燕偉 諶曦

【摘 要】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)肺間質(zhì)病變是導(dǎo)致類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者死亡的主要原因之一。中醫(yī)藥治療本病具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在改善患者臨床癥狀與肺功能，延緩疾病進(jìn)展方面療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；肺間質(zhì)病變；中醫(yī)藥；綜述

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)、炎癥性自身免疫性疾病，關(guān)節(jié)外病變包括肺、心臟、神經(jīng)等系統(tǒng)。其中肺間質(zhì)病變（interstitial lung disease，ILD）是RA肺部受累最常見(jiàn)的表現(xiàn)形式，發(fā)生率為10%～12%[1]，出現(xiàn)癥狀時(shí)已進(jìn)展為肺纖維化，預(yù)后不佳。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)肺間質(zhì)病變（rheumatoid arthritis-interstitial lung disease，RA-ILD）早期可無(wú)明顯癥狀及體征，晚期加重導(dǎo)致肺泡壁出現(xiàn)不同程度纖維素性及炎性滲出，進(jìn)而引發(fā)肺部感染和（或）肺纖維化，終致呼吸衰竭，成為RA患者直接或間接死亡原因[2-3]。早期診斷RA-ILD對(duì)于改善患者的預(yù)后意義重大。目前西醫(yī)學(xué)主要采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，藥物不良反應(yīng)多且療效不盡如人意，臨床使用范圍受限[4]。近年來(lái)中醫(yī)藥治療RA-ILD對(duì)改善患者慢性咳嗽、漸進(jìn)性呼吸困難等臨床癥狀具有較好的療效，可減輕激素及免疫抑制劑等藥物不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量。

1 中醫(yī)病名

中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有與RA-ILD完全相對(duì)應(yīng)的病名，臨床眾多醫(yī)家通過(guò)對(duì)本病的觀察，將其歸為“肺痹”“肺痿”等范疇。《素問(wèn)·痹論》曰：“五臟皆有所合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺?！薄督饏T要略》云：“息張口短氣者，肺痿唾沫?！薄按缈诿}數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病?！笔馵5]認(rèn)為“肺痹”與“肺痿”皆為本病，前者從邪實(shí)而言，言肺為痹證日久，復(fù)感于邪，邪入肺臟，痹阻經(jīng)絡(luò)；后者從本虛而言，言肺之痿弱不用，氣血不充，肺失濡養(yǎng)，肺葉枯萎。二者為本病不同發(fā)展階段的病理概括。

2 病因病機(jī)

目前，RA-ILD的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，多位醫(yī)家在沿襲前人經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)記載的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，各抒己見(jiàn)。伍嘉琪等[6]認(rèn)為，RA-ILD病因涉及外感邪氣、先天不足、久病體虛、內(nèi)傷飲食及房勞等因素。屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛在氣和陰，標(biāo)實(shí)在痰與瘀。痰濁、瘀血參與病變的過(guò)程，既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。閻小萍[7]認(rèn)為，本病的發(fā)生，本為正氣不足，標(biāo)為外感六淫。瘀血痹阻于肺絡(luò)，因而發(fā)為肺痹，并貫穿疾病的始終，且營(yíng)衛(wèi)不和是肺痹發(fā)生的關(guān)鍵。蔡宛如[8]亦認(rèn)為，本病屬本虛標(biāo)實(shí)，本為肺、脾、腎之虛，標(biāo)為風(fēng)、痰、瘀之實(shí)，其中“瘀”為病變關(guān)鍵；病因多為暴感外邪和久病損肺，前者邪盛病急，后者相對(duì)病緩。宋康[9]主張?zhí)?、瘀、毒貫穿本病，若始因熱毒，煉液成痰，傷血成瘀，熱毒則致痰、瘀；若肺絡(luò)空虛，氣血阻滯，氣不布津，津聚成痰，或血停為瘀，痰、瘀郁久則生熱毒；痰、瘀與熱毒互為病理產(chǎn)物。左艇等[10]認(rèn)為，本病病位在肺，常累及脾腎，實(shí)證以痰、熱、瘀、濕等多見(jiàn)，虛證多以氣虛、陰虛等為主。賈新華等[11]認(rèn)為，本病多為本虛標(biāo)實(shí)，基本病機(jī)為“虛、痰、瘀”，且痰瘀貫穿始終。病位首在肺，由素體正氣虧虛，外邪侵肺，傷津耗氣，為本虛標(biāo)實(shí)；繼則脾，痰瘀痹阻，多屬虛實(shí)夾雜；后及腎、心，氣虛及陽(yáng)，或陰陽(yáng)兩虛，漸成危癥。上述各醫(yī)家觀點(diǎn)不盡相同，但總以本虛標(biāo)實(shí)為基本病機(jī)，認(rèn)為氣陰之虛及痰、瘀之實(shí)，為貫穿疾病發(fā)生、發(fā)展之關(guān)鍵。

3 臨證論治

3.1 辨證論治 據(jù)《彌漫性間質(zhì)性肺疾病的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)（2012版）》[12]，分為虛證類（肺氣虛證、陰虛內(nèi)熱證、肺腎氣虛證、肺腎氣陰兩虛證）、實(shí)證類（痰熱壅肺證、痰濁阻肺證）、兼證類（血瘀證）等3類7個(gè)證候。RA-ILD臨床表現(xiàn)虛實(shí)夾雜、復(fù)雜多樣，故各位醫(yī)家臨床治療經(jīng)驗(yàn)不盡相同。劉洋[13]介紹導(dǎo)師董振華治療128例RA-ILD患者辨證經(jīng)驗(yàn)，分虛證、實(shí)證與虛實(shí)夾雜證

3類。虛證分氣陰兩傷證、肝腎不足證、肺脾氣虛證及陰虛肺燥證；實(shí)證即痰熱壅肺證；虛實(shí)夾雜證分為氣陰兩傷、痰熱阻肺證，氣陰兩傷、瘀血阻絡(luò)證，肝腎不足、風(fēng)濕阻絡(luò)證與肝腎不足、肝郁氣滯證；并予相應(yīng)方藥治療。王玉玲等[14]應(yīng)用中藥膏方治療本病，以補(bǔ)虛通痹為治則分證論治，其中痰瘀痹阻勢(shì)重者，加用全蝎、水蛭等蟲(chóng)類藥。氣陰虧虛者，加黨參、黃芪、黃精、雞內(nèi)金、砂仁等扶正之品以補(bǔ)虛培元、顧護(hù)中焦。對(duì)于RA-ILD的辨證論治，各醫(yī)家臨證經(jīng)驗(yàn)不同，臨床上辨證分型多樣，但主要先辨虛實(shí)，再以具體臨床癥狀辨證論治。

3.2 分期論治 根據(jù)疾病發(fā)展階段不同，可分不同時(shí)期治療。宋康[9]從絡(luò)病角度分析本病，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，具體分5期進(jìn)行論治，總原則為清解通絡(luò)、固本祛邪。疾病初期，痰熱壅絡(luò)；方選千金葦莖湯加減，化痰散結(jié)，再輔以清熱活血之品。急性加重期，熱毒熾盛，滯阻肺絡(luò)；以清熱藥為主，輔以散結(jié)之品，如虎杖、魚(yú)腥草、敗醬草、半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草等，并加用散結(jié)之品，以通利肺絡(luò)。亞急性期，以痰瘀阻滯肺絡(luò)為主，并兼有肺腎兩虛；應(yīng)用射干麻黃湯或蘇子降氣湯加減，加用化瘀通絡(luò)之品如三棱、莪術(shù)等。慢性期并肺腎陽(yáng)虛，宿痰不得溫化，凝結(jié)于肺絡(luò)；應(yīng)用陽(yáng)和湯加減，散寒通滯，加用善行通絡(luò)之品疏通肺絡(luò)，補(bǔ)氣活血之品增溫通效。慢性期并肺陰耗傷，絡(luò)枯不榮；多用沙參麥冬湯補(bǔ)養(yǎng)肺陰，輔以淮山藥、炒白術(shù)、黃芪補(bǔ)土生金。徐志瑛[15]據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)將本病分為急性期、緩解期。急性期以上實(shí)為主，痰熱或痰濁閉肺，治宜宣肺理氣、清熱化痰，基本方：野蕎麥根、黃芪、桑白皮、浙貝母、生薏苡仁、蘇梗、冬瓜仁、蘆根。緩解期注重補(bǔ)益肺脾腎，以滋陰潤(rùn)肺、健脾補(bǔ)腎為主，常用麥門冬湯、葳蕤湯或增液湯加減。目前RA-ILD主要按疾病的緩急情況分期治療，并有醫(yī)家在此基礎(chǔ)上細(xì)化分期，以完善治療方案。

3.3 專方治療 治療RA-ILD過(guò)程中，多位醫(yī)者立足臨床，妙用經(jīng)典，創(chuàng)立新方，療效顯著。唐小蓉等[16]應(yīng)用陳湘君陳氏清肺方治療RA-ILD患者31例，方中以益氣健脾、生津潤(rùn)肺之太子參為君；臣以麥冬、北沙參養(yǎng)陰潤(rùn)肺、益胃生津。結(jié)果顯示，陳氏清肺方能有效改善患者咳嗽、咳痰、胸悶、氣短等臨床癥狀，總有效率為71%，優(yōu)于對(duì)照組的23%（P < 0.01）。劉健等[17]運(yùn)用新風(fēng)膠囊（黃芪、薏苡仁、雷公藤、蜈蚣等）治療RA肺功能損傷患者，結(jié)果顯示，新風(fēng)膠囊可從整體調(diào)節(jié)免疫平衡，改善RA患者肺功能、關(guān)節(jié)及肺部癥狀。周運(yùn)海[18]應(yīng)用何氏益氣化瘀通絡(luò)湯治療本病，方選生黃芪、黨參補(bǔ)益肺氣；白術(shù)、浙貝母、瓜蔞、款冬花等健脾化痰；水蛭、丹參、當(dāng)歸、桃仁、紅花活血化瘀通絡(luò)。結(jié)果顯示，治療后可以改善患者的癥狀、體征及肺功能，延緩疾病的進(jìn)展，提高患者的生存質(zhì)量。謝宇杰[19]應(yīng)用補(bǔ)肺通絡(luò)丸聯(lián)合甲氨蝶呤治療早期RA-ILD，補(bǔ)肺通絡(luò)丸由補(bǔ)陽(yáng)還五湯、抵當(dāng)湯等經(jīng)典方劑加減化裁而成，由麥冬、北沙參、百合、桂枝、白術(shù)、黃芪、茯苓、橘紅、半夏、浙貝母、苦參、桃仁、丹參、當(dāng)歸、赤芍等組成，共奏清肺健脾、利濕化痰、逐瘀通絡(luò)之功。治療后明顯改善癥狀、體征及肺功能，減少ILD的面積和程度，提高患者生活質(zhì)量，且安全有效。王慧蓮等[20]運(yùn)用以補(bǔ)肺湯加減化裁而成益氣養(yǎng)陰通痹方治療RA-ILD，由人參、熟地黃、墨旱蓮、黃芪、沙參、五味子、桑白皮、橘紅、丹參、姜黃、當(dāng)歸等組成，共奏益腎補(bǔ)肺、益氣滋陰、化痰散瘀之功。結(jié)果顯示，可降低HRCT評(píng)分，改善患者臨床癥狀及肺功能，縮小ILD面積。楊科朋等[21]觀察三藤湯（忍冬藤、雞血藤、海風(fēng)藤、半夏、陳皮、土茯苓、生地黃等）聯(lián)合百令膠囊治療RA-ILD臨床療效，結(jié)果療效較好，值得臨床推廣。陳曉云等[22]將

80例患者分為治療組60例和對(duì)照組20例。對(duì)照組單純應(yīng)用西藥治療，治療組采用丹桃化纖飲配合西藥治療，以丹桃化纖飲為基礎(chǔ)方，痰瘀阻絡(luò)加制半夏、杏仁；氣虛血瘀加黃芪、太子參；毒瘀互結(jié)加西紅花、白花蛇舌草。結(jié)果顯示，治療組總有效率為73.33%，顯著優(yōu)于對(duì)照組的45.00%（P < 0.01）。

李松偉等[23]運(yùn)用自擬協(xié)定方防纖湯（黃芪、五味子、生地黃、沙參、麥冬、當(dāng)歸、雞血藤、白術(shù)、丹參、川貝母、桑白皮等）治療RA-ILD，并隨癥加減。結(jié)果顯示，防纖湯可明顯改善患者癥狀與肺功能，延緩疾病進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量。眾多醫(yī)家在總結(jié)自身臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，妙用經(jīng)典方劑或創(chuàng)立新方，并通過(guò)臨床檢驗(yàn)顯示療效顯著，值得借鑒。

3.4 單味藥治療 臨床單味藥治療RA-ILD見(jiàn)之報(bào)道的主要有丹參、穿山龍、雷公藤、蜈蚣、瓜蔞、當(dāng)歸、漢防己等。燕小寧等[24]研究丹參對(duì)肺間質(zhì)纖維化早中期的干預(yù)效果，結(jié)果顯示，模型組大鼠肺組織發(fā)生纖維化改變，而潑尼松治療組和丹參治療組的肺組織纖維化病變程度較模型組減輕，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）水平降低（P < 0.05）。丹參可減輕并延緩肺組織纖維化程度與進(jìn)展，抑制肺組織VEGF表達(dá)上調(diào)?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，穿山龍具有改善心血管功能、調(diào)節(jié)免疫等作用，使得其應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大[25]。王會(huì)仍[26]認(rèn)為，穿山龍活血通絡(luò)、消食利水、祛痰平喘，正對(duì)本病之病機(jī)，故臨證選方常以穿山龍為君，再行辨證施治，療效顯著。雷公藤多苷為雷公藤根莖中提取的總苷制成。李松偉等[27]選取RA-ILD患者80例，對(duì)雷公藤多苷治療RA-ILD的臨床療效及安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，雷公藤多苷能改善患者的癥狀、體征及肺功能，延緩疾病進(jìn)展，提高生活質(zhì)量。黃迪等[28]認(rèn)為，毒損絡(luò)痹貫穿本病始終，本病由內(nèi)外之毒，交互影響，互為加重因素，而使病情纏綿，進(jìn)行性加重。蜈蚣切中本病病機(jī)，故臨床施治時(shí)，深入把握蜈蚣之利弊基礎(chǔ)上，辨證論治，效果顯著。臨床上RA-ILD可辨為胸痹，李德新[29]總結(jié)妙用瓜蔞治療胸痹辨證論治，合理選方，痰濁壅盛證以瓜蔞薤白白酒湯治之，痰濁兼血瘀則選瓜蔞薤白半夏湯，心陽(yáng)衰微證則以枳實(shí)薤白桂枝湯，痰熱互結(jié)證用以小陷胸湯，各方妙用瓜蔞，療效頗佳。劉新年[30]觀察當(dāng)歸注射液對(duì)肺纖維化患者肺組織影響，結(jié)果顯示，當(dāng)歸注射液不僅緩解患者臨床癥狀，還可延緩患者肺組織的進(jìn)展。漢防己甲素為漢防己塊根中提取的雙芐基異喹啉類生物堿，白云靜等[31]將

32例RA-ILD患者分為治療組和對(duì)照組，每組16例。對(duì)照組給予糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療，治療組在上述治療基礎(chǔ)上加用漢防己甲素。結(jié)果顯示，漢防己甲素能明顯改善患者的臨床癥狀與肺功能。臨床使用單味藥治療RA-ILD效專力強(qiáng)、簡(jiǎn)便，臨床作為輔助用藥或隨癥加用他藥，療效較好。

4 結(jié) 語(yǔ)

對(duì)于RA-ILD的治療，中醫(yī)藥有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，分證分期治療，在改善RA-ILD患者臨床癥狀的同時(shí)，緩解西藥的不良反應(yīng)，延長(zhǎng)患者生存期，提高生存質(zhì)量。但目前缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的分證分期及療效評(píng)價(jià)，阻礙了RA-ILD研究進(jìn)展。中醫(yī)應(yīng)建立標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的分證分期和療效評(píng)價(jià)體系，對(duì)RA-ILD的治療發(fā)展有重要意義。

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收稿日期：2018-03-25；修回日期：2018-05-23