璞玉 馬欣蕾 南亞婷 史紅霞 照日格圖

【摘 要】 類風濕關節(jié)炎屬中醫(yī)學“痹證”范疇，中醫(yī)辨證論治類風濕關節(jié)炎有一定優(yōu)勢。不同類風濕關節(jié)炎中醫(yī)證型在地域分布、民族特點和基因表達之間存在顯著的差異，因此，對類風濕關節(jié)炎中醫(yī)證型及其相關因素等的研究對中醫(yī)治療有重要意義。

【關鍵詞】 關節(jié)炎，類風濕；中醫(yī)證型；痹證；綜述

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以慢性、多關節(jié)炎為主要表現(xiàn)的免疫系統(tǒng)疾病[1]。其主要病理表現(xiàn)為滑膜炎癥侵犯關節(jié)軟骨、軟骨下骨以及韌帶和肌腱，最終造成關節(jié)囊和關節(jié)軟骨的破壞，導致關節(jié)的畸形、功能障礙[2]。研究發(fā)現(xiàn)，RA在全球范圍的發(fā)病率為0.1%～1%，在我國的發(fā)病率約0.28%[3]。RA多發(fā)生于女性，男女比例約為1∶2～4。目前，RA的致病因素、發(fā)病機制尚不清楚，大多數(shù)研究者認為，RA的發(fā)病可能與感染、遺傳、性激素等多種因素相關[4-6]。中醫(yī)辨證論治在治療RA中占有一定優(yōu)勢，因此，對RA中醫(yī)證型的研究具有重要意義。目前，各醫(yī)家對RA有不同的中醫(yī)辨證分型，研究表明，不同RA中醫(yī)證型之間在地域分布、民族特點和基因表達之間均存在顯著差異。

1 RA的病因病機

RA屬中醫(yī)學“痹證”范疇[7]。《黃帝內經》對痹證有專門的論述：根據(jù)邪氣偏盛偏衰，將痹證分為痛痹、行痹、著痹；依據(jù)邪氣傷及不同的臟腑，可分為心痹、肝痹、脾痹、肺痹、腎痹、胞痹、腸痹；依據(jù)邪氣侵襲人的部位以及季節(jié)的不同，可分為筋痹、肌痹、皮痹、骨痹、脈痹[8]?！额愖C治裁·痹證》中提到：“正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！闭J為正氣不足是發(fā)病的基礎，而外邪侵襲是發(fā)病的基本條件[9]。朱文欣等[10]

通過對多位當代名醫(yī)治療RA的文獻進行整理、歸納、分析，得出正氣虛弱、痰瘀閉阻、病邪侵襲是RA發(fā)病主要原因的結論。著名醫(yī)家焦樹德結合RA的特點，將其中醫(yī)命名為尪痹[11]。何力等[12]提出尪痹的病因是氣血失調、營衛(wèi)失和、正氣不足、肝腎虧虛，治療上補肝腎、和營衛(wèi)氣血、扶正氣。劉東升[13]提出痹證為病邪閉阻，風寒濕之邪乘虛入侵人體的結論。盛好[14]認為，痹證為濕熱入侵日久，以致疾病纏綿難愈。葉錦夏等[15]通過收集和分析痰瘀證與非痰瘀證RA患者炎癥因子水平，發(fā)現(xiàn)2組間炎癥因子水平和痰瘀積分呈顯著相關，認為痰瘀是RA的基本病機之一。邱新萍[16]認為，情志因素在RA的發(fā)生、發(fā)展和轉歸過程中具有相關性，因此在治療RA時應重視氣機的調暢。

2 RA的中醫(yī)辨證分型

《內經》最早將痹病按照病因病機進行分型。《素問·痹論篇》云：“其風勝者為行痹，寒勝者為痛痹，濕勝者為著痹。”“其熱者，陽勝，陰少，病氣勝，故為痹熱?！备鞔t(yī)家也多以此為基礎，結合臨床對RA進行辨證分型[17]。目前，各個醫(yī)家對RA的中醫(yī)辨證分型研究十分廣泛。劉維等[18]通過變量聚類的方法對RA不同證型進行分析，最終分為風濕痹阻型、濕熱痹阻型、肝腎虧虛型、寒濕痹阻型和腎氣虛寒型。張良登等[19]通過收集237例活動期RA患者的臨床癥狀、體征等資料，將與中醫(yī)辨證分型有關的47個變量的臨床數(shù)據(jù)導入SAS 6.12軟件，建立出矩陣，采用變量聚類的方法進行分析，查閱文獻并結合各專家的意見，最終將活動期RA患者的中醫(yī)證型歸納為濕熱痹阻型、痰瘀互結型、氣虛血瘀型和邪郁壅絡型。孫吉友[20]將RA的病因病機概括為六淫邪侵、痰瘀互結和肝脾腎虧虛，將RA的證型分為寒濕痹阻型、濕熱痹阻型、腎陰虧虛型、腎陽虧虛型、氣虛血瘀型、痰瘀痹阻型、脾虛濕困型和肝腎虧虛型。劉健[21]認為，RA應從三辨來分型：辨寒熱、辨氣血、辨病位。辨寒熱為了辨明病性，寒熱通常取決于感邪的性質和患者自身的體質。辨氣血是因絡脈不足，肝腎虧虛，外邪乘虛而入致發(fā)病。辨病位是指RA既可發(fā)于全身肌腠關節(jié)，也可局限在某一關節(jié)或幾個關節(jié)。魯麗等[22]采用橫斷面調查方法，分析201例RA患者的關節(jié)畸形、關節(jié)腫痛和證型分布的相關性，一般線性模型單變量的結果提示，關節(jié)腫痛在腎氣虛寒證、痰瘀痹阻證與寒濕痹阻證之間的差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；腎氣虛寒證與肝腎陰虛證之間的差異也有統(tǒng)計學意義

（P < 0.05）。關節(jié)畸形在濕熱痹阻證、寒濕痹阻證與肝腎陰虛證、痰瘀痹阻證、腎氣虛寒證之間的差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；腎氣虛寒證與肝腎陰虛證，肝腎陰虛證與痰瘀痹阻證之間的差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。研究還表明濕熱痹阻證和寒濕痹阻證常見于RA早期，而腎氣虛寒證、肝腎陰虛證和痰瘀痹阻證多見于RA中晚期。任建

華[23]通過臨床總結分析，將RA分為肝腎不足型、氣血不足型、痰瘀阻絡型。

3 RA各證型之間的差異

3.1 地域差異 劉維等[24]采用文獻研究方法對RA各證型的地域分布特點進行分析。通過對近15年

來RA中醫(yī)證型相關文獻進行回顧，發(fā)現(xiàn)總體上RA的實證以痰瘀互結證、寒濕痹阻證和濕熱痹阻證多見，虛證常見于肝腎虧虛證和腎氣虛寒證。雖然我國各個區(qū)域RA證型與全國基本一致，但仍有顯著的地域差異。華中地區(qū)以寒熱錯雜證多見，華北地區(qū)以濕熱痹阻證多見，華東地區(qū)常見寒濕痹阻證，華南地區(qū)以寒濕痹阻證、肝腎虧虛證和濕熱痹阻證多見，東北地區(qū)腎氣虛寒證較其他地區(qū)多見，西北及西南地區(qū)以寒濕痹阻證占多數(shù)，港澳臺地區(qū)則以肝腎虧虛證、脾腎虧虛證、寒濕痹阻證最為多見。由此可見，我國不同地域的RA中醫(yī)證型分布存在明顯的差異。古結乃特汗·拜克里木等[25]通過對新疆地區(qū)303例RA患者臨床資料分析發(fā)現(xiàn)，寒濕痹阻證在臨床中最為多見。彭江云等[26]對云南地區(qū)1120例RA患者的資料分析發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)證候表現(xiàn)為痰瘀互結、氣血陰陽虧虛和風寒濕熱夾雜常見。

3.2 民族差異 陳慕芝等[27]對新疆258例哈薩克族RA患者的臨床資料進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)濕熱痹阻型最為多見，且患者病情較重，疾病活動度高。陳幕芝等[28]還對新疆地區(qū)維吾爾族、哈薩克族、漢族RA患者共496例進行相關指標分析，結果顯示，寒濕痹阻證最多，濕熱痹阻證和痰瘀痹阻證次之，肝腎陰虛證相對較少；維吾爾族和哈薩克族RA患者較漢族患者更易出現(xiàn)免疫功能

紊亂。

3.3 基因表達差異 趙敏[29]對不同證型RA患者進行基因分析發(fā)現(xiàn)，濕熱痹阻型、寒熱錯雜型、肝腎兩虛型RA患者分別與健康人相比基因異常表達；并對3組不同證型RA患者之間的基因進行比較，發(fā)現(xiàn)3組間均存在顯著的基因表達差異。肖誠等[30]通過對RA中醫(yī)證型判別函數(shù)效果評價研究和基因表達差異的研究，發(fā)現(xiàn)RA患者和健康人之間的基因表達有差異，不同證型RA患者之間也存在顯著的基因表達差異。馮知濤等[31]對RA患者外周血miR-146a、miR-16的表達水平及臨床指標與中醫(yī)證型的關系進行研究，發(fā)現(xiàn)風濕夾瘀型RA患者的miR-146a、miR-16表達水平明顯高于肝腎虧虛型和健康對照組，但肝腎虧虛型與健康對照組之間的表達水平差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

4 小 結

RA是風濕免疫性疾病中的第一大類疾病，致殘率高，其發(fā)病機制仍不清楚，中醫(yī)辨證論治在治療RA中發(fā)揮著重要作用。RA不同中醫(yī)證型在地域、民族及基因方面存在差異，但研究并不廣泛和深入。我國是一個地域廣袤，多民族聚集的國家，研究不同地域、不同民族間RA證型的特點，對進一步認識RA起重要的作用。隨著基因學的快速發(fā)展，基因檢測技術在RA的研究中發(fā)揮著重要的作用，對RA不同證型基因表達差異的研究仍存在很大的探索空間，為我們研究RA發(fā)病機制及病情發(fā)展提供理論依據(jù)，同時也為RA的治療提供新的研究方向。

5 參考文獻

[1] 施春花，王友蓮，付強，等.microRNA-155在類風濕關節(jié)炎外周血中的表達及臨床意義[J].江西醫(yī)藥，2014，49（11）：1131-1134.

[2] 陳美玲，周學平.類風濕關節(jié)炎繼發(fā)骨質疏松的中藥病機探討[J].風濕病與關節(jié)炎，2013，2（4）：42-43.

[3] LI R，SUN J，REN LM，et al.Epidemiology of eight common rheumatic diseases in China：a large-scale cross-sectional survey in Beijing[J].Rheumatology，2012，51（4）：721-729.

[4] KARLSON EW，VAN SCHAARDENBURG D，VAN DER HELM-VAN MIL AH，et al.Strategies to predict rheumatoid arthritis development inat-risk populations[J].

Rheumatology（Oxford），2016，5（1）：6-15.

[5] EPP BOSCHMANN S，GOELDNER I，TUON FF，et al.

Mannose-binding lectin polymorphisms and rheumatoid arthritis：A short review and meta-analysis[J].Mol Immunol，2016，69（1）：77-85.

[6] 趙璐，何東儀.類風濕關節(jié)炎病因病機及辨證論

治[J].風濕病與關節(jié)炎，2016，5（7）：71-74.

[7] 李滿意，婁玉鈐.類風濕關節(jié)炎的中醫(yī)源流[J].風濕病與關節(jié)炎，2016，5（7）：43-49.

[8] 王文炎，馬志毅.類風濕關節(jié)炎中醫(yī)病名的探討[J].風濕病與關節(jié)炎，2017，6（10）：59-61.

[9] 葉霖，王友蓮.類風濕關節(jié)炎的中西醫(yī)發(fā)病機制綜

述[J].江西醫(yī)藥，2017，52（1）：88-91.

[10] 朱文欣，趙國青，何羿婷.當代名醫(yī)論治類風濕關節(jié)炎規(guī)律探討[J].中醫(yī)學報，2013，28（12）：1925-1927.

[11] 張佳琪.基于焦樹德教授治療類風濕關節(jié)炎辨證分型的用藥規(guī)律探討[J].風濕病與關節(jié)炎，2017，6（12）：33-37.

[12] 何力，沈艷莉.桂枝芍藥知母湯治療活動期類風濕性關節(jié)炎臨床研究[J].河南中醫(yī)，2016，36（1）：22-23.

[13] 劉東升.火針治療急性期寒濕痹阻型類風濕性關節(jié)炎的臨床研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學，2014.

[14] 盛好.當歸拈痛湯治療濕熱痹阻型類風濕性關節(jié)炎的臨床觀察[D].烏魯木齊：新疆醫(yī)科大學，2013.

[15] 葉錦夏，陳進春，邱明山.類風濕性關節(jié)炎痰瘀積分與炎癥因子相關性研究[J].中醫(yī)藥通報，2015，14（6）：51-54.

[16] 邱新萍.淺議情志因素與痹證發(fā)生、轉歸的相關性研究[J].遼寧中醫(yī)雜志，2013，40（12）：2440-2441.

[17] 徐蕾.類風濕關節(jié)炎中醫(yī)特色療法[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2015：161.

[18] 劉維，王朝旭，吳沅皞.260例類風濕關節(jié)炎患者中醫(yī)證型聚類分析[J].中醫(yī)雜志，2016，57（6）：508-511.

[19] 張良登，何慶勇，趙艷，等.基于聚類分析的類風濕性關節(jié)炎活動期中醫(yī)證候分類及其診斷研究[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2009，16（7）：16-18.

[20] 尹通.孫吉友治療類風濕關節(jié)炎經驗[J].中醫(yī)臨床研究，2012，4（15）：54-55.

[21] 劉健.風濕病從脾論治研究[M].合肥：安徽科學技術出版社，2014：43.

[22] 魯麗，吳洋，陳艷林，等.類風濕關節(jié)炎中醫(yī)主要證候分析[J].世界中西醫(yī)結合雜志，2011，6（6）：491-493.

[23] 張建力.任建華副主任醫(yī)師運用培補脾腎法治療類風濕性關節(jié)炎經驗[J].甘肅中醫(yī)學院學報，2009，26（3）：1-2.

[24] 劉維，李闖，吳沅皞.類風濕關節(jié)炎中醫(yī)證型地域性分布特征的文獻研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2015，3（9）：3349-3352.

[25] 古結乃特汗·拜克里木，巴燕·艾克海提，衛(wèi)榮.類風濕性關節(jié)炎活動期中醫(yī)證型與免疫學指標相關

性[J].中醫(yī)學報，2017，32（8）：1551-1554.

[26] 彭江云，狄朋桃，方春鳳，等.云南地區(qū)類風濕關節(jié)炎中醫(yī)證候研究[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2012，19（7）：15-17.

[27] 陳慕芝，巴哈爾古麗，照日格圖.新疆哈薩克族類風濕關節(jié)炎中醫(yī)證候特點分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2015，24（22）：2412-2414.

[28] 陳慕芝，孫學斌，巴哈爾古麗·力提甫，等.新疆地區(qū)維吾爾、哈薩克、漢族類風濕關節(jié)炎患者相關指標分析[J].新疆醫(yī)科大學學報，2016，39（1）：64-67.

[29] 趙敏.類風濕關節(jié)炎中醫(yī)證型判別函數(shù)效果評價及基因表達的初步探討[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學，2009.

[30] 肖誠，趙林華，呂誠，等.類風濕關節(jié)炎類風濕因子陰性和陽性寒熱證候患者外周血CD4+T細胞基因差異表達研究[J].中國中西醫(yī)結合雜志，2006，26（8）：689-693.

[31] 馮知濤，李娟，任潔.類風濕關節(jié)炎患者外周血miR-146a、miR-16的表達水平及臨床指標與中醫(yī)證型的關系探討[J].熱帶醫(yī)學雜志，2011，11（11）：1226-1229.

收稿日期：2018-03-26；修回日期：2018-05-21